Akut kranskärlssjukdom. Karolina Szummer, Specialistläkare Dina Melki, ST-läkare Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Transkript

1 Akut kranskärlssjukdom Karolina Szummer, Specialistläkare Dina Melki, ST-läkare Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

2 Förekomst incidens och dödlighet Dödsorsaker 2013, Socialstyrelsen

3 Förekomst incidens och dödlighet Dödsorsaker 2013, Socialstyrelsen Dödsorsaker 2013, Socialstyrelsen

4 I världen: Hjärtinfarkt ett fortsatt problem i Sverige och i världen Ca 7 miljoner sjukhusvårdade I Sverige 2012 (data från Socialstyrelsen): Antal attacker : ca

5 Hjärtinfarkt Hjärtinfarkter , Socialstyrelsen

6 Riskfaktorer Ålder. Manligt kön. Ärftlighet för hjärt-kärlsjukdom. Diabetes Mellitus. Rökning. Hypertoni. Blodfettrubbning. Övervikt. Stress. Kostvanor. Fysisk inaktivitet.

7 Etiologi - Patofysiologi

8 Plaqueruptur och tromb

9 Patofysiologi - kärlen

10 Akut kranskärlssjukdom Tromb Lipid core Adventitia

11 Stabil kärlkramp Akuta Koronära Syndrom Instabil kärlkramp "acc. angina" Instabil kärlkramp "vilo-angina" plaque ruptur blodpropps bildning ST- -infarkt Symtomfrihet Icke-ST- -infarkt

12 Etiologi - Patofysiologi Graden av ischemi eller infarktstorlek beror av: - Grad av ocklusion (subtotal eller total) - Duration av ocklusion - Lokalisation (proximalt eller distalt) - Förekomst av kollateraler - Hjärtats arbete (krav på perfusion)

13 Indelning av akut kranskärlssjukdom Instabil angina 1. Nydebuterad ansträngningsutlöst angina (<4v) 2. Ökande angina med förändrat (förvärrat) smärtmönster 3. Viloangina 4. Postinfarkt angina Icke-ST-höjningsinfarkt (EKG utan bestående ST-höjningar) Beror på kortvarig ocklusion, ocklusion till område med välutvecklad kollateralförsörjning eller subtotal ocklusion. ST-höjningsinfarkt (EKG med bestående ST-höjningar) Beror på totalocklusion till område med otillräcklig kollateralförsörjning.

14 Indelning av akut kranskärlssjukdom Ischemi i vila Icke ST-höjning ST-höjning >20 min Instabil angina Icke ST-höjnings infarkt NSTEMI ST-höjnings infarkt STEMI Icke Q-vågs infarkt Subendokardiell infarkt Q-vågs infarkt Transmural infarkt

15 Hur ställer man diagnosen?

16 3 hörnpelare Anamnes + Status EKG Troponiner + eventuellt Ekokardiografi

17 Symtom Bröstsmärta med utstrålning Illamående/Kräkning Kallsvettighet Dyspné Ångest/oro Men 1/3 är tysta infarkter Klinik Atypiska symtom ffa äldre, diabetiker, kvinnor. Komplikationer till infarkten kan vara debutsymtom arytmier, svikt/lungödem/chock etc.

18 Fynd Klinik - Inga typiska undersökningsfynd: - Allmänpåverkan, blekhet, kallsvettighet vanligt vid pågående smärta. Andra fynd som kan förekomma: - hypotension/chock. - Oregelbunden. - 3:e ton. - Blåsljud. - Rassel vid lungauskultation - Halsvenstas

19 Differentialdiagnoser Skelett- muskel smärta Esofagit Ulcus duodeni Akut aortadissektion Pericardit Pneumothorax Cholecystit Pleurit Lungemboli Neuros

20 EKG Ska tas inom 10 minuter från ankomst. ST-höjningar: Diagnostiskt EKG! Ca 70 % har icke-diagnostiskt ekg Normalt ekg utesluter inte infarkt % av alla infarkter har normalt ekg vid ankomst Ekg-förändringar är dynamiska kan ändra sig från minut till minut

21 EKG Instabil angina pektoris/icke ST-höjningsinfarkt: -ST-T förändringar (ST sänkning och/eller T inversion). ST-höjningsinfarkt: -Uppåt konvex ST-höjning i lokaliserade avledningar. - T våg inverterad. Patologisk Q våg.

