REMISS FÖR THORAXKIRURGISK ÅTGÄRD SAHLGRENSKA Senast reviderad

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "REMISS FÖR THORAXKIRURGISK ÅTGÄRD SAHLGRENSKA Senast reviderad 2011-07-14"

Emma Larsson
för 8 år sedan
Visningar:

1 REMISS FÖR THORAXKIRURGISK ÅTGÄRD SAHLGRENSKA Senast reviderad ALLMÄNNA UPPGIFTER 1 REMISS FRÅN Sahlgrenska Östra Borås Skövde NÄL Varberg Mölndal Kungälv Alingsås Annat sjukhus Datum Remitterande läkare telnr: PERSONNUMMER: NAMN: Adress: Postnr : Hemtel : Mobiltel: Tolkbehov: Nej Ja, vilket språk: Patienten samtycker till att följande uppgifter lämnas till Thoraxklin. SU/Sahlgrenska Ja - vårdgarantin Det innebär att om Sahlgrenska inte kan erbjuda operationstid inom garantitiden 3 mån, kommer patienten att få en tid hos annan vårdgivare. Nej - vårdgarantin Det innebär att patienten står kvar på sjukhusets väntelista och erbjuds en tid så snart som möjligt, väntetiden högst sex månader. Observera att from krävs att patienter som skall presenteras för hjärtklaffsoperation skall ha genomgått tandläkarundersökning inom de senaste 12 månaderna och vid behov vara tandsanerade innan patienten presenteras på konferens. 1/6

SU/Sahlgrenska Ja - vårdgarantin Det innebär att om Sahlgrenska inte kan erbjuda operationstid inom garantitiden 3 mån, kommer patienten att få en tid hos annan vårdgivare.

2 PATID: 2 UTREDNINGSINDIKATION ANAMNES: Aktuell hjärtinfarkt Stabil angina Instabil angina Dyspné Aortavitium Mitralvitium Tricuspidalvitium Kongenitalt vitium Endokardit Aortaaneurysm Aortadissektion Infarkt VSD Infarkt mitralinsuff Komplikation PCI-/angio Förmaksflimmer Annan_ Diagnos ICD ICD ICD Längd Vikt BMI HB Krea Hjärtenzymer: CKMB TNT TNI Hepatit C Neg Pos HbsAg Neg Pos HIV Taget, meddela svar vid konferens Har patienten någon gång de senaste 10 åren, vårdats på sjukhus eller behandlats polikliniskt utomlands? Ja Nej Om Ja, kontrollodlas patienten enligt gällande regler av inremitterande klinik. MRSA Neg Pos Ingår i studie/r: 2/6

Krea Hjärtenzymer: CKMB TNT TNI Hepatit C Neg Pos HbsAg Neg Pos HIV Taget, meddela svar vid konferens Har patienten någon gång de senaste 10 åren, vårdats på

3 PATID: RISKPROBLEM 3 HJÄRTA 4 KÄRL + ÖVRIGA ORGAN 5 ÖVRIGA MED. RISKER Utan anmärkning Utan anmärkning Utan anmärkning Her. för hjärt-kärlsjd Hypertoni Aldrig rökt Tidigare hjärtoperation Claudiocatio Tidigare rökare Kardiogen chock Carotisstenos Rökare Ej kompenserad svikt Op. perifer kärlsjukdom Kostbeh.diabetes Hjärtsvikt som behandlas Har haft TIA Tabl. beh diabetes Lungödem Har haft stroke Insulinbeh. diabetes Respiratorbehandling Tidigare lungemobli Diabeteskompl. påvisats Malign arytmi Tidigare perif. emboli Kostbeh. hyperlipidemi HLR Tidigare haft trombos Tablettbeh. hyperlipidemi Preoperativ IABP Tidigare magblödning Malnutrition Tidigare förmaksflimmer- Blödningsbenägenhet Hög alkoholkonsumtion Anamnes:_ Njursvikt, Krea < 200 Nedsatt tandstatus Njursvikt, Krea > 200 Varning; t ex allergi Dialysberoende Övrigt Leversjukdom Malign sjukdom Blodsmitta Övrigt_ Övrigt_ 6 LUNGSJUKDOMAR 7 HJÄRTINFARKT 8 TID. HJÄRTOPERATION 9 NYHA Utan anmärkning Ej haft hjärtinfarkt Ej tidigare hjärtop I Lindrig obstr lungsjd Non-STEMI ACB II Beh.kräv obstr lungsjd STEMI PCI III Svår obstruktiv lungsjd Flera infarkter Mek. Aortaprotes IIIA Restriktiv lungsjd Biol. Aortaprotes IIIB Opererad för lungsjd Mek. Mitralprotes IV Annan lungsjd_ Biol. Mitralprotes Mitralplastik 10 ANGINAKLASS Tricuspidalplastik Symptomfri Datum senaste infarkt VSD I ASD II Datum för tid. Hjärtop Annan hjärtop IIIA _ IIIB Pacemaker IV 11 MEDICINER 12 VARICER 13 RTG PULM 14 VILO-EKG Inga mediciner Utan anmärkning Normal bild Normalt Diuretika Varicer hö ben Hjärtförstoring Förmaksflimmer Digitalis Varicer vä ben Inkompensation Förmaksfladder ACE-hämmare Op varicer hö ben Emfysem Vä-grenblock Betablockerare Op varicer vä ben Paremkymförändringar Hö-grenblock Ca-antagonist Tid graft från hö ben Anmärkning AV-block II ASA Tid graft från vä ben AV-block III Nitro Tid radialisgraft Patologisk Q-våg Nitroinfusion Anmärkning Sannolik isch ST-sänk Heparininfusion Icke ischem ST-sänk Antiarytmika datum: Pacemaker-EKG Bronkdilaterande ST-höjning Steroider Anmärkning Lipidsänkare Antikoagulantia ange preparat Annan 3/6

