NAFLD bifynd eller allvarlig leversjukdom?

Transkript

1 NAFLD bifynd eller allvarlig leversjukdom? Mattias Ekstedt, MD, PhD Universitetslekor/Specialistläkare Linköpings universitet/universitetssjukhuset i Linköping Courtesy of Dr Kechagia 1

2 3 Normal liver Fettlever NASH Cirros HCC 4 Ökad dödlighet vid NAFLD Adams 2005 Ekstedt 2015 Metaanalys baserad på biopsi = OR 1.40, 95% CI: , p< Metaanalysis baserad på biopsi OCH ultraljud = HR 1.14, 95% CI:

3 5 Dödsorsak Hjärtkärlsjukdom (25-43 %) HR Malignitet (19-28 %) N.S. Leversjukdom (9-15 %) HR Infektion (5-11 %) NS-2.71 Adams 2005, Ekstedt 2008, Ekstedt 2015 Leversteatos - definition Egentlig definition: >5 % av leverns totala vikt utgörs av fett Klinisk definition: 1. Hepatocytära fettvakuoler påvisas vid granskning av leverbiopsi (>5% av hepatocyterna) 2. Då man med avbildande tekniker, vanligtvis ultraljud (sens. 85 %, spec: 94 %) eller datortomografi, påvisat fynd förenliga med leversteatos. 3

4 n= n= n= Uppskattad global prevalens: 25,2 % (95%CI 22,1-28,6%) Younossi et al. Hepatology 2016;64:

5 9 Förekomst av övervikt 71 årig man med stegrade leverblodprover Diabetes typ 2 Hypertension Gikt Hyperlipidemi BMI 29 Analys Resultat Enhet Referensintervall P--Järnstatus P-Järn 15 µmol/l 9-34 P-Transferrin 2,63 g/l 1,9-3,3 P-Transferrinmättn. 0,23 0,15-0,60 P-Ferritin 265 µg/l P-Natrium 137 mmol/l P-Kalium 4,2 mmol/l 3,5-4,4 P-Kreatinin 92 µmol/l Pt--Krea, egfr, MDRD Pt-Krea, egfr, MDRD 71 ml/min/1, >60 73m² P-Albumin 39 g/l P-Bilirubin 6 µmol/l <26 P-Bilirubin, konj. <2 µmol/l <4 P-ALP 0,79 µkat/l 0,60-1,8 P-ASAT 0,79 * µkat/l <0,76 P-ALAT 1,6 * µkat/l <1,2 P-GT 0,98 µkat/l <2,0 5

6 Analys Resultat Enhet Referensintervall P--Proteinprofil P-Ceruloplasmin 0,24 g/l 0,15-0,30 P-Albumin(prot.profil) 38 g/l P-alfa-1-Antitrypsin 0,87 g/l 0,86-1,7 P-Orosomukoid 0,62 g/l 0,52-1,2 P-Haptoglobin 0,63 g/l 0,24-1,9 P-Immunglobulin G 12 g/l 6,7-15 P-Immunglobulin A 3,6 g/l 0,88-4,5 P-Immunglobulin M 0,52 g/l 0,27-2,1 P-Proteinfraktioner Utfört P-PK-INR 1,0 0,8-1,2 ANA, AMA, SMA Negativ Hepatit B Negativ Hepatit C Negativ Om man hade gjort ultraljud 71 år ALAT 1,6 Diabetes typ 2 Hypertension Gikt Hyperlipidemi BMI 29 6

7 Frågorna 1 3 kartlägger konsumtion Frågorna 4 6 kartlägger beroende Frågorna 7 10 kartlägger alkoholrelaterade problem 7

8 Standardglas = 12 (EU = 10) gram ren alkohol 50 cl folköl 33 cl starköl 15 cl vin 8 cl starkvin 4 cl starksprit 5 standardglas för män Binge (2 h) = 4 standardglas för kvinnor Heavy episodic drinking = 60 gram/tillfälle (N)AFLD? 0 g/v 40 g/v 140 g/v 210 g/v 252 g/v Ludwig (1980) Diehl (1988) Lee (1989) Powell (1990) Angulo (1999) Bacon (1994) George (1998) Bonkovsky (1999) Adams (2005) Ekstedt (2006) Bedogni (2007) Teli (1995) Matteoni (1999) Dam-Larsen (2004) NIH clinical research network on NAFLD/NASH EASL position statement g/v ( ) 70 g/v ( ) 210 g/v ( ) 140 g/v ( ) 8

