Akut internmedicin Behandlingsprogram 2012

Transkript

1 Akut internmedicin Behandlingsprogram 2012 KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT 2 129B Differentialdiagnos vid bröstsmärtor 2 130B Akuta koronara syndrom definitioner, diagnoskriterier 3 Akuta koronara syndrom antiischemisk och antitrombotisk behandling BAkuta koronara syndrom övrig akut behandling inkl. hyperglykemi B Akut ST-höjningsinfarkt B Akut högerkammarinfarkt B Instabil kranskärlssjukdom, Instabil angina pektoris eller Icke-ST-- höjningsinfarkt 21 Hjärtinfarkt med normala kranskärl 24 Kardiogen chock 24 Komplikation - allvarlig blödning vid behandling av akuta koronara syndrom (AKS) B Komplikationer vid PCI 29 Postinfarktsyndrom (PMI) och postkardiotomisyndrom B Prinzmetals variantangina (Spasmangina) B Takotsubokardiomyopati (Apical ballooning syndrome) 32 Redaktion: Johan Hulting Inger Gretzer Qvick Ulf Ludwigs Stefan Sjöberg Stockholms läns landsting

2 KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT 2(33) 716BPotentiellt livshotande KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT 129BDifferentialdiagnos vid bröstsmärtor 1259BHjärtinfarkt Retrosternal bröstsmärta i regel av hög intensitet, tryck eller sveda i bröstet med duration mer än 15 minuter med utstrålning till en eller båda armarna, hals, käke, någon gång endast symtom från armarna. Ibland föregånget av attacker som ökat i intensitet senaste dagarna. Symtom enbart från annan kroppsdel, t ex rygg, buk eller armar, förekommer men är sällsynt. 1260BAngina pektoris Symtom som vid hjärtinfarkt, men generellt sett lägre intensitet och kortare duration än vid hjärtinfarkt. Symtomen debuterar i regel vid ansträngning men kan även förekomma i vila. 1261BPerikardit I regel intensiv bröstsmärta relaterad till kroppsläge och andning. Förvärras ofta i liggande. 1262BLungemboli Andnöd är dominerande symtom. Plötslig eller smygande debut med tryckkänsla, måttliga smärtor i bröstet. Pleurala, andningskorrelerade smärtor orsakade av lunginfarkt/pleurit är relativt vanligt. 1263BAortadissektion Plötsligt insjuknande med kraftig thoraxsmärta som sedan klingar av långsamt (flera timmar). Ofta utstrålning till rygg, buk mm. 1264BHjärtsvikt/lungödem Andnöd dominerar. Beskrivs ibland som bröstsmärta men det rör sig i regel mer om tryckkänsla i bröstet. 1265BEsofagusrift, -ruptur Sällsynt tillstånd som är associerat till kraftiga kräkningar. Dov thoraxsmärta. Ofta andningsbesvär och feber, ibland pneumothorax, pneumomediastinum och subkutant emfysem alternativt pleuraexudat vid röntgenundersökning. 1266BMediastinit efter thoraxoperation Dov thoraxsmärta, -ömhet. Feber, allmänpåverkan. Eventuellt sårinfektion. 717BAndra orsaker 1267BDiskbråck Svåra smärtor av rhizopatityp. Initialt är patienten ofta immobiliserad pga svår smärta.

3 KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT 3(33) 1268BMyalgi Distinkt palpationsömhet motsvarande muskulatur inom thorax. Ofta utlöst av onormal muskelaktivitet eller virusinfektion. 1269BOsteoporos kotkompression Vanligt hos äldre. I regel långvariga besvär. Rörelserelaterad. Palpationsömhet i bröstkorgen och övre delen av buken. 1270BPleurit Skarp skärande andningskorrelerad thoraxsmärta. 1271BPneumothorax Dov eller andningskorrelerad thoraxsmärta som ibland debuterar efter hostattack. Dyspnékänsla. Nedsatt andningsljud över drabbad lunga. 1272BReflux I regel lindrigare smärta än hjärtinfarkt men kan ha samma utbredning. Matrelation samt accentuering i liggande och nattetid relativt vanligt. 1273BRhizopati Smärtor/domningar som strålar ut från nacke-rygg mot ena armen eller sidan. Ofta rörelserelaterat. 1274BKostokondrit (Tietzes syndrom) Palpationsömhet över brosk-bengränsen för costa 2-4 (vanligen) vänster sida. 130BAkuta koronara syndrom definitioner, diagnoskriterier 718BDefinition Myokardischemi orsakad av plötsligt försämrat blodflöde i ett eller flera av hjärtats kranskärl. Gränsdragningen mellan akut hjärtinfarkt och instabil angina beror på vilka metoder och definitioner som används för att påvisa myokardskada. Följande indelning är praktiskt användbar för val av behandling och bedömning av prognos: ST-höjningsinfarkt: EKG visar nytillkommen ST-höjning eller vänstergrenblock och/eller ny Q-våg. Orsakas av trombotisk ocklusion, i regel pga plaqueruptur. Leder obehandlad till relativt utbredd hjärtmuskelskada. Instabil kranskärlssjukdom/instabilt koronart syndrom. Detta begrepp omfattar icke ST-höjningsinfarkt och instabil angina pektoris. Slutdiagnosen beror på nivån av hjärtskademarkörer i blodprov. EKG visar ST-sänkning eller T-vågsinversion (förändringarna kan fluktuera). Orsakas av temporär trombotisk ocklusion eller tät stenos eller tromb med perifer emboli. Plötslig död: Fatal arytmi som orsakar hjärtstopp, ofta med symtom som indikerar ischemisk hjärtsjukdom tillsammans med ny ST-höjning eller nytt vänstergrenblock på EKG eller bevis för tromb i kranskärl vid koronarangiografi och/eller obduktion men där döden inträffar innan blodprover hunnit kontrolleras eller innan hjärtskademarkörer hunnit

4 KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT 4(33) stiga. 719BDiagnoskriterier Akut hjärtinfarkt (I21.0 I21.9) Något av följande 5 kriterier (A-E) uppfylls: A. Troponinstegring över beslutsgränsen för aktuell metod och där upprepade (minst 2 med minst 6 timmars intervall) troponinbestämningar visar ett stigande eller sjunkande förlopp. Plus minst ett av följande: Typiska symtom: Bröstsmärta av ischemisk karaktär under mer än 15 minuter eller akut hjärtsvikt utan annan förklaring. EKG förändringar: Utveckling av patologisk Q-våg i minst 2 avledningar alternativt ischemiska ST-förändringar* eller nytillkommet vänstergrenblock (LBBB). Bildbevis på nytillkommen förlust av viabelt myokardium eller ny regional väggrörelseabnormitet. B. Typiska symtom och ST-höjning/nytt LBBB/definitiv ny tromb vidkranskärlsröntgen och avsaknad av möjligheter till fortsatt diagnostik pga plötslig död. C. Vid PCI: Om normalt troponin T före ingreppet, utgör stegring över 3 x beslutsgränsen, indikation på PCI-relaterad infarkt. D. Vid CABG: Om normalt troponin T före ingreppet, utgör stegring över 5 x beslutsgränsen, i kombination med ny patologisk Q-våg eller nytt LBBB på EKG eller på angiografi nytillkommen ocklusion av nativt kärl eller graft, indikation på CABG-relaterad infarkt. E. Myokardnekros eller koronartrombos vid obduktion med en ålder motsvarande symtom. Patologisk Q-våg: Duration 0,03 s och >25 % av R-vågs amplitud. Ischemiska ST-förändringar: Ny ST-höjning (i frånvaro av tecken på vänsterkammarhypertrofi och LBBB) i två angränsande avledningar 2 mm R hos män och 1,5 mm hos kvinnor i avledning V R2 och VR 3R. I övriga avledningar 1 mm. Ny horisontell eller nedåtsluttande ST-sänkning 0,5 mm i två angränsande avledningar. Beslutsgränser för troponin I, troponin T och CKMB Beslutsgräns för akut hjärtinfarkt eller akut myokardskada anges beroende på sjukhusets troponinmetod och definieras som den nivå som är högst av 99:e percentilen hos friska kontroller. Vid värden nära beslutsgränsen bör ökningen eller sänkningen vara >50 % mellan lägsta och högsta värdet. Beslutsgräns för akut myokardskada med högsensitivt Troponin T >14 ng/l. Vid högsensitivt troponin T bör man vid tolkning av resultatet, på grund av mätosäkerheten i låga nivåer, ha en ökning om minst 100 % vid ett initialt värde under 10 ng/l för att anse att man har en säkerställd Troponin T-ökning (t ex 9 till 18 ng/l). Vid initiala värden mellan ng/l bör en ökning vara minst 50 % för att anses säkerställd. Med högsensitiv troponinmetod ser man ofta kroniskt lätt förhöjda värden hos äldre (>65 år) och vid vissa medicinska tillstånd, se nedan. Första

