Framtida möjligheter och möjliga hinder

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Framtida möjligheter och möjliga hinder"

Birgit Månsson
för 8 år sedan
Visningar:

1 En infarkt - är en infarkt - är en infarkt - eller? Framtida möjligheter och möjliga hinder Intressekonflikt: Arvoderade föreläsningar för Roche Diagnostics och Siemens Roche Diagnostics stått för analyskostnader i en studie Tomas Jernberg Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm

2 Framtida möjligheter och möjliga hinder Möjliga hinder: Vad händer på kliniken när man inför högsensitiva troponiner och sänker beslutsgränserna? Det blir kaos Framtida möjligheter Vi måste skapa vårdprogram hur vi tar hand om bröstsmärtepatienterna. Vi måste i högre grad vara kliniker. Skrotning av hjärtinfarktsbegreppet eller förnya definitionen!

3 Vad händer på kliniken när vi sänker beslutsgränserna? Principskiss Gamla Troponin T Andel pat Ej hjärtinfarkt Hjärtinfarkt Beslutsgräns med gamla troponin T Troponin T

4 Vad händer på kliniken när vi sänker beslutsgränserna? Principskiss Nya högsensitiva Troponin T Andel pat Ej hjärtinfarkt Hjärtinfarkt Beslutsgräns med nya troponin T Beslutsgräns med gamla troponin T Troponin T

5 Vad händer på kliniken när vi sänker beslutsgränserna? Principskiss Nya högsensitiva Troponin T Andel pat Ej hjärtinfarkt Hjärtinfarkt Är det viktigt att identifiera microinfarkterna? Beslutsgräns med nya troponin T Beslutsgräns med gamla troponin T Troponin T

6 Är det viktigt att identifiera microinfarkterna? Lindahl et al. Am Heart J 2010;160:224-9.

7 Vad händer på kliniken när vi sänker beslutsgränserna? Principskiss Nya högsensitiva Troponin T Andel pat Ej hjärtinfarkt Hjärtinfarkt Finns risk för onödig observation och överbehandling av de utan infarkt? Beslutsgräns med nya troponin T Beslutsgräns med gamla troponin T Troponin T

8 Lätt förhöjt Hs-troponin utan hjärtinfarkt Akut stegring (med kurvförlopp) Akut hjärtsvikt Akut Lungemboli Akut myocardit Snabb tackyarytmi Excacerbation av KOL med resp insuff. Stroke Aorta dissektion Endocardit Takotsubo Sepsis / Critical illness Hypotension / Chock Extrem ansträngning (typ maraton-lopp)

9 Lätt förhöjt Hs-troponin utan hjärtinfarkt Kronisk stegring (utan kurvförlopp) Kronisk hjärtsvikt /Cardiomyopati Kronisk njursvikt

10 Lätt förhöjt Hs-troponin utan hjärtinfarkt Icke-helt-friska populationer har högre värden: Typ-2 DM: 18% Hs-TnT>14 ng/l (Cardiovasc Diabetol 2010;9:52 PEACE-studien: 11% Hs-TnT>14 ng/l(n Engl J Med 2009; 361: HOPE-studien: 17% Hs-TnT>14 ng/l (Clin Biochem 2010;43: ) Allmän population >65 år: 20 % Hs-TnT>14 ng/l (JAMA 2010;304: Allmän population av medelålders till äldre: 7% Hs-TnT>14 ng/l (Circulation 2011;123: )

11 Övervakning och handläggning efter 1:a troponinvärdet på akutmottagningen Klinik 1:a TnT Övervakning Handläggning Talande för hjärtinfarkt <65 år och inget kroniskt tillstånd som kan ge TnT-stegring + HsTnT>14ng/L Eller >65 år + HsTnT>40ng/L Som vid hjärtinfarkt Som vid hjärtinfarkt. Nytt prov efter 6 timmar för att bekräfta diagnosen. Talande för hjärtinfarkt >65 år eller kroniskt tillstånd som kan ge TnT-stegring + HsTnT <40 ng/l Som vid misstänkt hjärtinfarkt om inte annan förklaring mer trolig Nytt prov efter 6 timmar. Överväg annan genes till akut eller kronisk myocardskada Talande emot hjärtinfarkt <65 år och inget kroniskt tillstånd som kan ge TnT-stegring + HsTnT>14ng/L Eller >65 år + HsTnT>40ng/L Som vid misstänkt hjärtinfarkt om inte annan förklaring mer trolig Nytt prov efter 6 timmar. Överväg annan genes till akut eller kronisk myocardskada Talande emot hjärtinfarkt >65 år eller kroniskt tillstånd som kan ge TnT-stegring + HsTnT <40 ng/l Hjärtövervakning inte obligat Nytt prov efter 6 timmar. Överväg annan genes till akut eller kronisk myocardskada

12 Erfarenheterna på Karolinska Infördes 8:e december :e december Alla har hjärtinfarkt Många friska inlagda för onödig observation och fått ASA, plavix och Arixtra. Konsultsökaren går varm. PM och utbildning Idag: Arbetsro Inser att vi måste i högre utsträckning vara kliniker Planerar ett mer fullständigt vårdprogram

13 HEART score Backus et al. Crit Pathways in Cardiol 2010;9:

14 HEART score Backus et al. Crit Pathways in Cardiol 2010;9:

15 HEART score Backus et al. Crit Pathways in Cardiol 2010;9:

16 Vad är en hjärtinfarkt? Akut Myocardskada Ischemi supply<demand Hypoxi distension Inflammation / toxiska effekter Atherotromb. Kranskärlssjd. Spasm Tackyarytmier Embolisering Lungemboli Hjärtsvikt Myocardit Sepsis /Critical illness Takotsubo Stroke Resp insuff

17 Hjärtinfarkt enl. Consensusdokumentet Ischemi supply<demand Atherotromb. Kranskärlssjd. Spasm Tackyarytmier Embolisering Akut Myocardskada Lungemboli Hjärtsvikt Myocardit Sepsis /Critical illness Takotsubo Stroke Resp insuff

18 Inte Hjärtinfarkt enl. Consensusdokumentet Atherotromb. Kranskärlssjd. Spasm Tackyarytmier Embolisering Akut Myocardskada Hypoxi distension Inflammation / toxiska effekter Lungemboli Hjärtsvikt Myocardit Sepsis /Critical illness Takotsubo Stroke Resp insuff

19 Hjärtinfarkt, typ 1 Ischemi Supply<demand Atherotromb. Kranskärlssjd. Akut Myocardskada

20 Hjärtinfarkt typ 2 eller inte hjärtinfarkt - det spelar ingen roll behandla bakomliggande orsak till myocardskada Akut Myocardskada Ischemi Supply<demand Hypoxi distension Inflammation / toxiska effekter Spasm Tackyarytmier Embolisering Lungemboli Hjärtsvikt Myocardit Sepsis /Critical illness Takotsubo Stroke Resp insuff

21 Sammanfattning Möjliga hinder: Vi behöver vara proaktiva med undervisning och PM vid införande av högsensitiva troponiner Framtida möjligheter. Det kommer att krävas mer av oss som kliniker. Hjärtinfarktbegreppet kommer på sikt behöva förnyas. Randomiserade studier om diagnostiska strategier

22 Tack för uppmärksamheten! Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset en klinik två hus

Relevanta dokument

Utmaningar vid långtidsbehandling efter akuta koronara syndrom Intressekonflikt: Arvode för föreläsning

Utmaningar vid långtidsbehandling efter akuta koronara syndrom Intressekonflikt: Arvode för föreläsning Tomas Jernberg Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Disclaimer AstraZeneca is dedicated to