Akuta hjärtan NLL. Syfte. Riktlinjer för handläggning av akuta hjärtsjukdomar inom Norrbottens Läns Landsting. Innehållsförteckning

Transkript

1 Akuta hjärtan NLL Syfte Riktlinjer för handläggning av akuta hjärtsjukdomar inom Norrbottens Läns Landsting. Innehållsförteckning A-HLR avancerad HLR 6 Temperaturkontroll efter hjärtstopp 7 Akuta koronara syndrom 8 ST-höjningsinfarkt (STEMI) 8 Primär PCI 8 Trombolys 9 Handläggningsgång vid ST-höjningsinfarkt (STEMI) 12 Hjärtinfarkt utan ST-höjning (Non-STEMI) och instabil angina 13 Låg risk för hjärtinfarkt eller död närmaste månaden 13 Behandling och utredning vid låg risk: 13 Måttlig/hög risk för ny hjärtinfarkt eller död närmaste månaden 14 Behandling och utredning vid måttlig-hög risk: 14 Troponin hs, beslutsgräns och hjärtinfarkt-definition 15 Beslutsgränser och hjärtinfarkt-definition: 16 Andra typer av myocardskador 17 Hjärtinfarkt med angiografiskt normala kranskärl 17 Takotsubo-kardiomyopati (apical ballooning syndrome) 17 Komplikationer efter PCI 18 Blodtrycksfall 18 Pseudoaneurysm 18 Sammanfattande angående trombocythämning 18 Vid planerad coronarangiografi/pci (stabil angina, preop klaffutredning) 19 Vid akut coronart syndrom: 19 Byte mellan olika trombocythämmare: 20 Patienter med Waran-indikation som erhållit stent i kranskärl bör ha trippelterapi med Trombyl, Plavix (clopidogrel) och Waran, följande är en grundläggande rekommendation: 20 PCI-behandlade patienter som ska genomgå kirurgiska ingrepp 21 Anemi vid kranskärlssjukdom 22 Eftervård vid akut kranskärlssjukdom 22 Riskvärdering 22 Hjärtsvikt/vänsterkammardysfunktion 22 Kvarvarande angina/ischemi 22 Hjärtarytmi 23 Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 1 av 69

2 Primärprofylaktisk ICD 23 Profylax mot tromboser och kardiella embolier 23 Sekundärprevention 23 Läkemedel vid utskrivning 24 Perimyokardit 24 Allmänt 24 Anamnes och status: 24 EKG 24 Hjärtskademarkörer: 24 Ekokardiografi: 25 Serologisk utredning: 25 Lungröntgen: 25 MR hjärta: 25 Behandling 25 Uppföljning: 25 Hjärtsvikt 26 Akut vänsterkammarsvikt/lungödem 26 Orsak 26 Symptom 26 Fynd 26 Behandling 26 Akut högerkammarsvikt 27 Orsak 27 Symptom/fynd 27 Behandling 28 Cardiogen chock 28 Orsak: 28 Symptom/fynd/undersökningar 28 Behandling: 29 Arytmier 30 Bradyarytmier 30 Akut behandling vid cirkulatorisk påverkan 30 Sinusbradykardi/sinus arrest/sjuk sinusknuta 30 AV block I 30 AV block II typ I 31 AV block II typ II 31 AV block III totalblock 31 Bifascikulärt block 32 Extraslag 32 SVES (smala extraslag): 32 VES (breda extraslag) 32 Förmakstakycardier 32 Förmaksflimmer (FF) 32 Frekvensreglering av FF 33 Antitrombotisk behandling vid FF 33 Paroxysmalt FF 35 Persisterande FF 35 Permanent FF 36 Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 2 av 69

3 Förmaksfladder 36 Övriga förmakstakykardier 37 Kammartakykardier 39 Ventrikeltakycardi-VT 39 Torsade de Pointes (TdP) VT 40 Ventrikelflimmer 41 Syncope 41 Medicinskteknisk utrustning 42 Elkonvertering vid förmaksflimmer Hur gör man? 42 Kort om pacemakerbehandling 42 Kammar pacing VVI-R: 42 Förmakspacing AAI-R: 43 AV synkron pacing; DDD-R: 43 Extern pacemaker 43 Temporär pacemakerbehandling 43 Kort om ICD (implanterbar cardioverter defibrillator) 43 Indikationer för ICD terapi 43 ICD-tolkning av kammararytmi 44 Akut handläggning av patient efter ICD chock 44 Kort om CRT (cardiac resynchronisation therapy) 44 Indikation 44 Förkortningar 44 Symphony tolkningshjälp 44 Exempel 45 Esophagus ekg 45 Tolkningshjälp: 45 Aortaballongpump (IABP) 46 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) 46 Indikationer 46 Kontraindikationer 46 Behandling 46 Läkemedel 47 Addex-Kaliumklorid 47 Addex-Magnesium 47 Adenosin Item 47 Adrenalin 47 Aggrastat (tirofiban) 47 Angiox (bivalirudin) 48 Arixtra (fondaparinux) 48 ASA (acetylsalicylsyra) 48 Atropin 49 Brilique (ticagrelor) 49 Brinavess 49 Cordarone (amiodarone) 51 Corotrop (milrinon) 51 Cyklokapron (tranexamsyra) 52 Digoxin 52 Dobutamin 52 Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 3 av 69

4 Durbis (disopyramid) 53 Efient (prasugrel) 53 Fenylefrin (fenylefrinhydroklorid) 53 Furosemid 54 Heparin 54 Innohep (tinzaparinnatrium) 55 Isoprenalin 55 Konakion (fytomenadion) 55 Metalyse (tenecteplase) 56 Morfin 56 Nitroglycerin 56 Nitrolingual (nitroglycerin) 56 Noradrenalin 57 NovoSeven (eptacog alfa) 57 Ocplex (protrombinkomplexkoncentrat) 57 Octostim (desmopressin) 58 Plavix (clopidogrel) 58 Reopro (abciximab) 58 Seloken (metoprolol) 59 Simdax (levosimendan) 59 Stesolid novum (diazepam) 60 Tambocor (flecainid) 60 Trandate (labetalol) 60 Tribonat (trometamol, karbonat, fosfat) 60 Waranbehandling 61 Riskindelning av Waranbehandlade patienter 61 Högriskpatienter : 61 Lågriskpatienter: 61 Åtgärder vid lågt PK: 61 Lågmolekylärt heparin 61 Åtgärder vid högt PK eller Waranblödning 60 Reversering av AVK-läkemedels antikoagulativa effekt: 60 Poliklinisk patient utan blödningstecken (5) 62 Högt PK hos poliklinisk pat med blödning 62 Behandling vid allvarlig blödning (5) 62 Behandling vid mindre allvarlig blödning (5) 62 Diabetes mellitus vid akut hjärtsjukdom 63 Akut fas 63 Stabil fas 63 Känd diabetes med tidigare insulinbehandling 63 Känd diabetes med tidigare tablettbehandling: 64 Diabetes diagnostiserat under vårdtiden: 64 Handläggning av blödningskomplikationer 64 Allmänt 64 Provtagning 64 Allmänna åtgärder 64 Optimera hemostasförutsättningar 64 Målsättning vid fortsatt blödning är att bibehålla 65 Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 4 av 69