5 KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT 5(33) troponinvärdet är då svårbedömt innan kurvförloppet, andra värdet, är känt. Detta prov tas efter (4-)6 timmar. Vid förhöjda CK-MB värden, men normalt troponin vid motsvarande tidpunkter, uppfylls inte kriteriet för hjärtinfarkt. Hjärtsjukdomar och interventioner där förhöjda nivåer av högsensitivt troponin T kan ses trots frånvaro av ischemisk hjärtsjukdom: Aortaklaffsjukdom, apical ballooning syndrome (Takotsubo), elkonvertering och defibrillering, endokardit, hjärtkontusion, hjärtkirurgi, hjärtsvikt akut och kronisk, hypertrof kardiomyopati, inlagringssjukdom i hjärtat (amyloidos, hemokromatos, sarkoidos eller sklerodermi), invasiv elektrofysiologi med ablationsingrepp, perimyokardit, taky- eller bradyarytmier. Primärt icke kardiologiska tillstånd: Akut neurologisk sjukdom inkl stroke eller subarachnoidalblödning, aortadissektion, beroendeframkallande droger och toxiner, brännskador >30 % av kroppsyta, cytostatika, extrem fysisk utmattning, lungemboli, grav pulmonell hypertension, njursvikt, respiratorisk insufficiens, rabdomyolys med hjärtpåverkan, myosit, sepsis och septisk chock. Akuta koronara syndrom antiischemisk och antitrombotisk behandling 720Behandling - allmänt Nedanstående åtgärder antas minska infarktstorleken och riskerna vid myokardischemi. Alla läkemedel kan ges i kombination. I akutskedet skall man snabbt identifiera patienter med indikation för akut reperfusionsbehandling. Smärtlindring: Morfin, nitroglycerin, oxygen, betablockad. Anti-ischemisk behandling: Betablockad, nitroglycerin. Trombosbehandling: Reperfusionsbehandling (akut infarkt- PCI/trombolys), ASA, klopidogrel, lågmolekylärt heparin, GP IIb/IIIareceptorblockad. Sviktbehandling: Diuretika, nitroglycerin, ACE-hämmare, CPAP. Arytmibehandling: Motverka hypoxi, ischemi och svikt. Betablockad. 721BAntiischemisk behandling och smärtlindring 722BOxygen Ges till alla patienter i akutskedet. Via grimma ges 2-4 l/min; användes enkel mask ska flödet vara minst 5 l/min. Kontrollera effekten med pulsoximetri. Vid risk för koldioxidretention (hos patienter med kronisk koldioxidretension) ges låg dos oxygen initialt, t.ex. 0,5-1 l/min. Utför arteriell blodgasmätning vid behov.

6 KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT 6(33) 724BNitroglycerin Verkar antiischemiskt genom kärldilatation främst på vensidan med minskad preload som följd. Kranskärlen kan påverkas i högre doser. Har smärtlindrande effekt. Indikationer: Förstahandsbehandling vid ischemisk bröstsmärta. Behov av snabb blodtryckssänkning. Vänstersvikt. Kontraindikationer: Hypotension (systoliskt blodtryck <90 mmhg), hypovolemi, hjärttamponad, högerkammarinfarkt. Försiktighet vid tät aortastenos. Biverkningar - komplikationer: Blodtrycksfall, takykardi, huvudvärk. Dosering: Spray Glytrin eller Nitrolingual 0,4 mg sublingualt alternativt Suscard 2,5 mg buccalt. Nitroglycerin som infusion med sprutpump: Om behov av upprepade doser nitroglycerin sublingualt rekommenderas infusionsterapi. Använd färdigblandad injektionsvätska (Nitroglycerin BMM Pharma) 1 mg/ml, startdos 0,25 µg/kg/min. Dosen ökas var 5-10:e min i steg om 0,25 µg/kg/min till systoliskt blodtrycksfall om ca 15 mmhg alternativt att det systoliska blodtrycket sjunker till 90 mmhg. Vid utsättning nedtrappas dosen stegvis. Vid akut lungödem med blodtrycksstegring så eftersträvas en trycksänkning på ca 30 mmhg eller om systoliskt utgångstryck före infusionsstarten är >200 mmhg en sänkning om ca 50 mmhg. Vid infusion >12 timmar uppträder takyfylaxi, dvs effekten avtar. Biverkningar: Blodtrycksfall, takykardi, huvudvärk, bradykardi. 725BMorfin Initialt ges 1-2 mg/min iv till smärtfrihet (dos ca 0,15 mg/kg, motsvarar ca 10 mg för 70 kg). Halva dosen kan upprepas efter min om smärtan kvarstår. Illamående är vanligt efter första morfininjektionen - överväg inj metoklopramid (Primperan) 5 mg/ml, 1-2 ml iv som profylax eller behandling alternativt inj haloperidol (Haldol) 5 mg/ml, 0,2-0,4 ml iv. 726Betablockad Betablockerare verkar antiischemiskt främst genom att minska myokardiets syrebehov. Har arytmiförebyggande och smärtlindrande effekt. Intravenös användning rekommenderas inte på hemodynamiskt instabila patienter pga ökad risk för kardiogen chock. Indikationer: Intravenös administrering ges i tidigt infarktskede på hemodynamiskt stabila patienter, särskilt vid bröstsmärta, takykardi och/eller högt blodtryck. Peroral behandling startas rutinmässigt första dygnet eller direkt efter intravenös. Kontraindikationer: Risk för utveckling av akut hjärtsvikt eller kardiogen chock. Sjuk sinusknuta, AV-block II-III, bradykardi, astma. Försiktighet vid hypotension (systoliskt blodtryck <100 mmhg). Dosering: Inj metoprolol (Seloken) 1 mg/ml, 5 ml iv. Dosen kan upprepas två gånger med 5 min mellanrum om puls >60/min och systoliskt blodtryck >100 mm Hg. Därefter ges tabl metoprolol (Seloken) mg x

