Tachyarytmier, VT, elektrisk storm, ICD-tillslag

Transkript

1 Tachyarytmier, VT, elektrisk storm, ICD-tillslag

2 SCD: sudden cardiac death 25% av alla dödsfall, av dessa utgörs en stor del av VT/VF Kvinnor: 1,4/ levnadsår Män: 6,7/ levnadsår

3 Orsaker Ischemisk hjärstjukdom dominerar Kanalpatier: LQT vanligast SCD minskar beroende på bättre behandling av ischemisk hjärtsjukdom akut, sekundärpreventivt och primärpreventivt

4 50% av de som drabbas av SCD har ingen känd hjärtsjukdom, majoriteten av dessa har ischemisk hjärtsjukdom och kan predikteras av sedvanliga riskfaktorer Risken att drabbas av SCD ökar om föräldrarna drabbats. Om ena föräldern: x 2. Om båda: Om båda: x 10

5 Noninvasiva tester har verkat lovande för att prediktera SCD, men är svaga prediktorer. (HRV, sena potentialer, VT- provokation, baroreflexsensitivitet, QT- dispersion, T- vågsalternans) Endast EF (< 35-40%)är en stark prediktor för SCD, speciellt efter hjärtinfarkt

6 Farmakologisk behandling Enbart betablockad minskar risken för plötslig död Övriga antiarytmika, förutom amiodarone, kan öka risken genom proarytmier Amiodarone neutral mortalitet Antiarytmika kan dock vara motiverade hos ICD- patienter för att minska antalet arytmier

7 Revaskulariering (PCI/CABG) Vid AKS med ischemiutlöst VT/VF så kan det lösa problemet Vid monomorf VT som är substraberoende kvarstår arytmirisken

8 Monomorf VT: substraberoende

9

10 Polymorf VT eller VF

11

12 Torsade de Pointe, R på T

13 Lång QT

14 Tumregel Monomorf VT är beroende av substrat, ischemi kan bidra till att trigga arytmi men även efter revaskularisering finns substratet kvar och därmed arytmirisken Polymorf VT (TdP) och VF är det vi ser vid akut ischemi men kan bero på andra orsaker: kanalpatier, elektrytrubbningar (hypokalemi), farmaka (iatrogen QT- förlängning)

15 Övriga farmaka ACEi, ARB och aldosteronhämmare minskar remodeling hos hjärtsviktpatienter och därmed sekundärt arytmirisken

16 Är all VT farlig Vid AKS förekommer VT/VF med inom första 48 timmarna i 6%. Reversibel orsak. VT/VF med reversibel orsak (ischemi, intox, elektrolytrubbningar) föranleder akut behandling men inte därefter Det finns ofarliga VT, som RVOT- tachycardi

17 Grundregel VT/VF som inte beror på reversiebel orsak och lett till hemodynamisk påverkan (blodtrycksfall, svimning eller återupplivning) utgör en risk och ska behandlas med ICD. = sekundärpreventiv ICD Patienter som har en EF < 35% trots optimal farmakologisk behandling i tre månader, har ökad risk för SCD (ca 3% per år) och ska aktualiseras för ICD = primärpreventiv ICD

18 En ICD förhindrar inte att VT/VF uppstår, men den räddar livet genom att bryta arytmin. Den är som en krockkudde i en bil

19 Varför behandlar vi med ICD? Minska dödlighet som beroende ventrikulära arytmier Förhindra svimning beroende på ventrikulära arytmier Kort sagt, minska mortalitet och morbiditet

20 ICD

21 Historik Idag Vikt: 68 g Volym 35 cc Små system Pectorala implantat Förstahands val för VT/VF patienter För prevention Transvenösa elektroder, en incision Lokal anestesi Kort vårdtid Få komplikationer Peroperativ mortalitet < 1% Programmerbara beh. alternativ En, två, eller trekammar system Hjärtkliniken Kardiologkliniken Karolinska USÖ universitetssjukhuset Huddinge

22 Implantation Subcutan dosplacering Hjärtkliniken Karolinska universitetssjukhuset Huddinge Kardiologkliniken USÖ

23 Elektroder Urethane För minskad friktion I kärlet och mot andra elektroder Tines Skruv ETFE (ethylene-tetra-fluoro-ethylene) för lång hållbarhet och elektrisk isolering HP Silicone elektrod kropp för böjlighet, och förmågan att stå emot kompression, och elektrisk isolering. Hjärtkliniken Karolinska universitetssjukhuset Huddinge

24 Hur bryter en ICD ATP (anti tachycardia pacing)

25 ATP (Anti Tacky Pacing) ms BURST T D T P T P T P T P RAMP T D T P T P T P T P Hjärtkliniken Karolinska universitetssjukhuset Huddinge Kardiologkliniken USÖ

26 ATP bryter 3 av 4 VT PainFREE Rx II ATP Success 72% ATP Failed 28% Wathen MS, et al. Circulation. 2004;110:

27 Defibrillering Maxenergi: Joule (750 V) Bifasisk puls Hjärtkliniken Kardiologkliniken Karolinska USÖ universitetssjukhuset Huddinge

28 Terapier VF Defibrillering VT ATP / Cardioversion Bradykardi Pacing Exempel : Slag / minut VF VT VVI-pacing Hjärtkliniken Kardiologkliniken Karolinska USÖ universitetssjukhuset Huddinge

29 Inadekvata terapier Terapier som avges i onödan Förmaksflimmer, SVT Kabelskada med artefakter

30 Poole JE, et al. Heart Rhythm Society Vad orsakar chocker?

31 Strategier för chockreduktion och studier Non committed shocks ATP Painfree Rx ATP i FVT/under laddning EnTrust. Painfree Rx II SVT- diskriminatorer WAVE, GEM DR Strategisk programmering EMPIRIC, PREPARE Längre detektionstider ADVANCE III, MADIT- RIT

32 Vad vet vi? 65%- 97% av alla VT är självterminerande efter vanligtvis slag Vanligaste orsakerna till inadekvat terapi är förmaksflimmer (ca 45%) och SVT 35% 22%- 44% av dessa når > 188/min men majoriteten når inte över 230/min ATP terminerar VT i >75% av fallen. Diskrimnationsalgoritmer är bra. Empirisk truism Empirisk programmering är i studier bättre än individuell programmering av behandlande.

33 Hur många får inadekvata terapier 2-3 % per år med modern programmering och diskriminatorer Historiskt 5-10% per år

34 ICD och livskvalitet QOL är oförändrad eller bättre hos de som får ICD jämfört med kontroller Ångest är vanligt (8-63%) liksom depression (5-41%) och vanligare hos de som får inadekvata chocker eller frekventa chocker PTSD förekommer Fantomchocker

35 Magnet Magnet som läggs över ICD- dosan stänger av chockterapierna. Ska finnas på alla hjärtavdelningar och akutmottagningar

36 Det är inte farligt att hålla i patient som får chockterapi från ICD

37 Elektrisk storm Upprepade ventrikulära arytmier hos patient med eller utan ICD Definition: tre eller fler VT under ett dygn

38 Behandling Sedering eller sövning! Betablocka, Cordarone (amiodarone) eller xylocard (lidocain) Revaskularisera ischemi om förligger Korrigera elektrolyter

39 Man född 1965 Kontakta arytmikunnig kollega

40

41

42

43

44 Betablockad, amiodarone Sedering, sövning CABG Amiodarone, Lidocain Reop pga blödning (DAPT) ECCMO, ny angio VT- ablation