5 Behandling vid allvarlig blödning 65 Trombocythämmande läkemedel 65 Koagulationshämmande läkemedel 66 Trombolytiska läkemedel 67 Heparininducerad trombocytopeni (HIT) 67 Referenser 68 Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 5 av 69

6 A-HLR avancerad HLR Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 6 av 69

7 Temperaturkontroll efter hjärtstopp Syfte Två randomiserade studier (NEJM 2002;346: och ) har visat på en neuroprotektiv effekt av terapeutisk kylbehandling efter hjärtstopp hos människa. Dessa har legat till grund för riktlinjen att kylbehandla till 33 C i 24h. En ny studie (NEJM 2013;369: ) har dock inte kunnat visa någon skillnad i överlevnad eller neurologisk funktionsnedsättning mellan hypotermi till 33 C jämfört temperaturkontroll till 36 C men den senare gruppen är förmodligen förknippad med färre bieffekter. Således gäller i den nya rutinen temperaturkontroll till 36 C. Vilka patienter bör behandlas med temperaturkontroll ner till 36 C Patient med hjärtstopp som återfått cirkulation, gäller initial rytm VF/VT men även hjärtstopp med sannolik kardiell orsak med asystoli/pea som initial rytm skall övervägas. Medvetslöshet (GCS<8, RLS 4-8) fram till behandlingsstart Beslut tas av medicinbakjour/kardiologjour i samråd med specialist IVA/ anestesi. OBS! Utesluter ej annan akut hjärtmedicinsk behandling såsom trombolys och/eller PCI. Vilka patienter skall inte behandlas med temperaturkontroll ner till 36 C Hjärtstopp sekundärt till intracerebral blödning eller annan massiv blödning Hjärtstopp sekundärt till trauma Primär koagulopati Terminal sjukdom eller annan anledning till begränsad intensivvård. Tillvägagångssätt Se IVA:s behandlingsprotokoll för kontroll av temperatur till 36 C efter hjärtstopp. Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 7 av 69

8 Akuta koronara syndrom Akuta koronara syndrom (AKS) omfattar tillstånd som förorsakas av plötsligt försämrat blodflöde i hjärtats kranskärl och därigenom uppkommen ischemi i hjärtmuskeln. Den underliggande orsaken är oftast en endotelskada eller bristning i ett aterosklerotiskt plack (plackruptur) med trombpålagring som även kan ge upphov till embolier och ibland samtidig spasm. Förutom försämrad pumpfunktion kan ischemin framkalla arytmier och mer sällsynt mekaniska komplikationer i form av klaffhaveri, akuta shuntar eller tamponad. Akuta koronara syndrom omfattar: ST-höjningsinfarkt (STEMI) Hjärtinfarkt utan ST-höjning (Non-STEMI) Instabil angina Plötslig hjärtdöd ST-höjningsinfarkt (STEMI) Reperfusionsbehandling att öppna kranskärlet med primär PCI eller trombolys TIDSFAKTORN ÄR AVGÖRANDE snabbt beslut och akut behandling! Primär PCI Förstahandsbehandling vid STEMI om PCI bedöms kunna ske inom 120 minuter. Identifieras patienten prehospitalt bör således ambulansen styras direkt till Sunderbyn om tiden från diagnos till PCI <120 min, denna tid innefattar således uppskattad transporttid, omlastningstid etc (där tiden från ankomst till Sunderby sjukhus till start av angio/pci normalt är ca 5-10 min). Alltid samråd med HIA-jour dagtid (sökare 93861) el medicinbakjour SY jourtid (sökare 93105). Om beräknad tid från diagnos till PCI bedöms >120 min övervägs trombolys istället. Samråd med Sunderbyn vid tveksamhet eller gränsfall; smärt- /infarktduration, infarktlokalisation och blödnignsrisk ska vägas in. Indikation för primär PCI: (Både 1. och 2. ska uppfyllas) 1. Klinisk infarktmisstanke och <12 tim smärtduration. OBS: Även vid smärtduration >12 tim kan akut coronarangiografi vara indicerad, ev pre-infarkt-angina som övergår i infarkt, noggrann värdering av anamnes och EKG krävs. Alltid samråd med HIA-jour/bakjour i tveksamma fall. Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 8 av 69

9 2. EKG-bild som visar: ST-höjning eller Vänstergrenblock (nytillkommet) eller Tecken på transmural bakväggsischemi med mkt djupa ST-sänkningar anteriort som reciprokt speglar posterior ST-höjning. EKG-kriterier för ST-höjning: ST-höjning (i frånvaro av tecken på vänsterkammarhypertrofi) i två angränsande avledningar 2 mm hos män och 1,5 mm hos kvinnor i avledning V2 och V3. I övriga avledningar 1mm. Dessa kriterier är hämtade ur föreliggande riktlinjer, jämförelse med gammalt EKG och formen på ST-sträckan ska dock naturligtvis även ingå i bedömningen. Koppla V4R vid misstanke om högerkammarinfarkt (sätts till höger om sternum i samma intercostalrum som V4). Behandling före primär PCI (snarast möjligt efter diagnos och behandlingsbeslut, helst pre-hospitalt): 1. Syrgas, nitro och morfin i.v. vb. 2. Laddningsdos ASA 500 mg (tex Bamyl brustablett). 3. Laddningsdos Brilique 90 mg 2 tabl. Behandling efter primär PCI Tabl Trombyl 75 mg x 1 livslångt. Tabl Brilique 90 mg 1x2 i 1 år, vid kontraindikation mot detta ges Plavix (clopidogrel) 75 mg x 1 i 1 år. I särskilda fall ges på ordination av PCIoperatör istället Efient 10 mg x1 i 1 år, se läkemedelsbilagan och avsnittet Sammanfattande angående trombocythämning. Betablockerare om inte bradykardi el hypotoni föreligger. Statinbehandling, laddas i akutskedet med atorvastatin 80 mg dagligen, därefter dosering utifrån riskfaktorbild. ACE-hämmare bör ges till alla patienter som ej har uppenbar kontraindikation. Trombolys Vid ST-höjningsinfarkt bör trombolys övervägas istället för PCI om tid från diagnos till PCI bedöms >120 min. Trombolys på sjukhus, indikation: (Både 1. och 2. ska uppfyllas) 1. Klinisk infarktmisstanke och smärtduration <12 tim. Vid kvarstående bröstsmärta och EKG-tecken på ischemi kan trombolys övervägas även vid smärtduration >12 tim, ev pre-infarkt-angina som övergår i infarkt. Vid lång Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 9 av 69