22

23

24 Men EKG kan vara tyst V7-V9: Posterolateral infarkt (vid isolerad STsänkning V2-V4/normalt EKG) V4R: tas vid inferior SThöjning (högerkammarfinfarkt)

25 Myokardskademarkörer Hjärtmuskelcell kontraktila enheter troponin T troponin I myoglobin creatine kinase (MM & MB) troponin T troponin I cellkärna

26 Diagnostik-Akut hjärtinfarkt Markör Initial Stegring Max Normalisering Egenskap CK 4-8h 12-24h 3-4 dygn Hög Sensitivitet Låg Specificitet CK-MB 3-9h 12-20h 2-3 dygn Hög sensitivitet Hög Specificitet Myoglobin 1-4h 6-12h 18-36h Tidig stegring Hög sensitivitet Låg specificitet Troponin T/ I 3-9h (48)h 6-14 dygn Hög sensitivitet Mycket hög Specificitet ASAT 12h 24-36h 3-5 dygn Låg sensitivitet Låg specificitet LD/LD h 3-6 dygn 8-14 dygn Sen stegring Långsam normalisering

27 Klinisk definition/ diagnoskriterier för Akut hjärtinfarkt (typ 1 och 2) En uppgång och/eller fall av myocardskademarkörer (helst troponin) med åtminstone 1 värde över 99:e percentilen (hos friska) tillsammans med åtminsone en av nedan: typiska symtom utveckling av patologisk Q-våger EKG-förändringar tydande på ischemi (patologisk SThöjning/ST-sänkning/T-vågsinversion/nytillkommet LBBB) Bevis från imaging om förlust av viabelt myocard eller förlust av väggrörlighet

28 Andra orsaker till Troponin-stegring 1 ACS-relaterade Post-PCI (30-40%) Hjärtkirurgi (100%) Andra kardiella orsaker Pericardit/perimyocardit (30-50%) Kronisk hjärtsvikt Akut hjärtsvikt (50%) Efter hjärttransplantation HOCMP

29 Andra orsaker till Troponin-stegring 2 Extracardiella orsaker Sepsis / SIRS (40-50%) Lungemboli (50%) Hjärtkontusion Hjärtstopp RF-ablation Cardiotoxiska läkemedel Extrem ansträngning Inlagringssjukdom (amyloidos, hemochromatos, sarkoidos)

30 Andra orsaker till Troponin-stegring 3 Extracardiella orsaker Njursvikt Stroke, subarachnoidalblödningar (20-25%) Exacerbation av KOL Brännskador >30% Korsreaktivitet (heterofila antikroppar, reumafaktor)

31 Troponiner vid njursvikt/hjärtinfarkt Troponin elimineras ej via njurarna 53% av dialyspatienter har förhöjt troponin stabilt mönster 2x ökad dödlighet Förhöjning beror på pågående myokardnekros För hjärtinfarktdiagnos krävs rise-and-fall av troponiner Vid hjärtinfarkt har 59% av dialyspatienter ett förhöjt första troponinvärde Troponin-förhöjning alltid förenat med sämre prognos (± kardiella symtom) 23 kda 18 kda 37 kda

32 Klassifikation av hjärtinfarkt Typ 1: Spontan hjärtinfarkt orsakat av plack ruptur/erosion med åtföljande tromb Typ 2: Sekundär hjärtinfarkt pga obalans mellan supply och demand. Typ 3: Plötslig kardiell död med symtom på ischemi och SThöjning/LBBB, eller koronar tromb påvisad med angiografi eller obduktion men där stegrade myocardskademarkörer inte hunnit påvisas Typ 4 a: PCI-relaterad hjärtinfarkt Typ 4 b: Hjärtinfarkt orsakat av stent-ocklusion Typ 5: CABG-relaterad hjärtinfarkt.

