Är hjärtsjukdom dyrt att behandla hälsoekonomiska aspekter. Lars-Åke Levin Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi Linköpings Universitet

Transkript

1 Är hjärtsjukdom dyrt att behandla hälsoekonomiska aspekter Lars-Åke Levin Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi Linköpings Universitet

2 Vad är dyrt? kronor för en ICD? kronor för en PCI? 18 kronor för en Plavix tablett? 50 öre för en Trombyl? Beror på vad man får ut av investeringen!

3 Ekonomi Läran om att hushålla med begränsade resurser

4 Val vid knappa resurser En plog ska vi ha, en harv ska vi ha, en häst ska vi ha, som kan streta och dra! "En täppa med bönor och kål och spenat!" Erk du! Maja du! Så ska vi ha't! Men Maja du, Maja du, var ska vi ta't? Jag är för fattig och du är för lat! Du går på roten och jag går på stat! Erk du! Maja du! Var ska vi ta't? Äktenskapsfrågan av Gustaf Fröding 1891

5 Men det måste väl ändå alltid löna sig att förebygga sjukdom Ekonomiskt sett är det alltid bäst om alla dör vid 65 års ålder

6 Generella egenskaper hos preventiva program? Många behandlas Få har nytta Många behandlas - Biverkningar Symtomfrihet - Compliance Ofta lång behandling - Kostsamt Diskontering Tidspreferenser Stor risk Hög kostnadseffektivitet

7 Kostnadseffektivitet Kostnad behandling A Kostnad behandling B QALYs behandling A QALYs behandling B Kostnad = kostnad för läkemedel, sjukhusvård, kirurgi, diagnostiska undersökningar, primärvård, lab, resor, anhöriga, produktionsbortfall QALYs = livslängd, livskvalitet (inkl biverkningar)

8 Hälsoekonomi och förmaksflimmer Vad kostar förmaksflimmer En hälsoekonomisk modell Kostnadsseffektiviteten vid Antikoagulationsbehandling Kateterablation av symptomatiskt FF

9 Modell för skattning av kostnader förmaksflimmer (Davidson & Levin, 2006)

10 Parametervärden i modellen Parameter Bakgrundsdata Folkmängd Östergötland Prevalens av FF Andel med måttlig eller hög risk Andelen behandlade med Warfarin Andelen behandlade med ASA Ingen behandling Antal/Värde st 1.5 % (6 246 st) 93.6 % (5 846 st) 48.9 % (2 858 st) 25.5 % (1 494 st) 25.5 % (1 494 st)

11 Parametervärden i modellen Warfarin Antal prov per patient och år, AK-mottagning prov Antal prov per patient och år nya, AK-mottagning prov Antal prov per patient och år, primärvården prov Antal prov per patient och år nya, primärvården prov Andel AK-mottagning 58 % (1 658 st) Andel primärvård 42 % (1 200 st) Andel prover tagna i hemmet inom primärvården 10.2 % Andel INR inom terap. intervall, AK-mottagning 77 % Andel INR inom terap. intervall, primärvård 77 %

12 Parametervärden i modellen Kostnader Kostnad för warfarin per patient och år Direkt kostnad per kontroll, AK Direkt kostnad per kontroll, primärvård Patientens resekostnad, AK och primärvård Produktionsbortfall, AK och primärvård Kostnad för aspirin Kostnaden för stroke Kostnaden för allvarlig blödning Kostnaden för mindre blödning 576 kr 200 kr 545 kr 42 kr kr 407 kr kr kr 300 kr

13 Parametervärden i modellen Absoluta årsrisker för komplikationer vid olika behandlingar %. Ischemisk Stroke Blödnings -Stroke Allvarlig blödning Liten blödning Ingen behandling Aspirin Välkontrollerad warfarin Okontrollerad warfarin Nya patienter med warfarin

14 Kostnaden för förmaksflimmer i Östergötland Direkta kostnader Direkta medicinska kostnader Läkemedel Kontroll/monitorering Blödningar Stroke Totala medicinska kostnader Direkta icke-medicinska kostn. Läkemedel Patientens resa Blödning Stroke Totala icke-medicinska kostn Totala direkta kostnader Indirekta kostnader Kontroll/monitorering Blödning Stroke Totala indirekta kostnader Totala kostnader (Davidson & Sverige totala kostnader milj milj milj Levin, 2006)