10 smärtduration har primär PCI dock bättre effekt, gärna kontakt med HIAjour/bakjour Sunderbyn för samråd. 2. EKG-bild som visar: ST-höjning eller Vänstergrenblock (nytillkommet) eller Tecken på transmural bakväggsischemi med mkt djupa ST-sänkningar anteriort som reciprokt speglar posterior ST-höjning. EKG-kriterier för ST-höjning: ST-höjning (i frånvaro av tecken på vänsterkammarhypertrofi) i två angränsande avledningar 2 mm hos män och 1,5 mm hos kvinnor i avled-ning V2 och V3. I övriga avledningar 1mm. Dessa kriterier är hämtade ur föreliggande riktlinjer, jämförelse med gammalt EKG och formen på ST-sträckan ska dock naturligtvis även ingå i bedömningen. Koppla V4R vid misstanke om högerkammarinfarkt (sätts till höger om sternum i samma intercostalrum som V4). PRE-hospital trombolys har striktare indikation (1 + 2 ska uppfyllas): 1. Klinisk infarktmisstanke och smärtduration <12 tim. 2. ST-höjning. (LBBB ingår inte som kriterium). Kontraindikationer för trombolys: Absoluta kontraindikationer (överväg akuttransport för primär PCI istället): Cerebrovaskulär skada (stroke, emboli) under de senaste två månaderna. Tidigare cerebral blödning. Pågående invärtes blödning (inkluderar inte menstruation). Misstänkt aortadissektion. Relativa kontraindikationer för trombolys (individuell avvägning risk/nytta): Inom tio dagar efter större trauma, kirurgi, lumbalpunktion, biopsi, traumatisk intubation, (traumatisk hjärtmassage) eller punktion av icke komprimerbart kärl. Inom två månader efter inre blödning eller skalltrauma. Aktivt obehandlat magsår. Malign sjukdom med ökad blödningsrisk. Aktuellt blodtryck överstigande 180/110 mm Hg (sänks med nitro, och/eller betablockad i.v.). Koagulationsdefekt inkluderande Waranbehandling och trombocytopeni. Allvarlig leversjukdom. Graviditet och inom tio dagar efter partus. Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 10 av 69

11 Trombolys, genomförande Syrgas, nitro och morfin i.v. vb. Laddningsdos ASA 500 mg (tex Bamyl brustablett). Laddningsdos Plavix (clopidogrel) 75 mg, 4 tabletter till pat <75 år. Inj Arixtra 2,5 mg i.v. (Förfylld spruta 2,5 mg/0,5 ml injiceras in i en 50 ml minibag innehållande 0,9%-ig koksaltlösning. Därefter ges lösningen intravenöst). Metalyse i viktanpassad dos i.v. Direkt efter given trombolys ordnas akut transport till Sunderbyn, invänta inte trombolyseffekten! Detta eftersom de flesta patienter bli akutella för antingen rescue-pci eller subakut coronarangiografi. Alltid samråd med HIA-jour dagtid (sökare 93861) el medicinbakjour SY jourtid (sökare 93105). Behandling efter trombolyserad STEMI: Efter angio/pci ordinerar PCI-operatör lämplig trombocythämning utifrån klinisk bild, blödningsrisk och kranskärlsstatus. Ofta byts påbörjad clopidogrelbehandling till Brilique-behandling. (Clopidogrel-laddning vid trombolys har visat positiv effekt i större studier. Däremot undviks Briliqueladdning vid trombolys eftersom detta ej är studerat och den snabbt insättande uttalade trombocythämningen då sammanfaller med den övergående trombolyseffekten, med högre blödningsrisk som följd, senare i förloppet kan dock skifte till Brilique ske). Om pat ej genomgår coronarangio ges Inj Arixtra 2,5mg x 1 s.c. 1 ggr/dygn (1,5 mg x 1 vid njursvikt, se läkemedelsbilagan) tills pat bedöms stabiliserad. Första s.c. dosen ges tidigast 16 timmar efter den i.v. dos patienten fått vid trombolysen. Tabl Trombyl 75 mg x 1 livslångt. Om patienten ej genomgår coronarangiografi och ska behandlas konservativt får man individuellt värdera lämplig trombocythämning, samråd med Länsjour cardiologi (sökare 93528) vid behov. Betablockerare per os om ej bradykardi el hypotoni föreligger. Eftersträva upptitrering till högsta tolerabla dos. Statinbehandling, laddning i akutskedet med atorvastatin 80 mg dagligen, därefter dosering utifrån riskfaktorbild. ACE-hämmare bör ges till alla patienter utan kontraindikation. Ekokardiografi under vårdtiden, alltid före coronarangio och i tidigt skede vid tecken på stor hjärtinfarkt, sviktsymtom, klaffvitium etc. Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 11 av 69

12 Handläggningsgång vid ST-höjningsinfarkt (STEMI) STEMI <120 min till PCI >120 min till PCI Primär PCI Trombolys Reperfusion EJ reperfusion * Coronarangio ** Rescue-PCI *) Direkt efter given trombolys beställs akuttransport till Sunderbyn, vänta inte på trombolyseffekten. Kontakta HIA-jour dagtid (sökare 93861) eller medicinbakjour jourtid (sökare 93105). I väntan på transport kan trombolyseffekten utvärderas. Utebliven reperfusion definieras som < 50% ST-lyftsregress och fortsatt smärta >60 min efter trombolys, detta indicerar akut rescue-pci. **) Även vid reperfusion är oftast subakut coronarangiografi indicerad. Av praktiska skäl ska därför akut transport till Sunderbyn beställas direkt efter given trombolys, Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 12 av 69

13 dvs innan trombolyseffekten utvärderats. Alltid samråd med länskardiolog/medicinbakjour SY enl ovan. Hjärtinfarkt utan ST-höjning (Non-STEMI) och instabil angina Non-STEMI innebär Troponin-stegring ovan infarkt-definition utan ST-höjning. Se särskilt avsnitt s 15 ang infarkt-definition utifrån Troponin-dynamik. Symptombilden är mkt variabel, dock ofta angina eller infarkt-symptom. EKG kan visa ST-sänkning och/eller T- vågförändringar, ofta dynamiska förändringar. Normalt EKG förekommer dock. Indicerar snabbt insatt antitrombotisk behandling och riskstratifiering (se nedan) för val av behandlings- och utredningsstrategi inkl ställningstagande till subakut coronarangiografi. Noggrann anamnes är avgörande. De flesta patienter som är aktuella för invasiv strategi bör genomgå coronarangiogafi inom 24 timmar, viss stratifiering och prioritering behöver dock göras av resursskäl. Som stöd för ställningstagande till hur snabbt coronarangiografi bör genomföras rekommenderas GRACE-score: GRACE-score avseende sjukhusmortalitet >140 indicerar coronarangiografi inom 24 tim. (Klicka på knappen SI-units i calculatorn för att få rätt enheter). Alla patienter med misstänkt instabil kranskärlssjukdom ordineras ASA. Troponin tas vid inkomst och 6 timmar senare, därefter endast enl särskild ordination. Patienter med objektiva tecken på ischemi (förhöjt troponin och/eller ST-förändringar) ges även Brilique (ticagrelor) samt inj Arixtra sc med dosering enl nedan efter beaktande av risken för blödningskomplikation; vid tidigare hjärnblödning eller mkt hög blödningsrisk ges Plavix (clopidogrel) istället för Brilique (ticagrelor). Som stöd för värdering av blödningsrisk kan CRUSADE-score användas: Riskstratifiering vid misstänkt akut coronart syndrom: A. Låg risk för hjärtinfarkt eller död närmaste månaden EKG är normalt eller uppvisar ospecifika T-vågsförändringar och Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 13 av 69

