Syrgas vid misstänkt akut hjärtinfarkt. Vän eller fiende? Robin Hofmann Specialistläkare VO Kardiologi Södersjukhuset

Transkript

1 Syrgas vid misstänkt akut hjärtinfarkt Vän eller fiende? Robin Hofmann Specialistläkare VO Kardiologi Södersjukhuset

2

3 Vad säger dagens rekommendationer? American Heart Association (AHA) och European Society of Cardiology (ESC): Ge syrgas vid akut koronart syndrom: Klass I, B : För att korrigera syredesaturation (syremättnad < 90%) Klass IIa, C : 90%?? Olika budskap från ESC/AHA/ACC i senaste NSTEMI/STEMI/PCI guidelines Level of evidence C

4 Hur gör vi i praktiken? Online frågeformulär till kardiologer, akutläkare, ambulanspersonal i England 524 svar (>100/grupp) 98,3% använder alltid syrgas (oberoende av pats saturation) 80% har lokala behandlingsrekommendationer 55% anser det säkert/sannolikt att O₂ signifikant reducerar mortaliteten 1,3% anser det möjligt att syrgas kan vara skadlig ingen skillnad mellan yrkesgrupper

5 Hypotesen bakom användning av syrgas Ökad leverans av syrgas till ischemiska områden Minskad infarktstorlek Genom begränsning av infarktstorlek risken för utveckling av hjärtsvikt och arytmier vilket i sin tur förbättrar prognosen

6 Vetenskap bakom hypotesen talande för syrgas total ocklusion av kranskärlet (LAD) 21%, 40% och 100% O₂ Hund, n=15 Med 40% syrgasbehandling kunde infarktutbredningen begränsas mätt med: Histologiska markörer EKG-förändringar Biokemiska markörer (CK)

7 Vetenskap bakom hypotesen talande för syrgas Mindre djur och humanstudier med hög oxygenflöde (FI O₂ 0,4- >1) visade: 17 patienter med anterior STEMI, 100% O₂ Minskad infarktutbredningen mätt med EKG-förändringar ( prekordiell mapping, mäter summationen av ST-höjning före/efter).

8 Vetenskap bakom hypotesen talande för syrgas Mindre djur och humanstudier med hög oxygenflöde (FI O ₂ 0,4- >1) visade: reducerad infarktstorlek (35 hundar: 16 O ₂ vs 19 luft) Med 100% syrgasbehandling kunde infarktutbredningen begränsas mätt med: Histologiska markörer (area at risk/infarct size -38%) EKO (LVEF, RWMS)

9 Syrgas kaskaden

10 Hyperbar Oxygenbehandling Oxygen kaskaden Hyperbar oxygen (280kPa) Normobar oxygen (100kPa) Luft (21kPa) endast vid mycket höga syrgastryck ökar syretillgången i vävnad och cellerna

11 Vetenskap bakom hypotesen talande för syrgas Hyperbar oxygen behandling: randomiserad multicenter studie, total 112 patienter med STEMI och trombolys hyperbar syrgasbehandling mot 40%/6l O₂ via mask ingen skillnad avseende mortalitet eller biomarkörer (CK) tendens till bättre LVEF (ej signifikant)

12 Vetenskap bakom hypotesen talande för syrgas Reperfusion med hyperoxemisk blod: prospektiv, randomiserad multicenter studie 269 pats med antingen ant STEMI eller stor inf STEMI MACE, infarktstorlek, ST-segment resolution, RWMS: ingen skillnad post-hoc analys: ant STEMI med duration <6h bättre RWMS, ST-resolution AMI-HOT 2: 301 pat (222 vs 79), minskad infarktstorlek mätt med SPECT (25%->18,5%)

13 Framtidsutsikt? HIA 2020?

14 Framtidsutsikt? Metaanalys av alla studier med hyperoxisk reperfusion visade: signifikant reducerad CBF ökad resistens i koronarkärlen signifikant minskning av koronar syrgaskonsumption ogynsamt och potentiellt skadligt!