9 Förändring över livet Hayashi

10 Är det alkohol? Specifika markörer Etanol Kolhydratfattigt transferrin (CDT) Fosfatidyletanol (PEth) Ospecifika markörer ggt Erytrocytvolym (MCV) Plasma-Urat Lipidmönster Trombocyter (TPK) Sensitivitet hos CDT, GT och PEth Aradottir et al. Alcohol Alcohol 2006;41:

11 PEth - fosfatidyletanol En abnorm fosfolipid som endast bildas i närvaro av etanol Fosfatidylkolin finns i alla cellmembran och metaboliseras normalt av fosfolipas D till fosfatidsyra Vid närvaro av etanol metaboliseras fosfatidylkolin till PEth 22 PEth B-PEth < 0,05 µmol/l. Ingen eller låg konsumtion B-Peth 0,05-0,30 µmol/l. Måttlig konsumtion B-PEth > 0,30 µmol/l. Överkonsumtion 11

12 71 årig man med stegrade leverblodprover Diabetes typ 2 Hypertension Gikt Hyperlipidemi BMI 29 Analys Resultat Enhet Referensintervall P--Järnstatus P-Järn 15 µmol/l 9-34 P-Transferrin 2,63 g/l 1,9-3,3 P-Transferrinmättn. 0,23 0,15-0,60 P-Ferritin 265 µg/l P-Natrium 137 mmol/l P-Kalium 4,2 mmol/l 3,5-4,4 P-Kreatinin 92 µmol/l Pt--Krea, egfr, MDRD Pt-Krea, egfr, MDRD 71 ml/min/1, >60 73m² P-Albumin 39 g/l P-Bilirubin 6 µmol/l <26 P-Bilirubin, konj. <2 µmol/l <4 P-ALP 0,79 µkat/l 0,60-1,8 P-ASAT 0,79 * µkat/l <0,76 P-ALAT 1,6 * µkat/l <1,2 P-GT 0,98 µkat/l <2,0 B-Fosfatidylethanol 0,05 µmol/l <0,30 12

13 Fibrosstadium är starkt kopplad till överlevnad Angulo 2005 Dulai 2017 Younossi 2017 Hagström

14 Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Fibrosstadium är starkt kopplad till överlevnad Angulo 2005 Dulai 2017 Younossi 2017 Hagström

15 Hitta fibrosen! Biopsy Fibroscan ARFI MR-elastography 3 15

16 APRI AST/(ULN)/platelet count 100 0,31 Wai, Hepatology, 2003 FIB-4 age AST/platelet count ALT 1,04 Vallet-Pichard, Hepatology, 2007 NAFLD fibrosis score age BMI+1.13 (IFG/Diabetes=1) AST/ALT platelet count-0.66 albumin Angulo, Hepatology, 2007 BARD BMI>28 = 1 AST/ALT>0.8 = 2 Diabetes = 1 2 Harrison, Gut, 2008 ELF TIMP-1, PIIINP, HA NA 32 Fibroscan = 10.2 F 3, cut-off values range from 8 to 12 kpa, with 84%-100% sensitivity and 83%-97% specificity. Kwok R, Pharmacol Ther 2014; 39:

17 71 year old male refered because of elevated LFTs Diabetes type 2 Hypertension Ulcerös colit Gout Hyperlipidemia BMI 29 Fibrosis Hur ska vi kunna ta hand om alla dessa patienter? 17

18 Vad vill vi mäta? Kommande? markörer 18

19 NFS NAFLD Fibrosis Score x age (yrs) x BMI (kg/m 2 ) x impaired fasting glucose/diabetes (yes = 1, no = 0) x AST/ALT ratio x platelet count (x10 9 /L) 0.66 x albumin (g/dl). Ålder < 35 år Använd ej Ålder < utesluter med hög sannolikhet avancerad fibros Ålder 65- < 0.12 utesluter med hög sannolikhet avancerad fibros Fib4 - Fibrosis 4 Score (Age*AST) / (Platelets* (ALT)) Ålder < 35 år Använd ej Ålder < 1.45 utesluter med hög sannolikhet avancerad fibros Ålder 65- < 2.0 utesluter med hög sannolikhet avancerad fibros 19

20 Sammanfattning NAFLD är den vanligaste orsaken till stegrade leverblodprover Vanligt i den svenska befolkningen Målet är att hitta patienter med leverfibros Med enkla blodprovsanalyser kan man riskvärdera och avstå utredning i en majoritet av patienterna Sammanfattning NAFLD är den vanligaste orsaken till stegrade leverblodprover Vanligt i den svenska befolkningen Målet är att hitta patienter med leverfibros Med enkla blodprovsanalyser kan man riskvärdera och avstå utredning i en majoritet av patienterna 20