14 normalhjärtskademarkörer. Behandling och utredning vid låg risk: Laddningsdos ASA 500 mg (tex Bamyl brustablett). Därefter tabl Trombyl 75 mg x1. Betablockerare per os övervägs vid stark misstanke om ischemisk hjärtsjukdom, särskilt vid hypertoni och/eller tachycardi. Differentialdiagnoserna lungemboli och aortadissektion måste övervägas tidigt. Överväg noninvasiv värdering med t ex arbetsprov/stress-echo/scint samt kompletterande utredning med echocardiografi, beroende på utfall av detta ställningstagande till coronarangiografi. Använd remissmall vid remittering till coronarangiografi, vg se rutinbeskrivning på Hjärtsektionens hemsida. Använd gärna denna länk till dokumentet: mittering%20till%20coronarangiografipci.doc Om patienten bedöms som instabil angina/nonstemi och därigenom oftast bör angiograferas under vårdtiden kontaktas Angiosökaren för samråd och inplanering av undersökning. Waran-behandlade patienter: Om man beslutar sig för coronarangiografi under vårdtiden, ladda med Bamyl 500 mg, gör uppehåll med Waran och insätt Arixtra när INR < 2,0 (har även indikationen tromboemboliskt profylax). Samråd med PCI-operatör angående ev Plavix(clopidogrel)-laddning eller Brilique-laddning vid behov på angio-bordet. Om patienten har mekanisk hjärtklaff som Waranindikation kan coronarangiografin oftast genomföras med INR i nedre delen av terapeutiskt intervall, alternativt ges Innohep när INR <2,0, samråd med PCI-operatör i dessa fall. B. Måttlig/hög risk för ny hjärtinfarkt eller död närmaste månaden Förhöjt Troponin och/eller EKG med ST-T-dynamik, (ST-sänkningar el dynamiska T- vågsförändringar) och/eller Upprepade episoder av ischemiskt betingad bröstsmärta och/eller Diabetes, nedsatt vänsterkammarfunktion, kliniska svikttecken, tidigare hjärtinfarkt eller ålder >65 år. Behandling och utredning vid måttlig-hög risk: Laddningsdos ASA 500 mg (tex Bamyl brustablett). Därefter T Trombyl 75 mg x1. Brilique (ticagrelor) 180 mg (2 tabl 90 mg) som laddningsdos följt av 90 mg 1x2, behandlingstid 1 år oavsett PCI el ej. Vid tidigare hjärnblödning eller mkt hög blödningsrisk ges istället Plavix Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 14 av 69

15 (clopidogrel) 600 mg (8 tabl 75 mg) som laddningsdos inför coronarangio/pci och därefter 75 mg x1 i 1 år. Inj Arixtra 2,5 mg x 1 s.c. (1,5 mg x1 vid njursvikt, se läkemedelsbilagan). Behandling 3 4 dagar, fram till stabilisering eller invasiv åtgärd (PCI eller CABG). Waran-behandlade patienter med INR <3,5: Ladda med ASA och Plavix enl ovan, undvik Efient/Brilique. Utsätt Waran. Arixtra enl ovan när INR <2,0. Om patienten har mekanisk hjärtklaffprotes som Waran- indikation ges istället Innohep när INR <2,0. Waran-behandlade patienter med INR >3,5: individuell värdering risk/nytta angående tillägg av trombocythämning beroende på grad av cardiell instabilitet och samlad blödningsrisk. Nitroglycerin vid behov. Betablockerare per os. Upptitrering till högsta tolerabla dos. Statinbehandling, laddas i akutskedet med atorvastatin 80 mg dagligen, därefter dosering utifrån riskfaktorbild. ACE-hämmare bör ges till patienter utan kontraindikation. Ekokardiografi under vårdtiden, alltid före coronarangio och i tidigt skede vid tecken på stor hjärtinfarkt, sviktsymtom, klaffvitium etc. Koronarangiografi bör i regel genomföras under vårdtiden, brådskande vid instabilitetstecken. Kontakta Angiosökaren för samråd och inplanering av undersökning. Som stöd för ställningstagande till hur snabbt coronarangiografi ska genomföras rekommenderas GRACE-score: GRACE-score avseende sjukhusmortalitet >140 indicerar coronarangiografi inom 24 tim. (Klicka på knappen SI-units i calculatorn för att få rätt enheter). Använd remissmall vid remittering till coronarangiografi, vg se rutinbeskrivning på Hjärtsektionens hemsida. Använd gärna denna länk till dokumentet: mittering%20till%20coronarangiografipci.doc Troponin hs, beslutsgräns och hjärtinfarktdefinition Fr o m används s k högsensitivt Troponin i NLL (benämns Trop hs i labmodul). Denna metod kan snabbare utesluta myocardskada men även detektera mindre myocardskador jämfört med den gamla metoden. Ett normalt Trop hs 6 timmar efter en episod av bröstsmärta utesluter att smärtgenesen var myocardskada. Observera att instabil angina kan föreligga Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 15 av 69

16 även vid normalt Trop hs, precis som tidigare måste man göra en sammanvägd klinisk bedömning av patientens tillstånd. Om patienten läggs in tas Trop hs vid patientens ankomst och 6 timmar senare, vid stigande värde eller fortsatta misstankar om myocardskada /instabil angina tas upprepade prover enligt läkarordination, tex 6 tim efter senaste smärtepisod eller 1 g/dygn beroende på symptomutveckling och hur troponinutvecklingen bedöms styra behandling/handläggning. Efter en akut myocardskada finns mätbara halter av Trop hs kvar i cirkulationen åtminstone 10 dagar (beror bl a på patientens njurfunktion och habituella Trop hs-nivå). Beslutsgränser och hjärtinfarkt-definition: Myocardskada, beslutsgräns: Troponin hs 15ng/L Akut myocardskada bekräftas av ett värde 15ng/L + dynamik: Vid utgångsvärde < 10 ng/l krävs 100% stegring vid uppföljande prov. Vid utgångsvärde mellan ng/l krävs 50% stegring/fall. Akut hjärtinfarkt diagnosticeras om akut myocardskada bekräftats enl ovan och minst ett av följande tre tecken på myocardischemi ses: o Typiska symptom o Nytillkomna EKG-förändringar förenliga med ischemi/infark o Nytillkomnen myocardskada synlig med bilddiagnostik (echo, angio, scint, MR). Enbart dynamisk troponin-stegring ovan beslutsgräns för myocardskada är således inte liktydigt med hjärtinfarkt. Myocardskadans genes är ibland svår att fastställa, precis som i klinisk verksamhet i övrigt måste man helt enkelt göra en sammanvägd bedömning i varje enskilt fall. Troponin-stegring kan uppstå vid en rad icke-kardiella tillstånd: Njursvikt Infektion/sepsis CVS Lungemboli Hypoxi, tex svår KOL-exacerbation Kraftig fysisk ansträngning Drogpåverkan Hjärtkontusion Även kardiella tillstånd utan akut koronart syndrom kan ge troponinstegring: Myocardit Tachyarytmi Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 16 av 69