15 Misstänkta effekter talande emot syrgas Stegrat blodtryck Kenmure ACF, Br Med J 1968;4:360-4 Reduktion av Koronara blodflödet (15-30%) Cardiac output Sukumalchantra Y, Am j Cardiol 1969; 24: Bourassa MG, AM J Cardiolo 1969;24: Kenmure ACF, Br Med J 1968;4:360-4 Ökad kärlstelhet Resistensökning/vasokonstriktion med ca 20-40% Sukumalchantra Y, Am j Cardiol 1969; 24: GanzW, Circulation 1972; 45: Kenmure ACF, Br Med J 1968;4:360-4 McNulty PH et al, am J Physiol Heart Circ 2009; 296:H Risk för ökad cardiac stroke work Risk för ökad ischemi!

16 Misstänkta effekter talande emot syrgas Hyperoxi Vasokonstriktion Risk att underskatta kärldiameter vid PCI

17 Misstänkta effekter talande emot syrgas Misstänkta mekanismer bakom vasokontriktionen av koronarkärlen vid hyperoxi: ROS leder till kväveoxid (NO) som leder till vasokonstriktion intracellulärt ATP vilket leder till en öppning av ATP-känsliga kaliumkanaler vilket leder till en hyperpolarisering av glatt muskulatur i kärlväggen med vasokonstriktion som följd (i stället för en vasodilatation som eg behövs vid hypoxi och ischemi)

18 Misstänkta effekter talande emot syrgas Misstänkta mekanismer bakom vasokontriktion av koronarkärlen vid hyperoxi: Vasokonstriktion via aktivering av Ca-jonkanaler (L-typ) som finns i glatt muskulatur Ökat vaskulärt tonus via en ökad konvertering av AT I AT II troligen på endotelets yta. AT II kan i sin tur frigöra endotelin I vilket resulterar i en ökad vaskulärt tonus Ökat vaskulärt tonus via en ökad produktion av HETE (20-hydroxyeicosatetraenoic acid ) (nedbrytningsprodukt av arakidonsyra via cytochrom P450)

19 Misstänkta effekter talande emot syrgas Ischemi/post ischemisk myokard ökad produktion och nivå av NO genom NO-synthase (NOS) beroende NO produktion och NOS oberoende nitrit reduktion vid oxidativ stress byter NOS från NO till produktion av fria syreradikaler (ROS) leukocyt chemotaxis och inflammation breakdown av cellväggar, white cell plugging av kapillärer och tryckskador i vävnaden pga svullnad. Ökade reperfusionsskador Ökad arytmi risk

20 COCHRANE review 2010

21

22 Rawles BMJ 1976 Dubbelblind randomiserad studie - Alla patienter <65 år med misstänkt AMI på HIA - Exkluderade: Hö/vä-svikt, KOL /Emfysem - 6 l syrgas i 24 timmar - Randomiserad studie till syrgas eller luft (dubbelblindad) patienter inkluderade (95 O2,105 luft)

23 Rawles BMJ 1976 Dubbelblind randomiserad studie Resultat: 43 av 200 hade ej hjärtinfarkt ASAT-stegring i syrgasgruppen (p<0.05) Morfinförbrukning: ingen skillnad Få döda: 3/77 i luft och 9/80 i syrgasgruppen: ej signifikant

24 Ukholkina et al Kardiologiia 2005 (Ryska) Syrgas i 3 timmar 3-6 l/min Resultat Död, arytmi inom 1 tim efter reperfusion, kirurgi, reangina, svikt, EKG utbredning Få döda: 0/79 i luft och 1/58 i syrgasgruppen

25 METAANALYS Rawles/Wilson/Ukholkina I T T analys: RR för död 2.88 (CI ) (baserat på totalt 337 patienter) PP analys: RR för död 3.03 (CI ) (baserat på totalt 294 patienter)

26 COCHRANE-rapport 2010 Conclusion The Cochrane Library 2010:6.:CD007160

27 COCHRANE-rapport 2010 Conclusion There is NO evidence from randomised controlled trials to support the routine use of inhaled oxygen in patients with acute myocardial infarction. A definitive randomised controlled trial is urgently required given the mismatch between trial evidence suggestive of possible harm from routine oxygen use and recommendeations for its use in clinical practice guidelines. The Cochrane Library 2010:6.:CD007160

28 Sammanfattning Ingen vet om syrgas gör någon nytta, är utan klinisk relevant effekt eller till och med kan skada patienten med akut hjärtinfarkt och normal syresättning ( 90%) En stor randomiserad studie är nödvändig!

29 DETermination of the role of OXygen in Acute Myocardial Infarction RCRT Randomized, controlled, registry trial Randomisering och registrering direkt i SWEDEHEART (liknande TASTE studien)