Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Peter Lindell,

Transkript

1 Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Peter Lindell, Universitetssjukhuset i Örebro

2 Algoritmer för att undvika onödiga chocker- Hur fungerar de i praktiken? Peter Lindell Kardiologiska Kliniken Universitetssjukhuset Örebro

3 Implantatörens och programmerarens perspektiv

4 Varför behandlar vi med ICD? Minska dödlighet som beror på ventrikulära arytmier Förhindra svimning beroende på ventrikulära arytmier Kort sagt, minska mortalitet och morbiditet

5 Men Vi vill bara behandla de ventrikulära arytmier som är livshotande Men sekundärpreventiva studier visade att vi orsakade mycket mer terapi än nödvändigt

6 Mer ström än nödvändigt Overtreatment in Secondary Prevention % 68% AVID 2 year follow-up Annual Rate of Sudden Death Overtreatment in Primary Prevention MUSTT SCD-HeFT Control: SCD/Cardiac Arrest/Sustained VT ICD Therapy Non-ICD Sudden Death ICD Patient with VT/VF Rx 1 Wathen M. Am Heart J. 2007;153(4 suppl): Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341: Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352: The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:

7 20% av primärpreventiva patienter får chock, lika mycket adekvat som inadekvat terapi

8 Vad orsakar chocker?

9 Varför ska vi sträva mot att reducera terapi Chockbehandling är obehagligt och minskar patient- och kollegeacceptans % av patienter som får chock upplever ångest och oro och får nedsatt livskvalitet. Speciellt de som får multipla chocker. Painfree Rx II visade bättre QOL i ATP- gruppen jämfört chock Chock har i flera studier varit förenad med sämre prognos, oavsett om adekvat eller inadekvat terapi Även ATP kan innebära en risk, om än låg, genom att accelerera arytmi till chockzon, konvertera SVT till VT och möjligen trigga förmaksflimmer

10 Verktyg i strategisk programmering. Algoritmer för att undvika terapi på SVT/Fi, T- vågssensing, lead noise, far field Detektionsgränser för att ge behandling Tid (sensade arytmiintervall) innan terapi ATP Fullenergichock

11 Strategier för att nå målet. Vi ska välja rätt!

12 Problemet är att studierna är gjorda av olika tillverkare med olika algoritmer, olika inställningar, terapier och endpoints och VVI eller DDD eller båda

13 En ICD har ungefär 100 programmerbara variabler

14 Vad vet vi? 65%- 97% av alla VT är självterminerande efter vanligtvis slag Vanligaste orsakerna till inadekvat terapi är förmaksflimmer (ca 45%) och SVT 35% 22%- 44% av dessa når > 188/min men majoriteten når inte över 230/min ATP terminerar VT i >75% av fallen. Diskrimnationsalgoritmer är bra. Empirisk truism Empirisk programmering är i studier bättre än individuell programmering av behandlande.

15 ATP bryter 3 av 4 VT PainFREE Rx II ATP Success 72% ATP Failed 28% Wathen MS, et al. Circulation. 2004;110:

16 ATP i olika frekvenser

17 Vad är intressant? Måste vi behandla all VT? Finns det en gräns under vilken vi kan låta bli, i alla fall primärpreventivt? Ger förlängd tid innan terapi färre terapier pga att arytmin självterminerar och mindre inadekvat terapi för SVT/Fi? Reducerar ATP riskfritt chockbehandling Effekten av SVT- diskriminatorer och upp till vilken frekvens? Är DDD bättre än VVI? Vad skiljer tillverkarna åt?

18 Vad händer om vi gör så lite som möjligt för att undvika chock? SCD- HeFT Landmarkstudy, ren överlevnadsstudie. ICD mot Cordarone, ischemi/icke ischemi Ren chockdosa 18/24 NID Ej ATP Chock vid frekvenser >188/min Gamla TWOS- algoritmen Inga SVT- diskriminatorer

19 Resultat SCD- HeFT 30,7% av patienterna får chock mot VT/VF under ca 5 års uppföljning och ca 25% RR i mortalitet jämfört Cordarone 23,5% får också en inadekvat chock under samma tid

20 Längre tid och högre frekvensgräns innan terapi ges? PREPARE studien. Primärpreventiv ICD/CRT- D, 700 patienter. 1 års uppföljning Kontrollgrupp primärpreventiva patienter från MIRACLE ICD och EMPIRIC med 18/24 eller 12/16 NID, behandling i VT zon och 39% började med lågenergichock Programmering PREPARE: VT monitor ; 32 NID FVT via VF ; 30/40 NID, 1 burst VF /40 NID Chock SVT diskriminatorer på i FVT

21 Det vill säga, ingen terapi i VT zon < 182/min Längre detektion innan terapi Burst i höga frekvenser SVT diskriminatorer i högre frekvenser

22 PREPARE resultat PREPARE Kontroll Totalt antal chocker 8,5% 16,9% Chockbeh äkta VT/VF 5,4% 9,4% Beh SVT 3,6% 7,5% Svimning 1,6% data saknas Mortalitet 4,9% 8,7% ej sign, skilde i baseline

23 PREPARE Chockreduktion 60% Wilkoff B, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:

24 Slutsats Utebliven terapi i VT zon < 182/min orsakar inte högre mortalitet eller signifikant svimning och undviker att 11,5% av patienter får chockbehandling i VT zon. Reduktion av chocker, både adekvata och inadekvata i studien och skillnad i mortalitet, icke signifikant