17 Kardiomyopati/kronisk hjärtsvikt Takotsubo-kardiomyopati (se nedan) Defibrillering Det är därför oerhört viktigt att analys av Trop hs endast ordineras i ett kliniskt relevant sammanhang där svaret bedöms kunna ge vägledning i fortsatt handläggning. Diagnoskod akut hjärtinfarkt, I21.X sätts om myocardskadan uppfyller infarkt-definition enligt ovan. Övriga myocardskador diagnoskodas som I51.8. Andra typer av myocardskador Hjärtinfarkt med angiografiskt normala kranskärl Hjärtinfarkt med angiografiskt normala kranskärl benämns internationellt ofta MINCA (Myocardial Infarction with Normal Coronary Arteries). Angiografiskt normala kranskärl innebär att excentrisk kärlsjuka som ej avslöjas i lumenförändringar kan föreligga, vilket kan ge endoteldysfunktion/erosion med trombpålagring. Differentialdiagnoser såsom lungemboli el myocardit förutsätts uteslutna. Detta är betydligt vanligare hos kvinnor än män och är förknippat med god prognos. För att verifiera diagnosen bör MR-hjärta genomföras då denna undersökning med stor säkerhet kan differentiera mellan hjärtinfarkt och tex myokardit. Praxis har blivit att patienten bibehåller Non- STEMI-behandling inkl bl a trombocythämning tills MR bekräftat/uteslutit MINCA. Takotsubo-kardiomyopati (apical ballooning syndrome) Akut insjuknande som liknar det vid hjärtinfarkt med bröstsmärtor, EKG-förändringar och måttlig troponin-stegring. För diagnos krävs att koronarangiografi visar normalfynd och att ekokardiografi visar uttalad men reversibel (dagar-veckor) nedsättning av den systoliska funktionen i vänster kammares apikala och mellersta segment. Det akinetiska området är symmetriskt och griper över flera kranskärlsgebit. Troponinstegringen är ofta påtaglig men ändå måttlig i förhållande till drabbat myokardområde. Typiskt är att symtomen ofta föregås av stark psykisk eller fysisk stress. Den underliggande mekanismen är oklar, möjligen toxisk påverkan av katecholaminer. Sannolikt god prognos på lång sikt men i det akuta skedet kan tillståndet kompliceras av lungödem, ventrikulära arytmier, mural tromb och stroke. Recidiv förekommer men är sällsynt. Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 17 av 69

18 Behandling: Vid insjuknandet erhåller patienten standardbehandling för hjärtinfarkt och ev komplikationer. Efter koronarangiografi och upprepad ekokardiografi kan behandlingen differentieras. Vanligen ges ASA och betablockad tills vidare. Plavix (clopidogrel)/brilique/efient och Arixtra utsättes när diagnosen är säkerställd. Ekokardiografi ska upprepas för att följa regress av den apikala akinesin. Blodtrycksfall Komplikationer efter PCI Oftast vagal reaktion, ge vätska (tex RingerAcetat) och vid behov Atropin i.v. Ta EKG, akut ischemi? Samråd med PCI-operatör vid behov. Tamponad? Ovanlig komplikation, misstänk detta vid dåligt svar på volym i.v., ofta även bröstsmärta. Echocardiografi ger diagnos, kräver snabb pericard-tappning. Blödning retroperitonealt? Bukstatus, DT buk vid misstanke, kärlkirurgkontakt vid behov. Pseudoaneurysm Blödning från sticket i A femoralis, hematomet kapslas in av de yttre vävnadslagren i artären, kan ge tillväxande smärtsam svullnad och blåsljud över artären. Diagnos med ultraljud. De flesta pseudoaneurysm läker spontant men kan ge mkt lokalsymptom. Bästa akutbehandlingen är riktat tryck med ultraljudsproben (skriv detta önskemål i ultraljudsremissen), kan dock inte alltid genomföras pga resursbrist. I dessa fall kan man prova förlängt tryck med Femostop, max 4 tim extra kompressionstid. Därefter ny ultraljudskontroll (kan vänta till nästa dag vid diagnos under jourtid, sängläge). Kärlkirurgkontakt vid pseudoaneurysm > 2 cm som ej svarar på kompression, särskilt om patienten har tvingande Innohep/Waranindikation (mekanisk klaff tex) eller om hematomet ger ansträngd hud. Sammanfattande angående trombocythämning Förutom ASA har vi idag tillgång till Plavix (clopidogrel), Brilique (ticagrelor) och Efient (prasugrel). Samtliga är trombocythämmare men tillslagstid, effektivitet, effektduration och biverkningsprofil skiljer mellan preparaten, vg se läkemdelsbilagan för detaljer. Generellt gäller följande rekommendationer: Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 18 av 69

19 Vid planerad coronarangiografi/pci (stabil angina, preop klaffutredning etc): Bamyl 500 mg 1x1 före undersökning till patienter som ej står på ASA. Helst >2 tim före undersökning. Bamyl 500 mg ½ x 1 (dvs 250 mg) till patienter som redan står på ASA. (Vi eftersträvar total dos minst 320 mg). Oftast är laddning med clopidogrel ej nödvändigt före planerad coronarangiografi, istället ges Brilique på angio-bordet vid ev PCI (ordineras av operatör), för att få snabbt tillslag i trombocythämningen vid proceduren, normalt övergår man sedan till clopidogrel som långtidsbehandling enl nedan. Efter planerad PCI ges Trombyl 75 mg x1 livslångt och Plavix 75 mg x1 i 1 år. Om patienten erhållit Brilique för själva PCIproceduren övergår man till clopidogrel med laddning 300 mg (4 tabl) 6 12 timmar efter proceduren för att komma upp i terapeutisk nivå av clopidogrel innan Brilique-effekten går ur, därefter clopidogrel 75 mg 1x1 i 1 år. Se särskilda avsnitt nedan angående avsteg från ordinarie behandlingstid ( Patienter med Waran-indikation som erhållit stent i kranskärl och PCI-behandlade patienter som ska genomgå kirurgiska ingrepp ). Vid akut coronart syndrom: Angående akut behandling av STEMI, NonSTEMI och instabil angina, vg se dessa avsnitt. Efter akut coronart syndrom utan PCI ges: Trombyl 75 mg x1 livslångt och Brilique (ticagrelor) 90 mg 1x2 i 1 år. Vid tidigare hjärnblödning (kontraindikation) eller mkt hög blödningsrisk ges istället Plavix (clopidogrel) 75 mg x1 i 1 år. Efter akut coronart syndrom som PCI-behandlats gäller följande: Trombyl 75 mg x1 livslångt kombinerat med Brilique/Plavix/Efient: Brilique 90 mg x2 i 1 år till de flesta. Vid tidigare hjärnblödning (kontraindikation) eller mkt hög blödningsrisk, ges istället Plavix (clopidogrel) 75 mg x1 i 1 år. Efient (prasugrel) 10 mg x1 i 1 år ges i vissa utvalda fall där varken Brilique eller Plavix (clopidogrell) bedöms lämpliga, ordination av PCI-operatör. Kontraindikationer för långtidsbehandling med Efient Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 19 av 69