33 Behandling

34 Trombocythämning Acetylsalicylsyra P2Y12-receptor blockad GP 2b/3a-receptor blockad Antikoagulation Faktor Xa hämmare Heparin/lågmolekylärtheparin Vitamin K-antagonist(Waran) Tromb Trombolys Plasminogenaktivatorer Actilyse, Metalyse Lipid core Adventitia

35 Akut behandling-akut kranskärssjukdom Smärtlindring Anti-ischemisk behandling Trombosbehandling (inkl ev reperfusionsbehandling) Sviktbehandling Arytmiövervakning/behandling

36 Smärtlindring + antiischemi-behandling Syrgas 3-4l, grimma. Morfin 2,5-10mg iv Beta-blockad: Seloken 5mg iv( upp till x3) Minskar hjärtarbetet och därmed ischemin Nitroglycerin: sl, buccalt, eller intravenöst. Sänker preload och därmed hjärtarbetet Ökas successivt tills effekt eller biverkan. Lugn/trygg miljö

37

38 Akut revaskularisering ST-höjning eller nytt LBBB + senaste smärta <12 timmar (stängt kärl) Trombocyt-hämning: ASA, Plavix (Clopidogrel), Ticagrelor (Brilique), Prasugrel (Efient) Antikoagulantia: Fondaparinux (Arixtra), (LMW-heparin) Akut cor angio + PCI Inom 120 min från 1:a EKG Trombolys inom 30 min Cor angio (PCI eller CABG) ÄldreArbetsEKG/: trapptest Inget ytterligare

39 Trombolys - Aktivering av kroppens egna fibrinolytiska system - Genom att tillföra plasminogenaktivator bildas plasmin som bryter ned fibrin och därmed tromben. Egenskap Allergirisk Hypotension Hjärnblödning Öppnat kärl Räddade liv/100 Streptokinas 2-3 % 5-10% 0,3 % % 2,5 Actilyse Ingen Ovanligt 0,5-1 % % 3,5 Metalyse Ingen Ovanligt 0,5-1 % % 3,3 Adjuvant Heparin Klexane

40 Trombolys Absoluta kontraindikationer: Tidigare intracerebral blödning < 2 mån efter övriga stroke eller cerebrovaskulära händelser Misstanke om aortadissektion Pågående invärtes blödning (inkluderar icke menstruation)

41 PCI (Percutaneous coronary intervention) Ballongvidgning PCI Ballong Ballong Åderförkalkning Stent Kateter

42 PCI vs Trombolys vid akut reperfusion Om PCI kan göras inom 2 timmar från första sjukvårdskontakt är det att föredra. Undantag: Om kort smärtduration (<2h) bör PCI kunna göras inom 90 minuter från första sjukvårdskontakt Förutsättning: Vana PCI-operatörer

43 Trombosbehandling (inkl Revaskularisering) Instabil angina / icke ST-höjningsinfarkt (NSTEMI) (Instabil kranskärlssjukdom) Inga EKG-förändring Endast ASA EKG-förändring och/eller + Troponin Trombocyt-hämning: ASA, Plavix Antikoagulantia: LMW-heparin/Arixtra. Arbets-EKG Coronarangiografi ± PCI eller CABG Ingen ischemi Ischemi

44 Vilka är komplikationerna till ett akut koronärt syndrom?

45 Sammanfattning: komplikationer 1. Hjärtsvikt 2. Arytmier: VES, VT, VF, Bradykardier 3. Perikardit 4. Reinfarkter 5. Mekaniska: VSD, Papillarmuskelruptur 6. Stent 7. Lokala komplikationer (angio via ljumsken): Ljumske/Retroperitoneal blödning

46 Arytmier Komplikationer till hjärtinfarkt Ventrikulära arytmier: Ca 50 % av alla som avlider i hjärtinfarkt gör det under 1:a timmen (vanligen VF). Ihållande VT el VF ses hos 3-5% av sjukhusvårdade. Förmaksflimmer Bradyarytmier Sinusknute-dysfunktion. AV-Block II-III: Vid inferior infarkt: Oftast övergående Vid anterior infarkt: bestående skada - Permanent pacemaker