diabetes Hjärtsvikt som behandlas Har haft TIA Tabl. beh diabetes Lungödem Har haft stroke Insulinbeh. diabetes Respiratorbehandling Tidigare lungemobli Diabeteskompl.

4 PATID: ARBETSPROV Datum: 15 EKG-REAKTION 16 LOKALISATION 17 AVBROTT 18 HJÄRTSCINT Ej undersökt Anteriort Trötthet Ej undersökt Normalt Lateralt Bentrötthet Normalt ST-sänkning Inferiort Bröstsmärta Infarktbild ant Tilltagande VES Septalt Dyspné Infarktbild lat ST-höjning Blodtrycksfall Infarktbild inf Maxbel. W Hjärtfrekv Bltr.fall mmhg Pat. bltr.stegr Arytmi Infarktbildsept Ischemi Ischemi lat Ischemi inf Ischemi sept Anmärkning EKOKARDIOGRAFI Datum: Ej undersökt Normala fynd Dyskinesi Aneurysm vä kamm Hypertrof vä kammare Nedsatt diast funktion Anmärkning AREA GRADIENT LÄCKAGE /4 KLAFFRING (mm) Ao Mi Tri EF % Vä förmak cm² Vä kam. Diast cm Ao asc PA-tryck 4/6

5 PATID: KORONARANGIOGRAFI Datum: Ej undersökt Dåliga mottagarkärl PCI utförd vid angio Normal bild VK-aneurysm Anmärkning Nyckel A = Artärgraft V = Vengraft Ö = Öppet ES = Ej signifikant stenos (<50 %) S = Signifikant stenos (50 69 %) M = Mycket tät stenos (70 99 %) O = Ocklusion 19 PLATS FÖR ANGIO Sahlgrenska NÄL KSS Borås Halmstad Annan_ SEGMENT NR STENOS KOLL.FYLLD SEGMENT EF % MI /4 Dominans: Normal (PDA från höger) Extrem hö vä 20 MULTISLICE CT Datum: 21 MR-ANGIO Datum: Ej undersökt Normalt Anmärkning Ej undersökt Normalt Anmärkning Bifogas: 22 Kopior på utförda preoperativa undersökningar (Rtg pulm, cor.angio, ucg etc) 23 Epikriskopia eller motsvarande 24 Vid reop tidigare operationsberättelse 25 Kopia tandläkarutlåtande (vid klaffoperation) 5/6

FYLLD SEGMENT EF % MI /4 Dominans: Normal (PDA från höger) Extrem hö vä 20 MULTISLICE CT Datum: 21 MR-ANGIO Datum: Ej undersökt Normalt Anmärkning Ej undersökt Normalt Anmärkning Bifogas:

6 PATID: BESLUT Särskilda överväganden: Står patienten på Plavix, Efient, Waran el dylikt? NEJ JA 1utsättes före op? JA NEJ 2utsättes före op? JA NEJ 3utsättes före op? JA NEJ Kompletterande undersökning Av inremitterande klinik: Hos oss: Föreslagen operation: PRIORITET SVÅRIGHETSGRAD SORT.DIAGNOS P 5 (3 mån) 1 Coronarsjukdom P 4 (1 mån) 2 Aortastenos P 3 (ca 1 v) 3 Aortainsufficiens P 2 (48 tim) Mitralstenos P 1 (24 tim) Mitralinsufficiens Akut VK-aneurysm Reoperation ev Forskning Arytmi Endokardit Studie: VSD Aneurysm Dissektion Övrig hjärtoperation Pat kallas: från hemmet inneliggande Datum_ Beslutande kirurg 5/ /6

DIAGNOS P 5 (3 mån) 1 Coronarsjukdom P 4 (1 mån) 2 Aortastenos P 3 (ca 1 v) 3 Aortainsufficiens P 2 (48 tim) Mitralstenos P 1 (24 tim) Mitralinsufficiens Akut

Relevanta dokument

1. Någon form av angina. Pat har en stenos, är kodat. Hyperlipidemi sätts då man sätter in Simvastatin

1. Någon form av angina. Pat har en stenos, är kodat. Hyperlipidemi sätts då man sätter in Simvastatin Ansträngningsangina I20.8 Hypertoni I10.9 Diabetes mellitus E14 Hyperlipidemi E78.5 Angio AF037 2.