20 är tidigare genomgången TIA/CVS. Efient bedöms även olämpligt vid ålder >75 år eller vikt <60 kg. Hos patienter med ökad blödningsbenägenhet ska risk/nytta avvägas noggrant vid val av trombocythämning och behandlingsduration. Som stöd för värdering av blödningsrisk kan CRUSADE-score användas: Samråd med Länsjour cardiologi eller PCI-operatör vid behov. Byte mellan olika trombocythämmare: Vid skifte från Plavix (clopidogrel) till Brilique (ticarelor) eller Efient (prasugrel): Ladda som vanligt med Brilique 180 mg eller Efient 60 mg. Risken finns att patienten är hypo-/non-responder på Plavix. Vid skifte från Brilique till Efient eller Plavix: Ladda med 60 mg Efient eller mg Plavix, sistnämnda dosering beroende på samlad blödningsrisk och uppskattad risk för stenttrombos. Laddningsförfarandet behövs eftersom Brilique har relativt kort halveringstid och patienten kan riskera ett glapp i trombocythämmande effekt innan steady state med Efient/Plavix inträtt. Vid skifte från Efient till Brilique eller Plavix: Laddning behövs vanligen ej, starta med underhållsdos. Detta eftersom Efient har så lång effektduration att man bedömer att steady state med Brilique/Plavix uppnås innan Efient-effekten klingat av. Patienter med Waran-indikation som erhållit stent i kranskärl bör ha trippelterapi med Trombyl, Plavix (clopidogrel) och Waran, följande är en grundläggande rekommendation: Bare-metal stent (BMS): Trombyl 75 mg x1 och Plavix (clopidogrel) 75 mg x1 och Waran med INR-intervall 2,0 2,5 under 2 månader, därefter Trombyl 75 mg x1 och Waran med INR-intervall 2,0 2,5 under 4 månader, därefter singelbehandling med Waran med ordinarie INR-intervall. Behandlingstiden med Trombyl kan i vissa fall behöva förlängas, avgörs av PCI-operatör. Drug eluting stent (DES): undviks i det längsta hos Waranbehandlade patienter, används i nödfall i mkt långa/komplexa lesioner med hög risk för restenos/stenttrombos. I dess fall ges Trombyl 75 mg x1 och Plavix (clopidogrel) 75 mg x1 och Waran med INR-intervall 2,0 2,5 under minst 6 månader, därefter singelbehandling med Waran med ordinarie INR-intervall. Behandlingstiden med Trombyl kan i vissa fall behöva förlängas, avgörs av PCIoperatör. Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 20 av 69

21 Ovanstående är en grundläggande rekommendation, behandlingen kan dock behöva anpassas individuellt utifrån avvägningen trombosrisk/blödningsrisk (beroende på tex kranskärlslesionernas komplexitet, stentlängd/-diameter, tecken på bristande effekt av trombocythämmare, diabetes, njursjukdom, anemi etc). PCI-operatörens ordination kan således skilja sig från den grundläggande rekommendationen. Patienter med trippelterapi skall följas kontinuerligt avseende compliance, INR-stabilitet (tätare INR-kontroller rekommenderas), blodtrycksläge, blödningsrisk och cardiovaskulär risk; omprövning av terapin kan vara nödvändig. Patienter bosatta i Luleå/Boden-området ska efter PCI följas via Waranmottagningen på Sunderby sjukhus, detta för att fånga upp de patienter som ska genomgå operativa åtgärder och därigenom bli föremål för tillfällig Waranutsättning: OBS: PCI-behandlade patienter som ej längre står på ASA el Plavix (clopidogrel) skall vid ev Waran-utsättning (även tillfällig) insättas på ASA för att undvika livshotande stent-trombos! Omeprazol bör ges till alla patienter med trippelterapi för att minska risken för gastrointestinal blödning. Efient el Brilique bör ej kombineras med Waran. PCI-behandlade patienter som ska genomgå kirurgiska ingrepp Dessa patienter ska värderas individuellt avseende cardiovaskulär risk och trombocythämningens nytta kontra blödningsrisk vid ingreppet. Det operativa traumat innebär en ökad inflammatorisk aktivitet /trombogenicitet och därigenom risk för akuta kranskärlskomplikationer inkluderande tromboser i inkomplett endotelialiserade stent. Läkningstiden efter PCI, stent-typ och lokalisation är faktorer som delvis styr risken med utsättning av Plavix (clopidogrel)/brilique/efient. Trombyl bör ej utsättas över huvud taget. Har patienten erhållit ett DES bör behandlingen med Plavix (clopidogrel)/brilique/efient bibehållas minst 6 månader efter PCI, för bare-metal-stent gäller absolut minimum 1 månads läkningstid. Kortare behandlingstider än ovanstående innebär risk för peroperativ stenttrombos med potentiellt dödlig utgång. Även om ovanstående minimerade behandlingstider följs innebär alltid förtida utsättning av Plavix (clopidogrel)/brilique/efient hos en PCI-behandlad patient ökad risk för akut coronart syndrom vilket bör vägas mot angelägenhetsgraden i det kirurgiska ingreppet. OBS: Waran-behandlade patienter som tidigare genomgått PCI men ej längre står på ASA el Plavix (clopidogrel) skall vid preoperativ Waran- Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 21 av 69

22 utsättning tillfälligt insättas på ASA för att undvika livshotande stenttrombos! Anemi vid kranskärlssjukdom Akut eller kronisk anemi kan orsaka försämrad angina pectoris eller utlösa akut myocardskada. Orsaken till anemin bör kartläggas parallellt med utredning och behandling av kranskärlssjukdomen. Vid blödning efter insättning av trombocythämning och lågmolekylärt heparin måste risken med blödningen vägas mot risken att sätta ut behandlingen. Vid akut coronart syndrom prioriteras i första hand trombocythämningen men detta avvägs i varje enskilt fall. Blodtransfusion vid akut coronart syndrom är kopplat till sämre prognos oberoende av blödningsgrad. Nya riktlinjer avråder därför från transfusion hos cirkulatoriskt stabil patient utan tecken på myokardischemi vid hemoglobin >80 g/l. Vid allvarlig blödning eller tecken på pågående ischemi/sviktande cirkulation bör dock blodtransfusion övervägas vid Hb <100 g/l. Eftervård vid akut kranskärlssjukdom Hemodynamiskt stabila patienter utan pågående smärtor eller ischemitecken mobiliseras snarast. Efter revaskularisering (PCI) och ett fortsatt okomplicerat förlopp kan patienten utskrivas efter totalt 3-5 vårddygn. Under vårdtiden fortsätter den kontinuerliga riskvärderingen och sekundärprevention initieras. Riskvärdering Vid riskvärdering bör förekomst av vänsterkammardysfunktion/hjärtsvikt, kvarvarande ischemi och arytmibenägenhet bedömas. Ju fler riskfaktorer som identifieras, desto noggrannare bör den polikliniska uppföljningen av patienten planeras. Hjärtsvikt/vänsterkammardysfunktion Patienter med akut kranskärlssjukdom ska under vårdtiden genomgå ekokardiografi för bedömning av vänsterkammarfunktion, vitier, ev mural tromb, aneurysm el pericardexsudat. Hos alla patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion ska långtidsbehandling med ACE-hämmare och betablockare insättas, ev avsteg från detta motiveras i epikrisen. Inom ramen för uppföljningen ska primär-profylaktisk ICD övervägas, se nedan. Kvarvarande angina/ischemi Vid tecken på kvarvarande ischemi i form av återkommande bröstsmärta/dyspné av misstänkt ischemisk genes eller vid tecken till ischemi på arbetsprov övervägs koronarangiografi. Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 22 av 69