25 MADIT- RIT 1500 patienter med primärpreventiv indikation. Boston. 1,4 år Kontrollgrupp med konventionell programmering med kort delay och terapi i VT zon jämfördes med en grupp med terapi enbart i frekvens > 200/min utan dikriminatorer och en grupp med lång delay innan terapi i VT (60 sek) och 12 sek i med diskriminatorer

26 Kontrollgrupp. Konventionell programmering VT ,5 sek (8 slag vid frekv 180) delay innan ATP + chock. Onset + stability > sek delay (4 slag vid frekv 220) innan ATP + chock

27 Grupp 1 högfrekvens Enbart monitor Terapizon från 200 med delay 2,5 sek (ca 10 slag om frekv 220). ATP + chock. Ingen SVT diskriminator

28 Grupp 2 fördröjd terapi VT med 60 sek delay innan ATP + chock VT 2: med 12 sek delay (44 slag vid frekv 220). ATP + chock. Rhythm ID på. VF > 2,5 sek delay. ATP + chock.

29 Inadekvat terapi Risken att få inadekvat terapi var 75%- 80% lägre i grupperna med högfrekvensprogrammering och fördröjd terapi jämfört med konventionell programmering, där 22% får inadekvat terapi efter 1,5 år mot 5% i de andra grupperna. Huvudsakligen ATP i VT zon och mot förmaksarytmier

30 Adekvat terapi 22% fick adekvat terapi mot VT i konventionellt programmerade gruppen, mot 6%- 9% i de andra grupperna. Huvudsakligen mer ATP. Beroende på självterminerande arytmier.

31 Mortalitet och svimning Mortalitet 55% (P=0,01) lägre i högfrekvensgruppen och 45% (P=0,06) lägre i fördröjd terapi-gruppen än i gruppen med konventionell programmering Ingen skillnad i svimningsfrekvens mellan grupperna

32 Slutsatser Programmering av hög gräns för terapi och fördröjning av terapi leder till färre avgivna terapier, såväl adekvata som inadekvata, huvudsakligen ATP, pga självterminering, men också lägre mortalitet och inte fler arytmibetingade svimningar och i högfrekvensgruppen oberoende av SVTdiskriminatorer. ATP accelererade vissa SVT i VT zon till VT som föranledde chock. ATP också ev bidragande till förmaksflimmer.

33 ADVANCE III Medtronicstudie. ICD/CRT-D. 37% reduktion av terapier med 30/40 NID istället för 18/24

34 Hittills VT självterminerar ofta och vi kan vänta med terapi Chock är förenat med sämre prognos ATP bryter VT i 75% av fallen men är möjligen inte helt oproblematiskt Långsam VT behöver oftast inte behandlas primärpreventivt och vi kan ställa detektionsgränserna högt

35 Less is more

36 Olika tillverkare En studie (Rhythm ID Going Head to Head Trial) som jämförde Guidant Vitality 2 mot Medtronicdevice. DDD och VVI Medtronics device var bättre i VVI på att undvika inadekvat terapi men likvärdiga i DDD

37 DDD eller VVI? Inte så stor skillnad i majoriteten av studier

38 Combining Shock Reduction Strategies to Enhance ICD Therapy Datormodell som jämför Medtronics diskriminatorer mot SCD- HeFT data, simulering. I simuleringen chockar DDD 9,43% av SVT och VVI 11,07% av SVT. Ingen skillnad i appropriate terapi Wavelet (morfologi) undvek chock av SVT i 75,5% av fallen i VVI Wavelet + PR logic i DDD gjorde det i 78,8% av fallen

39 forts Det finns sannolikt en viss fördel med DDD och mer omfattande algoritmer, eftersom målet måste vara mycket få eller inga inadekvata terapier, men det måste vägas mot komplikationsrisken. Lättare att tolka arytmin efter händelse

40 forts Med alla Medtronics nya detektionsalgoritmer, SVT limit 260 ms (230/min), NID 18/24-30/40 och detektionsgräns för terapi med ATP till 240 ms (250/min) skulle den årliga incidensen av inadekvat terapi vara 2,4% mot 8% i SCD- HeFT

41 Combining Shock Reduction Strategies to Enhance ICD Therapy Mdt Protecta. 98% utan inadekvat terapi efter 1 år och 92% efter 5 år 1Virtual ICD: A Model to Evaluate Shock Reduction Strategies. Presented at HRS 2010 (P03-125).

42 Diskriminatorer

43 Protecta Smart Shock Algoritmer för att minska risken för chock: SVT PR Logic + Wavelet DDD och CRT- D SVT limit 240 ms TWOS T Wave Discrimination Sladdfrakturer och lead noise Lead noise discrimination and alert Lead integrity alert Nonsustained VT Confirmation + (bekräftar terminering efter ATP) Minskar inte sensitivitet Nominellt på

44 Protecta diskriminatorer ATP innan och under laddninf Lead noise diskrimination och alert T Wave OS Diskrimination Programmerbar RV Sensing Programmerbar Sensitivity SVT diskriminatorer: Wavelet + PR Logic SVT diskriminatorer i VF zon Konfirmering vid slutet av laddning PREPARE Programming Charge time < 10 s

45 SVT diskriminatorer PR Logic + Wavelet (in DR and CRT-D devices) Kombinerad wavelet och A- V relation PR Logic Diskriminerar mot sinustachy och förmaksfladder Wavelet Morfologi mot förmaksflimmer och SVT Wavelet

46 SVT limit SVT diskriminatorer nominellt till 260 ms Programmerbart till 240 ms

47 Strategisk programmering primärprevention ATP i höga frekvenser Långa detektionsintervall Hög cutoff för terapi SVT- diskriminatorer i höga frekvenser Fullenergichock