Komplikationer vid PCI. Dr. Berglind Libungan

Transkript

1 Komplikationer vid PCI Dr. Berglind Libungan

2 Översikt Risk stratifiering Komplikationer vid coronar angiografi/pci Hur kan man förebygga komplikationer? Vid komplikation, Hur ska man agera?

3 Komplikationer Angiografi: Totalt <1% In-hospital mortality 0,07% PCI: Totalt 3-7% in-hospital mortality 1,27%

4 Vilka faktorer ökar risken? Patienten Ålder, komorbiditet(njursvikt, DM), kliniska bilden, EF, kompliance Komplex lesion CTO, multipla stenoser, bifurkation, småkärl, huvudstam PCI proceduren Stent längd, DES användning, stent underexpansion/malapposition/överexpansion

5 Angiografi Vanligast: Blödning från insticksställe Sen mer ovanliga (<0,05%) Kärlkomplikationer (ocklusion, perforation, dissection, pseudoaneurysm) Arythmi Allergiska komplikationer Stroke Koronar kärl komplikationer Kontrast nefropati

6 PCI Alla komplikationer vid angiografi men också: Kontrast nefropati In-stent restenos Stent trombos Tappad stent No-reflow Coronar perforation

7 Blödning från insticksstället Vanligast av alla komplikationer Direkt koppling till ökad mortalitet och morbiditet. Hur kan man förebygga? Mer radialis Mer closure device vid femoralis procedur Rätt användning av blodförtunnande läkemedel (Mer bivalirudin Angiox, INR, ACT) Retroperitoneal blödning (femoralis) Vagal reaktion, hypoton

8 Kontrast nefropati Definerat som: 25% ökning av creatinin från pat. baseline, 48t efter procedur Ingen effektiv behandling kan reversera i efterhand, måste förebyggas Ge mindre kontrast! Överväg staged procedur IV vätska. Dialys/hemofiltration innan? Antioxidantar (acetylcystein)? Helst aldrig överstiga 2x estimerad GFR i ml: Exempel: 81 årig kvinna, 90 creatinin egfr blir 60ml/min så målet blir: <120ml

9 Restenosis Typisk anamnes: Pat. anginafri i början efter PCI men fått åter angina 3-9mån efteråt Ökad fibros i PCI behandlad segment Risk faktorer: DM, liten kärldimension, långt segment, procedur rel. faktorer, BMS Förebygga med DES rätt stentstorlek, ej underexpansion

10

11 Stent trombos Trombus i stent Akut: 0-24t e. PCI Subakut: 24t-30d e PCI Late: >30d Typisk presentation: Ny ST lyft 2-5 dagar efter PCI Risk faktorer: Läkemedel (HR 90!), njursvikt (HR 6,5), bifurkation (HR 6,4), DM (3,7), lågt EF (1,09) Procedur relaterad? IVUS

12 Stent trombos

13 Coronar perforation Mortalitet 5-10% Behandling: Sluta med GPIIb/IIIa, överväg reversering av heparin Distal perforation: oftast orsakad av ledarspetsen, oftast läcker spontant Större: Uppblåst ballong, coil, täckt stent, bypass Tamponade: Perikardtappning Tamponade måste utesluta vid: hypotoni, oklar kontrast uppladdning, ledare rör sig på ovanligt sätt

14

15 74 årig man Stabil angina pectoris CTO i LAD, samt flerkärlssjukdom Stor perforation, tamponade, drän Pat. Tålde ej uppblåst ballong, massiv ischemi

16 Tappad stent Händer hos 0,32% (fångad hos 86%)i den största studien Risk faktorer: Anatomiska (slingriga/kalkiga segment, bifurkation) Dåligt guidestöd (stent strippas av vid försök att dra ut) På ledare: fånga med liten ballong/snara/3 ledare, stenta Ej på ledare: snara, stenta (crush), avsluta?

17 84 årig man 2003 inf STEMI, BMS i RCA Instent restenos, brachyterapi 2003, DES 2009 Nu angina, ny angio visar ny in-stent restenos RCA Stent fastnar i guide, tappar stent Stor blödning i vä femoralis

18 No-reflow (slow flow) EJ adekvat myokardperfusion trots öppet kärl Nästan enbart STEMI eller CABG patienter Oklar patofysiologi: microvaskular dysfunktion? Måste uteslutas: trombus, dissektion som kan ge liknande angiobild Ingen säker behandlingsmetod, måste förebyggas Trombus aspiration, Distal protection device, antiplatelet

19 Kommunikation är viktig 57 årig man NSTEMI Ordinerad stent 3,0 i diameter Uppfattas som 4,0!

20 Praktiska tips: Var väl förberedd Expect the unexpected Säg till om det är något som känns fel Känn till kritiska moment Under proceduren: Instick, guide lagt i HS, stent leverans, ballongdilatationer, ej levererad stent/ballong dras ut från guide Före/efter proceduren: Överrapportering Var redo att byta plan

21 Vid komplikation Hela teamet måste vara medveten om händelsen, behövs hjälp? Går att reversera /behandla komplikationen? Oftast finns det effektiv behandling Pat tål en komplikation, men inte den andra

22

23 Då får man ARD, RRR, NNT som medeltal på behandlingens effektmått Men vår patient är inte en person med gröna ben, rött huvud och gul thorax! NNT Röda högrisk patienter som får dålig resultat borde man informera och möjligen avstå (beroende på indikationen)

24 Välj rätt patient! INDIKATIONEN Symtom: CCSIII på anginabehandling Öka livslängd: hjärtinfarkt Akut PCI: STEMI, refraktär angina, cirkulatoriskt instabil Pat är informerad om risker Bakgrundsdata finns för icke akut patienter till att optimera behandlingen (PCI/CABG) Tidigare sjukdomar, Lab data (Hb/crea), UCG