23 Vid kvarstående signifikanta koronarstenoser efter akut/subakut PCI bör antianginös farmakologisk behandling upptitreras och utvärderas innan nytt invasivt ingrepp (PCI/CABG) planeras. Hjärtarytmi Om signifikant ventrikulär arytmibenägenhet ses >48 tim efter infarkt: uteslut/behandla ev svikt, ischemi, proarytmi, K- och Mg-brist. Optimera sviktbehandlingen och betablockaddos. Vid VF/ihållande VT >48 timmar efter infarktinsjuknandet finns indikation för ICD. Vid icke-ihållande VT och vänsterkammadysfunktion ska ICD övervägas (se arytmikapitlet). Primärprofylaktisk ICD Hos patienter med ekocardiografiskt verifierad EF <35 % och NYHA klass II-III trots medicinskt optimal behandling minst 40 dagar efter hjärtinfarkt, finns indikation för primärprofylaktisk ICD. Patienter med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion under vårdtiden ska därför efter adekvat sviktbehandling genomgå ny ekokardiografi vid uppföljande polikliniskt återbesök (se arytmikapitlet). Profylax mot tromboser och kardiella embolier Lågmolekylärt heparin (Arixtra vid akut coronart syndrom alt Innohep i övriga fall) ges under vårdtiden tills patienten är fullt mobiliserad. Patient med temporär pacemaker ska också erhålla trombosprofylax. Sekundärprevention En god sekundärprevention har på sikt stora effekter på morbiditet och mortalitet. Under vårdtiden görs strukturerad genomgång av patientens riskfaktorer och råd ges avseende livstilsförändringar. Patienten erhåller information om hjärtinfarkt/kranskärlssjukdom, de främsta riskfaktorerna och betydelsen av medicinering, rökstopp, livsstilsförändringar samt erbjudande om deltagande i sekundärpreventiva program. Sekundärpreventiva målsättningar Rökstopp: den enskilt viktigaste målsättningen. Motiverande samtal har stor effekt. Remiss för rökavänjning inom primärvården vid behov. LDL-kolesterol <1,8 mmol/l eller 50% reduktion från utgångsvärdet. Blodtryck: <140/85 mm Hg (gäller vid samtidig diabetes mellitus, njursjukdom eller mycket hög hjärt/kärlrisk såsom vid genomgången stroke/tia, hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller perifer artärsjukdom. Vid okomplicerad hypertoni är målblodtrycket <140/90 mm Hg.). Om diabetes: HbA1c <6,0 %, motsvarar 52 mmol/l. Fysisk aktivitet: >30 min motion dagligen. Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 23 av 69

24 Kost: minskad mängd mättat fett, ökad konsumption av fisk, frukt och grönt, fiberrika livsmedel och fullkornsprodukter. Läkemedel vid utskrivning Patienter som utskrivs efter akut kranskärlssjukdom ska i frånvaro av kontraindikationer ha 6 hjärtfarmaka eller en tydlig motivering till varför så inte är fallet: 1. Trombyl 2. Plavix (clopidogrel), Brilique eller Efient 3. Betablockad. 4. Statin. 5. ACE-hämmare (särskilt vid riskkriterier). 6. Nitroglycerin, kortverkande vb. Perimyokardit Allmänt Akut eller kronisk inflammation i hjärtsäcken och/eller myokardiet. Akut perikardit är torr, fibrinös eller exsudativ. I det senare fallet kan inflammationen kompliceras av hjärttamponad. Vanligaste orsaken till akut perimyokardit är virusinfektion. Andra orsaker är perikardretning efter akut hjärtinfarkt, autoimmun process efter CABG eller sent efter hjärtinfarkt, akut bakterieinfektion, kollagenos, thoraxtrauma eller njursvikt, tumörer i eller intill hjärtsäcken (vanligaste orsaken vid stora mängder perikardvätska). Akut tamponad förekommer som sällsynt komplikation till PCI, andra kateterburna ingrepp eller pacemakerimplantationer. Anamnes och status: Insjuknandet föregås ofta av feber och allmän sjukdomskänsla. Typisk retrosternal andningskorrelerad bröstsmärta, ev lägeskorrelation. Gnidningsbiljud vid auskultation, ev takykardi. Vid hotande tamponad är patienten allmänpåverkad med hypotoni, fyllda halsvener och ev ökad andningsfrekvens. I hjärtstatus takykardi, sällan gnidningsbiljud. Systoliskt blodtryck kan minska > 10 mmhg vid inspiration (pulsus paradoxus). EKG Konkava, lätta ST-höjningar i flertalet avledningar, senare tillkomst av T- vågsförändringar vid myokarditinslag. Vid riklig mängd perikardvätska kan små utslag (low voltage) ses och någon gång varierande QRS-amplitud (elektrisk alternans) pga swinging heart. Hjärtskademarkörer: Förhöjda vid myokarditinslag. Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 24 av 69

25 Ekokardiografi: Ofta normal vänsterkammarfunktion men ibland generell hypokinesi vid myokardit. Ibland perikardvätska med försvårad fyllnad av höger kammare i diastole alternativt tamponadbild. Serologisk utredning: Sällan indicerad. Lungröntgen: Vid misstanke om samtidig sjukdom i lungparenkym/pleura. MR hjärta: Differentialdiagnostik vid oklar diagnos. Behandling Vårdnivå: I regel inläggning för fastställande av orsak, smärtbehandling samt arytmiövervakning (åtminstone första dygnet). Vid tamponadrisk bör patienten vårdas på hjärtintensivavdelning. Opåverkad, smärtfri patient med normal EF fordrar ej förlängd sjukhusvård. Läkemedel: Smärtstillande (ASA eller NSAID i fulldos). Vid autoimmun eller recidiverande perikardit ges steroider alternativt Kolkicin. Hotande tamponad: Akut perikardiocentes (röntgen- eller ultraljudsledd). Intravenös vätska kan ges i tryckhöjande syfte. Undvik diuretika. Uppföljning: Återbesök med föregående ekokardiografi och arbetsprov efter 4 5 veckor. Sjukskrivning i 1 2 veckor i okomplicerade fall. Vid tecken till myokardit ska patienten undvika kraftigare fysisk ansträngning närmaste månaden. Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 25 av 69

26 Orsak Hjärtsvikt Akut vänsterkammarsvikt/lungödem Ofta akut ischemisk hjärtsjukdom. Inte regelmässigt övervätskade. Försämring av kronisk hjärtsvikt t ex p g a bristande compliance eller infektion, ev dekompensation med övervätskning. Arytmi, t ex förmaksflimmer Klaffhaveri/klaffel t ex papillarmuskelruptur, endocardit Hjärtmuskelsjukdom t ex myocardit, cardiomyopati Tamponad Icke-cardiella orsaker t ex hyperton kris, njursvikt, sepsis, lungemboli, aortadissektion Symptom Vilodyspné, effortdyspné, ortopné, paroxysmal nattlig dyspné Hosta Ångest Bröstsmärtor Hjärtklappning, palpitationer Fynd Blekhet, kall hud, cyanos. Tachypné Tachycardi Tredje hjärtton Fuktiga lungrassel, förlängt expirium, rhonki (asthma cardiale) Skummande andning vid lungödem Halsvenstas Perifera ödem kan finnas, men saknas ofta. Vida kärl på lungröntgen Ischemi/infarkt på EKG Nedsatt vänsterkammarfunktion på ultraljud hjärta Behandling 1. Halvsittande patient l syrgas på grimma eller 8-10 liter på mask om det inte är kontraindicerat p g a manifest CO2-retention t ex vid KOL och hypoventilation t ex p g a neuromuskulära sjukdomar. Kontrollera blodgas regelbundet vid misstanke om CO2-retention. 3. Behandla bakomliggande orsak. a. Lungödem stärker indikation för trombolys/primär PCI. b. Digoxin 0,5mg + 0,25 mg iv eller elkonvertering vid snabbt förmaksflimmer/fladder. Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 26 av 69