7 KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT 7(33) 2-3 första dygnet, därefter tabl i retardform alternativt tabl bisoprolol vid astmaanamnes. 727BAntitrombotisk behandling Antitrombotisk behandling kan inte ordineras lika till alla patienter utan ett individuellt ställningstagande måste göras utifrån kardiovaskulär risk, blödningsrisk, ålder, övriga sjukdomar och övrig medicinering. 728BASA (Trombyl, Bamyl) Hämmar trombocytaggregationen. Indikation: Ges till alla patienter med misstänkt eller säkerställd akut kranskärlssjukdom. Kontraindikationer: Överkänslighet, oklar uttalad anemi, pågående ulcussjukdom eller annan allvarlig pågående blödning. Dosering: Startdos Trombyl 75 mg, 4 tabletter (bör tuggas) eller buffrad acetylsalicylsyra (Bamyl S) 0,5 g i engångsdos po. Underhållsdos tabl Trombyl 75 mg x 1. Anmärkning: Vid äkta ASA-allergi ges istället Klopidogrel (Plavix) men vid endast magsymtom/ulcusanamnes rekommenderas ASA + protonpumpshämmare som underhållsbehandling. 729BKlopidogrel (Plavix) Hämmar av ADP-receptorn på trombocyterna (P2Y12-receptorhämmare). Förstärker den aggregationshämmande effekten av ASA. Indikation: Ges som tilläggsbehandling till ASA vid objektiva tecken på akut kranskärlssjukdom samt inför och efter PCI med stentimplantation samt som underhållsbehandling vid ASA-allergi. Kontraindikationer/försiktighet: Se under ASA. Förhöjd blödningsrisk såsom hög ålder, nedsatt njur- eller leverfunktion. Trombocytopeni (TPK <80). Trauma eller nyss genomgången operation. Annan samtidig antikoagulansbehandling, särskilt Warfarin, se nedan. Planerad operation, se nedan. Dosering och behandlingstid: Startdos 600 mg. Halv dos, 300 mg, ges om trombolys planeras. Underhållsdos 75 mg x 1. Kombinationsbehandling med ASA + klopidogrel är motiverad under en begränsad tidsperiod (3-12 månader) efter PCI med stent eller efter ett akut koronart syndrom, när patientens kardiovaskulära risk är förhöjd. Nyttan med dubbel trombocythämning är störst i början och avtar med tiden. Blödningsrisken är dock oförändrad över tid. Vid hög kardiovaskulär risk och acceptabel blödningsrisk rekommenderas 12 mån kombinationsbehandling. Detta gäller särskilt för patienter som genomgått PCI med läkemedelsstent (DES). Vid hög ålder (>75 år) och/eller annan risk för allvarlig blödning, rekommenderas 3 månaders kombinationsbehandling. Vid samtidig warfarinbehandling (se under warfarin och trippelbehandling) eller hög risk för, t ex gastrointestinal blödning, kan klopidogrelbehandlingen förkortas till 1 månad eller avstås helt om patienten ej genomgått PCI. Överväg

8 KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT 8(33) behandling med protonpumpshämmare (omeprazol). Behandlingens längd skall anges i slutanteckning. Anmärkning: Klopidogrel bör utsättas 5 dagar före CABG eller annan kirurgi. Ticagrelor (Brilique) Trombocythämmande medel som verkar på samma sätt som klopidogrel. Ticagrelor ger en snabbare och mer uttalad effekt och är inte beroende av leverenzym för aktivering. Detta ger en mer potent effekt men innebär också en något ökad blödningsrisk. Bindningen till ADP-receptorn är reversibel, vilket ger en kortare halveringstid och behov av 2-dos. Indikation: Prevention av aterotrombotiska händelser hos patienter med akut kranskärlssjukdom inklusive de som behandlas medicinskt och de som behandlas med PCI eller CABG.Ges som tilläggsbehandling till ASA i stället för klopidogrel. Vid ST-höjningsinfarkt startas ticagrelor före koronarangiografi eller vid PCI-beslut efter angio oavsett om klopidogrel givits innan. Ticagrelor är ett alternativ vid stenttrombos under klopidogrelbehandling eller till patienter som reagerat med allergisk reaktion på klopidogrel. Kontraindikationer: Oklar uttalad anemi, tidigare intrakraniell blödning, pågående ulcussjukdom eller annan allvarlig pågående blödning. Måttligt till svårt nedsatt leverfunktion. Samtidig behandling med starka CYP3A4- hämmare, se FASS. Försiktighet: Förhöjd blödningsrisk såsom mycket hög ålder (>90 år) eller kraftigt nedsatt njurfunktion (GFR <20 ml/min). Annan peroral antikoagulantiabehandling (warfarin, dabigatran) eller svår koagulationsrubbning. Trauma eller nyss genomgången operation (30 dagar), tidigare GI-blödning (inom 6 mån). Betydelsefull anemi eller trombocytopeni (TPK <80). Giktartrit eller urinsyranefropati. Försiktighet vid uttalad astma/kol samt vid risk för allvarlig bradykardi (SSS eller AV-block II-III). Dosering och behandlingstid: Startdos 180 mg (tabl 90 mg, 2 x 1). Underhållsdos från dag 2, 90 mg x 2. Ges i regel i 12 månader (särskilt efter PCI med läkemedelsstent), men tiden bör förkortas vid hög ålder (>75 år) eller annan risk för allvarlig blödning (låg kroppsvikt, tidigare stroke mm). Överväg protonpumpshämmare (omeprazol) på riskpatient för GIblödning. Behandlingstiden noteras i slutanteckning. Anmärkning: Ticagrelor skall ej ges tillsammans med warfarin eller andra perorala antikoagulantia (t ex dabigatran). Om indikation uppstår för warfarin, t ex mural tromb, måste man byta till klopidogrel. Ticagrelor bör utsättas minst 3 dagar före subakut CABG och 5 dagar före elektiv kirurgi som om möjligt skjuts upp tills efter den planerade behandlingstiden. Vid behov av andra operativa ingrepp (t ex pacemakerinplantation) får individuellt ställningstagande göras. Blödningsrisken är sannolikt högre med ticagrelor jämfört med klopidogrel och om möjligt rekommenderas maximalt 2 dygns uppehåll, förutsatt att patienten ej nyligen fått ett stent. Dyspné förekommer. I de flesta fall är denna mild till moderat men kan

9 KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT 9(33) motivera byte till annan P2Y12-receptorhämmare. Plasmakoncentrationen av statiner ökar vid behandling med ticagrelor. Var uppmärksam på muskelsymtom. Viktigt att beakta compliance vid långtidsbehandling och att informera patienten om betydelsen av följsamhet. Informera patienten att aldrig själv avsluta behandlingen utan att kontakta ansvarig läkare först. 1275BPrasugrel (Efient) Verkar antitrombotiskt på samma sätt som klopidogrel men ger en snabbare (1-2 timmar) och mer uttalad trombocythämmande effekt och är inte lika beroende av leverenzymet CYP2C19 som klopidogrel. Detta innebär också en något ökad blödningsrisk. Prasugrel kan användas som alternativ till ticagrelor. Prasugrel skall inte startas före koronarangiografi eller innan koronaranatomin är känd, pga kraftigt ökad blödningsrisk vid subakut CABG. Prasugrel är kontraindicerat vid tidigare TIA/stroke och rekommenderas inte till patienter över 75 år eller med kroppsvikt mindre än 60 kg. Om en patient tillhör ovanstående riskgrupper men ändå bedöms behöva prasugrel kan man ge halva underhållsdosen (5 mg). Behandlingstid 3-12 månader, beroende på risk för ischemi kontra allvarlig blödning. Dosering: Startdos 60 mg. Underhållsdos 10 mg x 1. Anmärkning: Prasugrel bör utsättas 7 dagar före CABG eller annan kirurgi. Skall ej ges tillsammans med warfarin. 730BFondaparinux (Arixtra) Arixtra är en syntetisk faktor Xa-hämmare som binds till antitrombin. Vid normal njurfunktion halveringstid h. Indikation: Ges vid objektiva tecken (t ex ST-sänkning eller troponinökning) på instabil kranskärlssjukdom. Ges även till patient med ST-höjningsinfarkt som ej genomgår akut reperfusionsbehandling samt vid trombolys. Kontraindikationer/försiktighet: Pågående blödning eller svår koagulationsrubbning. Arixtra ges normalt ej vid Warfarinbehandling med terapeutiskt PK. Akut endokardit. Kraftigt nedsatt lever- eller njurfunktion, se nedan. Dosering: Förfylld spruta 2,5 mg/0,5 ml sc ges en gång/dygn oavsett ålder eller vikt. Den andra dosen kan tidigareläggas upp till 8 timmar så att den kan ges vid ett rimligt klockslag. Behandlingen pågår vanligen fram till koronarangiografi och bör avslutas efter PCI, om inte särskilda skäl föreligger. Vid konservativ handläggning kan behandlingen pågå under vårdtiden, som längst åtta dagar. Arixtra utsättes dagen före planerad CABG. Ökad blödningsrisk vid nedsatt njurfunktion. Om skattat GFR <20 ml/min bör individuellt ställningstagande göras; avstå behandling, förkorta behandlingstiden eller dosreducera Arixtra till 1,5 mg/0,3 ml sc. Heparininfusion är ett alternativ vid stark indikation/instabil patient med grav njursvikt.