47 Komplikationer till hjärtinfarkt Pericardit Hos ca 10-20% av de med STEMI Andnings och rörelsekorrelerad smärta efter 1-2 dygn. Ev gnidningsljud, generella ST-lyft Behandling: Paracetamol räcker ofta. NSAID, Morfin vid svårare fall Ischemi: angina eller reinfarkt

48 Komplikationer till hjärtinfarkt Hjärtsvikt / Cardiogen chock + Grav ischemi-stor skada + Högerkammar-infarkt + Mekaniska komplikationer + Ihållande arytmier + Beakta diffdiagnoser: + Hypovolemi, sepsis, anafylaxi + Lungemboli, aortadissektion, farmaka

49 Komplikationer till hjärtinfarkt Höger kammarinfarkt Klinisk bild Inferior infarkt + hypotoni/chock halsvenstas men inga rassel på lungorna ST-höjning i V4R Behandling Vätska, vätska, vätska ev inotropi, PCI om ej redan gjort.

50 Komplikationer till hjärtinfarkt Mekaniska komplikationer Ruptur av fri vägg tamponad Ruptur av septum - akut VSD (ventrikel septum defekt) Ruptur eller distorsion av papillar-muskel - Akut MI

51 Stent-komplikationer In-stent restenos Stent trombos Sker vanligtvis inom 6 månader efter stent-implantationen Orsak: neointima hyperplasi (glatta muskelceller som prolifererar) Risk några procent (högre med enbart ballongvidgning, lägre med läkemedelsstent) Vanligare i kärl med liten diameter och hos diabetiker Vanligast 2-4 veckor efter stent implanation och leder till ny hjärtinfarkt (akut ocklusion i stentet) Med läkemedelsstent kan detta ske betydligt senare <1% risk om dubbel trombocythämning tas Compliance med dubbel trombocythämning? Naturligt resistenta otur

52 Fortsatt vård Start av mobilisering: så snart pat är smärtsvikt- och arytmifrihet Information Riskvärdering: Arytmi-benägenhet: Telemetri, A-EKG Vänsterkammarfunktion: Ekokardiografi Rest-ischemi: A-EKG om ej revasulariserad Sekundärprevention

53 Sekundärprevention Psykologisk bearbetning Livsstilsförändringar Rökstopp Förbättrad kosthållning. Motion Viktreduktion Stresshantering Blodfettskontroll Blodtryckskontroll Sockerkontroll God livskvalitet Återgång i arbete eller till tidigare funktionsgrad

54 Mediciner vid utskrivning

55 Sekundärprevention på Huddinge All personal deltar i det sekundär preventiva arbetet under vårdtillfället Sekundärpreventivt team: Läkare, 2 sköterskor, sjukgymnast, dietist, kurator Rehab-träning Dietrådgivning Under vårdtillfället: Info från sköterska och Läkare Träffar sjukgymnast Dietist, Kurator vb Åb sjuksköterska 2v Åb Läkare 6v Rök-avvänjning Hjärtskola Stresshantering

56 Trombocythämning: Mediciner vid utskrivning Acetylsalicylsyra (Trombyl): Minskad risk för död/hjärtinfarkt P2Y12-rec block (Plavix, Brillique): 3-12 månader. Minskad risk för död/hjärtinfarkt och stent-ocklusion. Beta-blockerare: (Seloken ZOC, Tenormin): Minskad risk för död/hjärtinfarkt Blodfettsänkande (Simvastatin, Atorvastatin): Minskad risk för död/hjärtinfarkt ACE-hämmare (Triatec, Renitec, Capoten) Minskad risk för död/hjärtinfarkt, åtminstone om EF<40%, diabetes, el hypertoni. Nitroglycerin vb

57 Råd Restriktioner Ej köra bil minst 2 v Ej sex ca 2 v Ej flygresa, tidigast efter 4v Ej NSAID/Cox-2 hämmare Sjukskrivning minst 2 v Avråda från stress (fotbollsmatch?) Rekommendationer Medelhavsdiet Successivt ökad fysisk aktivitet Ta mediciner regelbundet ALKOHOL kontroversiellt Mängd och sort Samtidigt intag av läkemedel