27 4. CPAP tryck 5-10 cmh2o. Försiktighet om systoliskt BT <90 mmhg. Ge ev. morfin iv om pat. har svårt att tolerera masken. 5. Morfin 2,5-5 mg iv vid svår dyspné, smärtor eller ångest. Upprepas vid behov. 6. Furosemid iv mg. Upprepas vid behov eller ges som infusion, 5-40 mg/h. Sätt urinkateter. 7. Nitroglycerin, sublingualt eller buckalt kan ges om systoliskt blodtryck >90 mmhg. Upprepas vid behov. Ev. infusion, se läkemedelsdel. 8. Inotropt stöd om systoliskt blodtryck < 90 mmhg, oligouri/anuri, konfusion. (ges på HIA/IVA) a. Simdax, se läkemedelsdel b. Dobutrex, initialt 2,5-15 mikrogram/kg/min iv. c. Noradrenalin initialt 0,03-0,5 mikrogram/kg/min om ingen effekt av Dobutrex eller om Simdax ger blodtrycksfall (ses ibland, särskilt vid dålig perifer kärlfyllnad). Riktlinjer för behandling av stabil hjärtsvikt finns på läkemedelsverkets hemsida: Orsak Akut högerkammarsvikt Diafragmal hjärtinfarkt med engagemang av höger kammare. Lungemboli Klaffel t ex dekompenserad högerkammarsvikt till följd av mitralis stenos eller pulmonalis stenos Symptom/fynd Pulmonell hypertension, primär eller sekundär till ex lungsjukdom Akut VSD, oftast efter hjärtinfarkt Hypotension, i avsaknad av tecken på lungstas Halsvenstas Halsvenspulsation vid tricuspidalis insufficiens EKG med misstanke om högerkammarinfarkt eller lungemboli Systoliskt blåsljud längs höger sternalkant Hypoxi vid lungemboli, ta blodgas Nedsatt höger kammarfunktion på ultraljud hjärta Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 27 av 69

28 Behandling 1. Behandla underliggande orsak t ex primär PCI/trombolys vid akut hjärtinfarkt. Heparininfusion eller Innohep s.c. vid misstanke om lungemboli, snabb DT thorax. Överväg trombolys. Orsak: l syrgas på grimma eller 8-10 liter på mask om det inte är kontraindicerat p g a CO2-retention t ex vid KOL och hypoventilation t ex p g a neuromuskulära sjukdomar. Kontrollera blodgas regelbundet vid misstanke om CO2-retention. 3. Initialt snabb vätsketillförsel i.v.250 ml Natriumklorid 0,9% på 15 min, upprepas under noggrann övervakning tills klinisk effekt uppnås. Om patienten börjar te sig lungstasad med ökande andningsfrekvens och fallande saturation avbryts infusionen. Vid sekundär lungstas p g a övervätskning kan man prova CPAP. 4. Eventuellt inotropa läkemedel 5. Simdax eventuellt i kombination med Noradrenalin om hypotoni hos välhydrerad patient. 6. Aortaballongpump 7. Försiktighet med vasodilaterare t ex nitroglycerin, morfin, ACEhämmare och diuretika och mekanisk ventilation. Cardiogen chock Akut hjärtinfarkt vanligast Akut mitralinsufficiens, t ex chordaruptur, eller akut aortainsufficiens Kammarruptur Akut cardiomyopati Akut myocardit Tachy-/bradyarytmier Icke-cardiella orsaker: lungemboli, pneumothorax, tamponad Diffrentialdiagoser: sepsis, anafylaxi, blödning Symptom/fynd/undersökningar Systoliskt blodtryck < 90 mmhg Nedsatt vävnadsperfusion o Konfusion, påverkat medvetande o Urinproduktion < 0,5 ml/kg/h, sätt kateter för timdiures o Kall periferi Ta blodgas för att kontrollera syremättnad och syra/basstatus Ta ekg för diagnostik av ischemi och arytmi Viktigt med snabbt ultraljud hjärta Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 28 av 69

29 Behandling: 1. Höj fotändan på sängen l syrgas på grimma eller 8-10 liter på mask om det inte är kontraindicerat p g a manifest CO2-retention t ex vid KOL och hypoventilation t ex p g a neuromuskulära sjukdomar. Kontrollera blodgas regelbundet vid misstanke om CO2-retention. 3. Initialt snabb vätsketillförsel i.v. 250 ml Natriumklorid 0,9% på 15 min, upprepas under noggrann övervakning tills klinisk effekt uppnås. Om patienten börjar te sig lungstasad med ökande andningsfrekvens och fallande saturation avbryts infusionen. 4. Inotropt stöd (ges på HIA/IVA) a. Simdax se läkemedelsdel b. Dobutrex, initialt 2,5-15 mikrogram/kg/min iv. c. Noradrenalin initialt 0,03-0,5 mikrogram/kg/min om ingen effekt av vätska och Dobutrex. 5. Aortaballongpump. HIA/IVA. Det är viktigt att snarast behandla den utlösande orsaken: Trombolys/primär PCI vid STEMI Atropin 1 mg, upprepas upp till 3 gånger, Isoprenalin initialt 0,01 mikrogram/kg/min och/eller extern pacemaker vid bradycardi. Akut elkonvertering vid tachyarytmi. Ultraljudvägledd pericardtappning vid tamponad. Omedelbar kontakt med thoraxkirurgen i Umeå tel vid akut strukturellt hjärtfel t ex klaffel, kammarruptur eller chordaruptur Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 29 av 69

30 Arytmier Bradyarytmier Akut behandling vid cirkulatorisk påverkan 1. Inj Atropin 0,5 mg/ml, 1-2 ml iv, kan upprepas. 2. Inf Isoprenalin enl läkemedels PM obs risk för ventrikulära arytmier.. 3. Pacemakerbehandling- extern/temporär/intravenös. 4. Utsätt läkemedel som kan ge bradykardi- betablockerare, digitalis, icke kärlselektiva kalciumblockerare (tex Cardizem el Isoptin). Sinusbradykardi/sinus arrest/sjuk sinusknuta Definition: Sinusrytm med frekvens <40/min och/eller sinus arrest (asystoliutan P- vågor) >2.5 sek vanligtvis patologiskt i frånvaro av låg ålder/vältränad person. Sinusbradykardi är vanligt vid inferior infarkt och som effekt av vissa hjärtläkemedel. Ca 50 % av patienter med sjuk sinusknuta har associerade fömaksarrytmier, framför allt FF, så kallat takybrady syndrom. Dessa patienter löper ökad risk att utveckla stroke samt permanent FF.Akut behandling: se ovan. Behandling: Behov av pacemakerbehandling styrs av symptomgrad. Patienter med svimning eller yrselsymptom orsakade av sinusknutesjukdom behandlas med permanent pacemaker. Vid takybrady syndrom med FF tas ställning till antikoagulationsbehandling. Obs! var försiktig med negativt kronotropa läkemedel till patienter med sjuk sinusknuta utan pacemakerbehandling. AV block I Definition: PQ tid >0.22 s Kan ses som effekt av medicinering som påverkar AV-noden exempelvis betablockerare, digoxin och icke kärlselektiva kalciumblockerare. Kan ge ofördelaktig hemodynamik om extremt lång PQ-tid, ca 0.30 s Behandling: Ingen specifik. Arytmier; Hjärtinfarkt/Instabil Lena Juntti Larsson Annica Wennberg 30 av 69