10 KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT 10(33) Anmärkning: Vid PCI ges tillägg av ofraktionerat heparin i dosen E/kg iv, alternativt Angiox (bivalirudin). Detta ordineras på angiolab. GFR i ml/min skattas enligt formeln: k x (140-ålder) x vikt(kg)/p-kreatinin, där k =1,0 för kvinnor och 1,2 för män. 731BLågmolekylärt heparin (enoxaparin - Klexane 100 mg/ml) Koagulationshämmande medel som hämmar trombin och faktor Xa. Indikationer: Bolusdos före primär PCI vid STEMI vid planerad behandling med abciximab. Elektiv PCI. Trombosbehandling och -profylax. Kontraindikationer/försiktighet: Överkänslighet. Pågående blödning eller svår koagualationsrubbning. Akut endokardit. Kraftigt nedsatt lever- eller njurfunktion. Trombocytopeni. Warfarinbehandling med terapeutiskt PK. Dosering före primär PCI vid STEMI: Bolusdos 40 mg (0,4 ml) iv. Dosering vid elektiv PCI: 0,5-0,75 mg/kg iv. Dosering vid trombosprofylax: mg (0,2-0,4 ml) x 1 sc. Dosering vid venös trombos eller mural tromb: 1,5 mg/kg x 1 sc alternativt 1 mg/kg x 2 sc (maxdos 100 mg x 2) parallellt med warfarintitrering. Anmärkning: Underhållsdoserna ska reduceras med 25 % vid ålder >75 år eller GRF ml/min och med minst 50 % vid uttalad njursvikt (GFR <30 ml/min). 732BWarfarin Vitamin K-antagonist. Hämmar aktivering av flera koagulationsfaktorer. Warfarin i kombination med trombocythämmande behandling: När en warfarinbehandlad patient inkommer med akut koronart syndrom bedöms 1. aktuellt PK-värde, 2. om warfarin är fortsatt indicerat och 3. om blödningsrisken vid kombinationsbehandling är acceptabel. I de flesta fall bör warfarinbehandlingen fortgå och man siktar då på att behålla warfarin i terapeutisk dos under vårdtiden i stället för skifte till annan antikoagulantia såsom fondaparinux. Warfarindosen justeras så att PK hamnar lågt i det terapeutiska intervallet (2,0-2,5), för att tillåta insättning av dubbel trombocythämmande behandling (ASA + klopidogrel) och för att minska blödningsrisken vid angiografi. Byte till heparinläkemedel (fondapainux) bör undvikas. Om möjligt avvaktar man invasiv åtgärd tills PK spontant sjunkit till <2,5. Reversering av warfarineffekten med Konakion bör undvikas i frånvaro av blödning. 1. Tillägg av ASA kan ges om PK <3,5 efter individuell bedömning av nytta kontra risk (för blödning). 2. Tillägg av klopidogrel (inklusive startdos) kan ges på stark klinisk indikation vid PK <3,0 men annars först vid PK <2,5. 3. Tillägg av fondaparinux ges endast vid icke-terapeutiskt PK vid ankomsten. 4. Tillägg av GP IIb/IIIa-hämmare kan övervägas om PK <1,5 men endast på stark indikation vid samtidig warfarinbehandling, t ex synlig färsk

11 KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT 11(33) intrakoronar trombos. Vid warfarinindikation med hög tromboembolisk risk (CHADS2-score 2) efter genomgången PCI med stent bör man under en begränsad tid (1-3 mån) kombinera ASA, klopidogrel och warfarin (trippelbehandling) med tätare kontroller, helst på sjukhusmottagning (1 gång/vecka), och PK nivå 2,0 2,5. Vid trippelbehandling bör alltid protonpumpshämmare (omeprazol) ges. I normalfallet ges trippelbehandling 1 månad efter metallstent (BMS), därefter tar man ställning till fortsatt kombinationsbehandling med warfarin + ASA, under ytterligare några månader. Läkemedelsstent (DES) bör undvikas på warfarinpatienter men i förekommande fall ges trippelbehandlingen 3 månader, därefter warfarin + ASA i ytterligare 9 månader. Vid warfarinindikation med låg tromboembolisk risk eller hög blödningsrisk, kan man överväga tillfälligt warfarinuppehåll under behandlingen med ASA+klopidogrel. Om PCI ej utförts bör man avstå från klopidogrelbehandling men kombinationsbehandling warfarin + ASA överväges under 3-12 mån efter akut koronart syndrom. Som långtidsprofylax ges warfarin i monoterapi. Anmärkning: Warfarin skall ej kombineras med ticagrelor eller prasugrel. 733BOral trombinhämmare dabigatran (Pradaxa) Nytt antikoagulantium och alternativ till warfarin vid förmaksflimmer. Kombination med dubbel trombocythämmande behandling (ASA + klopidogrel) är ej studerad. Trombolys under dabigatranbehandling är ej studerat och skall undvikas. 1276Behandling med dabigatran (Pradaxa) vid akuta koronara syndrom (AKS) Vid pågånde behandling och insjuknande i akut koronart syndrom. Sätt ut dabigatran. och planerad behandling med ticagrelor (Brilique) eller prasugrel (Efient). Sätt ut dabigatran. Trombyl + klopidogrel + warfarin kan vara ett alternativ, se nedan. och insjuknande i icke-st-höjningsinfarkt. Sätt ut dabigatran. Ge Trombyl + klopidogrel direkt. Fondaparinux (Arixtra) ges först efter 12 timmar. Om GFR ml/min ges Arixtra efter 24 timmar och i reducerad dos. och planerad angio/pci. PCI-operatör ordinerar lågdos heparin (50 E/kg) eller bivalirudin (Angiox). och insjuknande i ST-höjningsinfarkt med primär PCI. Sätt ut dabigatran. Ge Trombyl + klopidogrel direkt i laddningsdoser. PCIoperatör ordinerar lågdos heparin (50 E/kg) eller bivalirudin (Angiox). och indikation för trippelbehandling efter stent (DES bör undvikas). Warfarin bäst studerat och ersätter i regel dabigatran i denna situation. Vid CHADS2= 0-1 överväg enbart ASA + klopidogrel och efter 3 månader byte till dabigatran alternativt warfarin + ASA i totalt 6 månader. I regel

12 KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT 12(33) indikation för fortsatt antikoagulantiabehandling efter 6 månader. Om Pradaxa väljes initialt ges trippelbehandling med ASA + klopidogrel + dabigatran 110 mg x 2 i 1 månad vid BMS, i 3 månader vid DES. Därefter Pradaxa + ASA i totalt 6 månader och sedan dabigatran ensamt om indikation för fortsatt antikoagulantiabehandling. Orala Faktor Xa-hämmare, apixaban, rivaroxaban (Xarelto) m fl Nya antikoagulantia och alternativ till warfarin vid förmaksflimmer. Vid akut koronart syndrom bör orala faktor Xa-hämmare sättas ut. Ge ASA och klopidogrel direkt inklusive bolusdoser. Handläggningen är i princip densamma för patienter som står på dabigatran eller faktor Xa-hämmare vid insjuknande i AKS, se ovan under dabigatran. Före akut PCI (SThöjningsinfarkt) ger man heparin 70 E/kg alternativt bivalirudin i stället för LMH eller fondaparinux sc. Trombolys under behandling med faktor Xa-hämmare är ej studerat och skall undvikas. Under vårdtiden ställningstagande till återinsättning av faktor Xahämmare eller byte till warfarin inför hemgång. Vid trippelbehandling är warfarin förstahandsval. 734BOfraktionerat heparin I samband med PCI på patient med instabil kranskärlssjukdom, som är förbehandlad med fondaparinux, ges i enklare fall tillägg av ofraktionerat heparin, i dosen E/kg. Vid högre ischemisk risk ges istället bivalirudin alternativt tillägg av GP-IIb/IIIa-hämmare, se nedan. 735BGlykoprotein IIb/IIIa receptorblockare (abciximab, eptifibatide, tirofiban) Mycket potenta trombocythämmande medel som verkar genom irreversibel (abciximab) eller reversibel (eptifibatide/tirofiban) hämning av trombocytens GP IIb/IIIa receptor och därmed motverkar aggregation. För Tspädning och dosering,t se även respektive preparat i FASS. Observera att patientens risk för blödning alltid måste beaktas. TIndikationer:T Instabil kranskärlssjukdom som ej stabiliseras på initial behandling eller i samband med PCI vid akut infarkt. Kan också ges till instabil patient i väntan på CABG (ej abciximab) GP IIb/IIIa-hämmare ges alltid i kombination med ett koagulationshämmande läkemedel. Vid PCI ges det tillsammans med låg dos heparin (50 E/kg) eller enoxaparin (0,5 mg/kg) iv och vid "instabilitetsbehandling" tillsammans med fondaparinux i ordinarie dos. TKontraindikation/försiktighet:T Överkänslighet. Aktiv eller nyligen (<4 v) genomgången inre blödning. Blödande ulcus senaste 3 månaderna. Lågt Hb av okänd anledning, positivt F-Hb. Tidigare intrakraniell blödning eller nyligen (<4 v) genomgången cerebral infarkt. Annan intrakraniell sjukdom. Större kirurgiskt ingrepp/trauma. Akut CABG. Känd koagulationsrubbning inklusive warfarinbehandling med PK >2. Trombocytopeni (TPK <100). Trombolysbehandling. Okontrollerad hypertoni (>190/110 mm Hg). Hyper-

13 KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT 13(33) ton retinopati. Vaskulit. Uttalad njur- eller leversvikt. (se FASS under respektive medel). TAnmärkning:T Kontroll av Hb, EVF och TPK ska ske 4 6 timmar efter behandlingsstart samt nästföljande dag, för att upptäcka eventuell trombocytopeni och/eller okult blödning. Om TPK <90 ska behandlingen avbrytas och fortsatt kontroll av TPK ordineras (var 4 8:e timme tills stabil nivå). Vid klinisk blödning eller TPK <30 ska tillförsel av trombocytkoncentrat övervägas. Trombinhämmare - Bivalirudin (Angiox) Koagulationshämmande medel genom direkt trombinhämning. Indikation: Förstahandsval vid PCI på patient med akut koronart syndrom och hög ischemisk risk. Användes i stället för GP IIb/IIIa-hämmare, särskilt vid högre blödningsrisk (hög ålder >75 år, kvinnligt kön, njurinsufficiens, (GFR <50 ml/min), femoralispunktion eller känd blödningsbenägenhet). Vid ST-höjningsinfarkt ges bivalirudin oftast i kombination med bolusdos heparin E iv. Kontraindikation: Överkänslighet. Pågående inre blödning. Svår koagulationsrubbning inklusive warfarinbehandling med PK >2,5. Okontrollerad hypertoni (>190/110 mm Hg). Svår njursvikt med GFR <15 ml/min eller dialys. Svår leversvikt. Anmärkning: Eftersom bivalirudin har kort halveringstid (25 40 min) är det mycket viktigt att patienten är adekvat förbehandlad med P2Y12- receptorhämmare (klopidogrel/ticagrelor/prasugrel). Bivalirudin startas på angiolab med iv bolus + infusion och avslutas oftast direkt efter PCI. Infusionen kan dock förlängas 2 4 timmar om särskilda skäl föreligger, t ex synlig tromb eller vid ST-höjningsinfarkt. 736Blödningskomplikation Risken vid blödning måste ställas mot risken med att sätta ut antitrombotisk behandling. Vid långvarig utsättning av antitrombotisk behandling riskerar patienter som nyligen fått stent att drabbas av stenttrombos, vilket i sin tur orsakar hjärtinfarkt och i värsta fall dödsfall. Vid akut svår blödning rekommenderas kontakt med koagulationsjour. Handläggningen styrs av blödningens typ och allvarlighetsgrad, tid efter PCI, typ av stent samt vilket kärl som åtgärdats. Trombocythämmande behandling kan sättas ut tillfälligt under blödningens första dygn. Om kombinationen ASA + klopidogrel/ticagrelor ej kan återinsättas får monoterapi övervägas alternativt kombination P2Y12-receptorhämmare med enoxaparin (1,5 mg/kg x 1 sc) under de första 2 4 veckorna efter stentning. Kontakta vid behov PCI-operatör, kardiologspecialist och eventuellt koagulationsjouren, särskilt vid behov av att tillföra hemostatika. Allergi och överkänslighet Vid allergi eller överkänslighet mot antitrombotiska läkemedel får en individuell bedömning göras, ofta i samråd med PCI-operatör. Vid lindrig överkänslighetsreaktion av klopidogrel, såsom utslag med lätt klåda, kan

14 KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT 14(33) man först prova hydrocortisonkräm i kombination med antihistamintablett. Vid kraftigare reaktion mot klopidogrel så bör ticagrelor eller prasugrel prövas med beaktande av kontraindikationer. Under den första månaden efter PCI, då risken för stenttrombos är störst, kan singelterapi med ASA eller P2Y12-receptorhämmare kombineras med enoxaparin 1,5 mg/kg x 1 sc. Vid äkta ASA-allergi ges istället klopidogrel som underhållsbehandling men vid endast magsymtom eller ulcusanamnes rekommenderas ASA 75 mg/dag + protonpumpshämmare. 737BAkuta koronara syndrom övrig akut behandling inkl. hyperglykemi 1277BHypertoni mm Vid systoliskt blodtryck >160 mmhg trots betablockad överväges vid normal hjärtfrekvens 1. Vid vänstersvikt i första hand inj furosemid 10 mg/ml 2-4 ml iv samt eventuellt nitroglycerin sublingualt eller som infusion. 2. ACE-hämmare, tabl Ramipril 1,25-2,5 mg x 2 po ges tidigt vid svikt, nedsatt pumpfunktion, diabetes eller hypertoni (måldos 5 mg x 2 eller 10 mg x 1). 3. Tillägg calciumantagonist po (Amlodipin). 1278BLipidsänkning Tabl Simvastatin mg x 1 po till kvällen ges till alla patienter med koronarsjukdom och totalkolesterol över 3,5 mmol/l. Rådgivning rörande kost och motion ges till alla patienter. 1279BAnemi Utred orsak till anemi. Vid blödning efter insättning av antikoagulantia, måste risken med blödningen ställas mot risken att sätta ut den trombocythämmande behandlingen. Blodtransfusion vid akut koronart syndrom har visat en sämre prognos. Riktlinjer avråder från transfusion hos cirkulatoriskt stabil patient utan tecken på myokardischemi, vid hemoglobin >80 g/l. Vid allvarlig blödning eller vid tecken på pågående ischemi och Hb <100 g/l, bör blodtransfusion övervägas. 1280BOro och ångest Tabl oxazepam (Oxascand) mg vb eller inj diazepam (Stesolid Novum) 5 mg/ml, 0,5-1 ml iv vb. 1281BIllamående Inj metoklopramid (Primperan) 5 mg/ml, 0,5-1 ml iv alternativt inj haloperidol (Haldol) 5 mg/ml, 0,2-0,4 ml iv som profylax eller behandling.

15 KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT 15(33) 738BDiabetes mellitus - hyperglykemi 1282BUtredning P-Glukos bestämmes vid ankomsten samt sedan 2-6(-12) gånger per dygn beroende på svårighetsgrad och labilitet. Vid diabetes typ 1, kontrolleras urin- eller plasmaketoner. Vid tidigare känd diabetes eller faste-p-glukos >6,1 mmol/l eller postprandiellt P-Glukos >10 mmol/l rekommendras kontroll av HbA1c första dygnet. 1283Behandling Metformin utsätts pga risk för metabola komplikationer efter koronarangiografi. Glitazoner (t ex Avandia och Actos) utsättes på grund av risk för vätskeretension. Sulfonylurea kan bibehållas även vid insulinbehandling. Upprepade P-Glukos >11 mmol/l bör behandlas antingen med insulininfusion eller insulinschema enligt lokalt vårdprogram. Eftersträva god glykemisk kontroll. Detta gäller även tidigare insulinbehandlad patient, för vilken insulinbehovet första dygnen ofta ökar 1,5-2 gånger. Observera att P-Kalium sjunker vid insulinbehandling. Handläggning på avdelning efter akutskedet. Ingen tidigare känd diabetes. Kontrollera fp-glukos första morgonen. Om upprepade P-Glukos >10 mmol/l, kontaktas diabeteskonsult för ställningstagande till medicinering och fortsatt uppföljning via diabetesmottagning eller i primärvård. Överväg peroral glukosbelastning (OGTT). Denna bör utföras tidigast dag 4 för att undvika falskt positivt svar. Är OGTT patologisk kontrolleras HbA1c om detta inte skett tidigare. Ge råd om rökstopp, diet, motion och viktreduktion. Tidigare känd och behandlad diabetes: Avvakta med perorala antidiabetika förutom sulfonylurea om angiografi planeras. Därefter, beroende på HbA1c vid inkomsten, återinsätt tidigare peroral behandling. Följ P-Glukos. Behandlingsmål fp-glukos <6,0 mmol/l respektive <10,0 mmol/l postprandiellt. Högre behandlingsmål till äldre och (svårt) hjärtsjuka patienter. Justera eventuell insulinbehandling vid behov. Tidigare insulinbehandling. Insätt tidigare insulinbehandling. Ofta behöver insulindoserna i detta skede höjas. Om behandlingen fungerat dåligt tidigare konsulteras diabeteskonsult. Handläggning av diabetes mellitus vid utskrivning. Återinsättning av metformin bör ske två dygn efter röntgenkontrastmedel och efter kreatininkontroll. Om patient med känd eller nyupptäckt diabetes har HbA1c >53 mmol/mol (>7,0 %) finns behov av att inleda eller intensifiera behandling, oberoende av tidigare terapi. Överväg remiss till diabetesdagvård. Tidigare kost- eller tablettbehandling eller nyupptäckt diabetes. Om HbA1c taget vid ankomsten är <53 mmol/mol (<7,0 %) och glukosvärdena på avdelningen ligger inom målområdet kan man återinsätta tidigare behandling. Metformin skall inte ges vid P-Kreatinin >110 µmol/l eller vid aktuell hjärtsvikt. Glitazoner (Actos eller Avandia) bör ej ges vid hjärtsvikt eller vid nedsatt vänsterkammarfunktion. Vid HbA1c >53 mmol/mol (>7,0 %) eller glukosvärden över målområdet

16 KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT 16(33) föreligger ofta indikation för insulin. Diskutera med diabeteskonsult. Ge alltid råd rörande diet, motion, rökning och viktminskning. Efter utskrivningen. Normalt uppföljning hos tidigare instans (vårdcentral). Vid dålig kontroll eller nyinsatt behandling är det befogat med dagvård eller diabeteskurs på mottagning. Vid diabetes typ 2 och övervikt rekommenderas långsam upptitrering av metformin till 500 mg, 2 x 2. Om stigande fasteglukos trots peroral behandling så överväg metformin + insulin (Insulatard) till natten. Mål för fasteglukos <6,0 mmol/l. Vid lång diabetesduration måste ofta insulindoserna delas upp och ges som måltidsinsulin eller blandinsulin i 2- dos. Som regel utsättes perorala antidiabetika vid flerdosinsulinbehandling. 1284BPeroral glukosbelastning Kan övervägas vid koronarsjukdom utan känd diabetes mellitus. Se under Procedurer. 131BAkut ST-höjningsinfarkt ICD-koder: Akut transmural hjärtinfarkt, anterior I21.0; inferior I21.1; annan specificerad lokalisation I21.2. Akut hjärtinfarkt, ospecificerad I21.9. Akut transmural reinfarkt (4-28 dagar) anterior I22.0; inferior I22.1; annan specificerad lokalisation I22.8; Akut reinfarkt, ospecificerad I22.9 Eventuellt tilläggskod för typ av hjärtinfarkt, U98.1-U BDefinition Typiska eller atypiska symtom (se nedan) + troponinstegring + EKGförändringar. EKG visar ST-höjning, vänstergrenblock eller patologiska Q-vågor. Diagnosen bekräftas genom mätning av troponin T eller troponin I. Minst två förhöjda värden, tagna 6-20 timmar efter insjuknande krävs. 1471Beslutsgränser, se Xpå sidan 5X. Troponin T, högsensitiv metod: 30 ng/ml (gråzon ng/ml) Troponin T ( andra generationen ): 0,03 μg/l eller Troponin I (Stratus): 0,11 μg/l Lätt troponinstegring ses vid många akutmedicinska tillstånd, se Xpå sidan 5X. 740BKlinisk bild 1285BTypiska debutsymtom Smärta, tryck eller sveda i centralt bröstet med duration mer än 15 minuter. Vanligen debut i vila. 1286BMindre vanliga debutsymtom Lungödem utan annan förklaring. Svimning eller chock. Sjukdomskänsla, allmänpåverkan.

17 gäller KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT 17(33) Nytillkommen symtomatisk arytmi såsom VT/VF eller AV-block II-III. Hjärtstopp (som behandlats framgångsrikt). Atypiska thoraxsmärtor mm. Andnings- eller lägeskorrelerade symtom. Smärta enbart i arm(ar), rygg, buk mm. 741BUtredning Blodprover dag 1: Blod-, elektrolytstatus, glukos. Troponin T eller troponin I, akut och var 6-8:e timme tills två normala eller två förhöjda svar erhållits. Vid warfarinbehandling tag PK. Blodprover dag 2: Total-, LDL-, HDL-kolesterol, triglycerider (helst fasteprov). Om misstänkt eller tidigare diabetes tas HbA1c. Kontinuerlig ST-analys eller vektor-ekg. EKG. Vid inferior ST-höjningsinfarkt även VR4RR-avledning (ger förbättrad identifikation av högerkammarengagemang). Vid misstanke på posterior infarkt med isolerade anteriora STsänkningar rekommenderas även V R7R-VR9R-avledningar. Blodgaser vid hög andningsfrekvens, lungödem, chock, samt efter hjärtlungräddning. Ekokardiografi kan visa tecken på hjärtinfarkt, skadans ålder kan dock inte avgöras. Metoden kan indikera vanliga differentialdiagnoser, t ex takotsubo-kardiomyopati, tamponad, proximal aortadissektion, lungemboli, underliggande hjärtsjukdom samt mekaniska komplikationer, t ex nedsatt vänsterkammarfunktion, högerkammarinfarkt, kammar-septumdefekt, mitralisinsufficiens eller mural tromb. Hjärt-lungröntgen. Endast på speciell indikation såsom osäkerhet beträffande svikt, pneumothoraxmisstanke, kateterkontroll mm. 742Basal behandling Basal behandling, se under vårdprogrammet Akuta koronara syndrom (Akut kranskärlssjukdom). 743BReperfusionsbehandling Indikation för akut koronarangiografi/primär PCI eller trombolys (både punkt 1 och 2 ska uppfyllas) 1. Infarktmisstanke och smärtdebut <12 timmar (vid tecken på pågående ischemi kan tidsgränsen förlängas). 2. EKG: ST-höjning eller vänstergrenblock (särskilt om nytillkommet) eller pacemakerytm. EKG-kriterier för ST-höjning: ST-höjning (i frånvaro av tecken på vänsterkammarhypertrofi) i två angränsande avledningar 1 mm. I avledning V R2R och VR3R gränsen 2 mm hos män och 1,5 mm hos kvinnor. Överväg även akut reperfusionsbehandling i följande fall

18 KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT 18(33) Anamnes <12 timmar och toppiga T-vågor anteriort eller inferiort (SThöjningsekvivalent i tidigt infarktskede). Kardiogen chock, se sid X33 och 191X. Anamnes <12 timmar och markerade ST-sänkningar VR2R-VR3R som tecken på akut posterior ischemi. Kvarstående ST-höjningar efter lyckad HLR. Akut hjärtinfarkt med livshotande arytmier, återkommande ischemiska episoder med ST-sänkning eller hjärtsvikt och hemodynamisk instabilitet. 744BPrimär PCI Förstahandsbehandling oavsett ålder om tiden från första sjukvårdskontakt till kranskärlsröntgen understiger 90 min. Om primär PCI ej är möjlig inom 90 min görs en bedömning tillsammans med kardiologbakjour. Om PCI-verksamhet saknas på egna sjukhuset skall patienten omedelbart (prio 1 ambulans) transporteras/omdirigeras till sjukhus med PCI. Operatören skall alltid kontaktas för att snabbt komma på plats (jourtid) samt för att kontrollera tillgänglighet på angiolab. Behandling inför primär PCI (i ambulans eller på akutmottagning) Laddningsdos ASA mg (helst Bamyl löslig). Laddningsdos ticagrelor 180 mg (Brilique) alternativt klopidogrel 600 mg eller prasugrel 60 mg (Efient) Intravenös betablockad på hemodynamiskt stabil patient. Om lång transporttid till PCI-lab kan PCI-jouren ordinera bolus heparin 5000 E iv. Behandling före primär PCI (på angiolab, ordineras av PCI-operatör eller HIA-jour) Laddningsdos ticagrelor (Brilique) 180 mg om detta inte givits tidigare och oavsett om klopidogrel givits innan. Ticagrelor bör ej ges vid: Behandling med po antikoagulantia (warfarin, dabigatran), svår koagulationsrubbning, mycket hög ålder, tidigare intracerebral blödning eller pågående ulcussjukdom. Allvarlig bradykardi (SSS eller AV-block II-III). Behandling under primär PCI (ordineras av PCI-operatör på angiolab) Bivalirudin (med eller utan bolusdos heparin E iv) eller GP IIb/IIIa hämmare (Reopro, Aggrastat eller Integrilin), i kombination med enoxaparin (Klexane) 40 mg (0,4 ml iv) eller heparin E iv. Bivalirudin bör fortsätta efter PCI tills infusionen tar slut, om inte blödning/hematom uppstår. Infusion av GP IIb/IIIa hämmare ordineras av PCI-operatör. Behandling efter primär PCI

19 KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT 19(33) Tabl Trombyl 75 mg x 1. Tabl ticagrelor (Brilique) 90 mg x 2 från dag 2. Behandlingsduration som regel 12 månader (särskilt efter PCI med läkemedelsstent), men tiden kan förkortas (3-6 mån) vid ökad risk för allvarlig blödning. Överväg PPI (omeprazol) på riskpatient för GI-blödning. För detaljer kring underhållsbehandling, se under särskilt avsnitt, ticagrelor. Om patienten ej är lämplig för ticagrelor ges klopidogrel 75 mg x 1 i 3-12 månader. Alternativt prasugrel 10 mg x 1. Vid pågående/planerad warfarinbehandling och genomgången PCI med stent, ges ofta så kallad "trippelbehandling" (ASA, klopidogrel och warfarin) under en begränsad tid, se under warfarin Xpå sidan 10X. Betablockerare per os. Eftersträva upptitrering till tolerabel dos. Statiner, tabl simvastatin mg till kvällen. ACE-hämmare ges vid förekomst av hjärtsvikt, nedsatt vänsterkammarfunktion (<50 %), hypertoni, diabetes, mikroalbuminuri eller njursvikt och skall övervägas till alla patienter efter SThöjningsinfarkt. Ekokardiografi under vårdtiden, utföres i tidigt skede om tecken på stor hjärtinfarkt, sviktsymtom etc. 745BTrombolys Vid ST-höjningsinfarkt bör trombolys övervägas istället för PCI om tiden mellan första sjukvårdskontakt och koronarangiografi förväntas överstiga 2 timmar och om tiden mellan symtom och reperfusionsbehandling är kort (<3 timmar). 1287BTrombolys på sjukhus Absoluta kontraindikationer: Cerebrovaskulär skada (stroke, emboli) under de senaste två månaderna. Tidigare cerebral blödning. Pågående invärtes blödning (inkluderar inte menstruation). Misstänkt aortadissektion. Relativa kontraindikationer: Inom tio dagar efter större trauma, kirurgi, lumbalpunktion, biopsi, traumatisk intubation, traumatisk hjärtmassage eller punktion av icke komprimerbart kärl. Inom två månader efter inre blödning eller skalltrauma. Aktivt obehandlat magsår. Malign sjukdom med ökad blödningsrisk. Aktuellt blodtryck överstigande 180/110 mmhg. Koagulationsdefekt inkluderande warfarinbehandling och trombocytopeni. Allvarlig leversjukdom. Graviditet och inom tio dagar efter partus. Val av trombolytiskt medel: Inj metalyse (tenecteplas) i viktanpassad bolusdos iv, se FASS. Alternativt överväges inf streptokinas (Streptase) E under 60 min vid mindre behandlingsvinst (liten infarktutbredning) och större blödningsrisk (ålder >75 år). Före trombolys: Laddningsdos ASA mg (helst Bamyl löslig). Laddningsdos tabl Klopidogrel (Plavix) 75 mg, 4 x 1. Överväg intravenös betablockad på hemodynamiskt stabil patient, se ovan. Efter trombolys:

20 samt KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT 20(33) Inj fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg/0,5 ml x 1. Den första dosen ges intravenöst i samband med trombolys, därefter sc 1 gång/dygn, där den andra dosen ges tidigast 16 timmar efter trombolys. Reducerad dos vid njursvikt. Rescue-PCI överväges vid utebliven reperfusion (kvarstående bröstsmärta och ST-höjningar) min efter trombolysstart eller vid tecken på reocklusion (återkommande bröstsmärtor och ST-höjningar). Koronarangiografi (för möjlighet till PCI) efter lyckad reperfusion med trombolys, rekommenderas inom 24 timmar från smärtdebuten. Tabl Trombyl 75 mg x 1. Tabl klopidogrel 75 mg x 1, i 3-12 månader, se sid X7X. Betablockerare per os. Eftersträva upptitrering till tolerabel dos. Statinbehandling initieras, tabl simvastatin mg till kvällen. ACE-hämmare ges vid hjärtsvikt, nedsatt vänsterkammarfunktion (EF <50 %), hypertoni, diabetes, mikroalbuminuri eller njursvikt och skall övervägas till alla patienter med ST-höjningsinfarkt. Ekokardiografi under vårdtiden, utföres i tidigt skede om tecken på stor hjärtinfarkt, sviktsymtom etc. 746BPrehospital trombolys Ges av delegerad ambulanssjukvårdare efter EKG-tolkning samt telefonkontakt och ordination av ansvarig läkare. Indikation som för reperfusionsbehandling enl ovan. Kontraindikationer, se lokalt vårdprogram eller checklista. 747BST-höjningsinfarkt som ej genomgår akut reperfusionsbehandling Laddningsdos ASA mg (helst Bamyl löslig). Ställningstagande inj fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg/0,5 ml x 1 sc som vid instabil kranskärlssjukdom. Patient som ej genomgår koronarangiografi, individuellt ställningstagande till klopidogrelbehandling. Klinisk utvärdering med bl a arbetsprov. Vid tecken på ischemi bör koronarangiografi utföras. 132BAkut högerkammarinfarkt ICD-koder: I21.2; reinfarkt I22.8 Eventuellt tilläggskod för typ av hjärtinfarkt, U98.1-U BDefinition Kliniska infarktsymtom + troponinstegring samt typiska fynd i EKG och/eller ekokardiografi, se nedan. ST-höjning i VR4RR och/eller VR1R ekokardiografi som visar dilaterad högerkammare med nedsatt väggrörlighet. Högerkammarinfarkt är vanligt hos patienter med inferior ST-höjningsinfarkt. Inferior infarkt med

21 KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT 21(33) högerkammarengagemang har betydligt högre mortalitet än övriga inferiora infarkter. 749BKliniska fynd De klassiska hemodynamiska fynden hypotension, halsvenstas, och samtidig avsaknad av lungstas (stasrassel) förekommer hos ca 15 %. 750Behandling Akut reperfusion med PCI eller trombolys Volymtillförsel Inotropa medel vid behov (infusion dobutamin) Nitrater, diuretika och ACE-hämmare bör undvikas 134BInstabil kranskärlssjukdom, Instabil angina pektoris eller Icke-ST-- höjningsinfarkt ICD-koder: Instabil angina pektoris I20.0; Icke-ST-höjningsinfarkt I21.4; Reinfarkt, ospecificerad I22.9 Eventuellt tilläggskod för typ av hjärtinfarkt, U98.1-U BDefinition Typiska kliniska symtom, samt EKG visar ST-sänkning och/eller T-vågsinversion som kan utvecklas under dygnet eller fluktuera. EKG kan också vara helt normalt. Övergående episoder (>1 min) med ST-höjning eller ST-sänkning ( STVM-episoder ) ses på ischemiövervakning hos %. Diagnosen icke-st-höjningsinfarkt bekräftas av EKG samt mätning av troponiner eller med bilddiagnostik. Diagnosen instabil angina pektoris ställs vid kliniska symtom, i regel EKG-förändringar och negativa markörer i blodprov. 757BKlinisk bild 1301BVanligen Smärta, tryck eller sveda i bröstet med duration mer än 15 minuter. Nydebuterad angina med progredierande symtom de senaste fyra veckorna. Känd angina som de senaste 4 veckorna blivit mer frekvent, mer lättutlöst, mer långdragen, svarat sämre på nitroglycerin eller börjat uppträda i vila. Angina pektoris som debuterar första 4 veckorna efter akut hjärtinfarkt.

22 KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT 22(33) 1302BMindre vanligt Lungödem. Chock. Nytillkommen arytmi i form av VT/VF eller AV-block II-III. Atypiska thoraxsmärtor. Andnings- eller lägeskorrelerade symtom. Smärta enbart i arm(ar), rygg, buk mm. 758BUtredning 1. EKG. 2. Blodprover dag 1: Blod- elektrolytstatus, glukos. Troponin T eller troponin I akut och var 6-8:e timme till två normala eller två förhöjda svar erhållits för att bekräfta diagnosen. Därefter behövs ej ytterligare provtagning. Vid warfarinbehandling PK. 3. Blodprover dag 2: Total-, LDL-, HDL-kolesterol, triglycerider (helst fasteprov). Om misstänkt eller tidigare diabetes tas HbA1c. 4. Kontinuerlig ST-analys eller vektor-ekg. Tidig riskvärdering vid misstänkt instabil kranskärlssjukdom är väsentlig för val av behandlings- och utredningsstrategi. Noggrann anamnes är avgörande. Status är ofta normalt. Hjärtsvikt, hemodynamisk påverkan eller störningar i hjärtrytmen indikerar högre risk och föranleder snabbare omhändertagande och åtgärd. ST-sänkningar (ny horisontell eller nedåtsluttande ST-sänkning 0,5 mm i två angränsande avledningar) eller patologisk T-vågsinvertering och förhöjda hjärtskademarkörer indikerar en högre risk. Alla patienter med misstänkt instabil kranskärlssjukdom ordineras ASA (Trombyl). Patienter med objektiva tecken på ischemi (förhöjt troponin och/eller ST-förändringar) ges även klopidogrel (eller ticagrelor) samt inj fondaparinux (Arixtra) sc efter beaktande av risken för blödning. När en warfarinbehandlad patient inkommer med akut koronart syndrom värderas 1) aktuellt PK, 2) om warfarin är fortsatt indicerat samt 3) om blödningsrisken vid kombinationsbehandling är acceptabel. Om möjligt bör warfarinbehandlingen fortgå istället för skifte till annan antikoagulantia, t ex fondaparinux, se specifikt avsnitt om warfarin mm Xpå sidan 10X. 759BLåg risk för hjärtinfarkt eller död närmaste månaden EKG är normalt eller uppvisar ospecifika T-vågsförändringar samt Normala hjärtskademarkörer i upprepade blodprov 1303Behandling och utredning vid låg risk 1. Laddningsdos ASA mg (helst Bamyl löslig). Därefter tabl Trombyl 75 mg x 1 po. 2. Betablockerare (vid stark misstanke om ischemisk hjärtsjukdom). Starta med tabl Seloken 25 mg x 2 po. Eftersträva upptitrering till tolerabel dos och gå över till retardform senast vid utskrivningen. 3. Differentialdiagnoserna lungemboli och aortadissektion måste övervägas tidigt och vid behov uteslutas.