15 Kostnaden för FF i kronor per patient, behandling och år Utan behandling ASA Välkontr warfarin Okontr. warfarin Nya warfarin Totala kostnader (Davidson & Levin, 2006)

16 Om man ökar andelen warfarin behandlade från 49% till 70% av FF patienter med ytterligare en riskfaktor 540 miljoner kr i inbesparade kostnader årligen Bl a 136 miljoner kr i ökade kostnader för AK kontroll 740 miljoner kr i minskade kostnader för stroke 380 miljoner kr i nom sjukvården 360 miljoner kr inom kommunal vård och omsorg

17 Kateterablation vid symptomatiskt FF där läkemedel ej fungerar Modell för att skatta kostnadseffektiviteten (förenklad version, preliminära data) Ablation Lyckad behandling 74 % Komplikation 4 % Förmaks flimmer Läkemedel Ingen effekt/avbruten behandling 22 % Lyckad behandling 9 % Komplikation 4 % Ingen effekt/avbruten behandling 87 %

18 Kateterablation vid symptomatiskt FF där läkemedel ej fungerar Kostnadseffektkvoter för ablation Preliminära data Kostnader QALY ICER (kr/qaly) Ablation/läkemedel, 1 år , Ablation/läkemedel, 5 år , Ablation/läkemedel, 10 år ,

19 Kateterablation vid symptomatiskt FF där läkemedel ej fungerar Ablation genererar ökade kostnader men bättre effekt På lång sikt minskar dock skillnaden i kostnader medan skillnaderna i effekter ökar Ablation generar en låg eller måttlig kostnad per vunnet QALY jämfört med läkemedel på lång sikt

20 Slutsatser Förmaksflimmer ett ökande folkhälso- och ekonomiskt problem pga en åldrande befolkning Warfarinbehandling vid FF är mycket kostnadseffektivt Kostnadseffektiviteten av kateterablation vekar lovande, långtidsdata saknas dock

21 Avtagande marginalnytta vid behandling av fler individer Hälsoförbättring B3 B2 2 1 B1 Q1 Q2 Q3 Indikation 1 Indikation 2 Indikation 3 Antal patienter

22 Kostnadseffektivitet Kostnad behandling A Kostnad behandling B QALYs behandling A QALYs behandling B Kostnad = kostnad för läkemedel, sjukhusvård, kirurgi, diagnostiska undersökningar, primärvård, lab, resor, anhöriga, produktionsbortfall QALYs = livslängd, livskvalitet (inkl biverkningar)

23 Cost-Effectiveness Analysis of Long-Term Moderate Exercise Training in Chronic Heart Failure Demetrios Georgiou et al Am J Cardiol 2001;87: )

24 Am J Cardiol 2001;87: )

25 Ekonomiska konsekvenser ICD CRT

26 ICD som primärprevention Kostnad för sjukvården: Vid patienter/år kostar det 630 miljoner till 1,26 miljarder för sjukvården Hälften av kostnaden uppstår första året I snitt lever varje patient 3 år längre med en ICD men inte med förbättrad livskvalitet

27 CRT vid svår hjärtsvikt Kostnad för sjukvården: patienter per år kostar miljoner kr för sjukvården Livslängden ökar något och livskvaliteten blir mycket bättre

28 The cost-effectiveness league table for Arrhythmias in Euro (2009) Intervention and compared intervention strategy Patient group ICER, Euro per QALY or LY gained Rate control (medical treatment) vs. rhythm control for the treatment of persistent atrial fibrillation Initial radiofrequency ablation vs. episodic medical management for supraventricular tachycardia Initial radiofrequency ablation vs. long-term medical management supraventricular tachycardia Warfarin vs. ASA for patients with atrial fibrillation Warfarin vs. no prophylaxis for patients with atrial fibrillation References RACE < 0 Dominant Hagens et al. 28 (2004) All patients < 0 Dominant Cheng et al. 29 (2000) All patients < 0 Dominant Cheng et al. 29 (2000) Patients with < 0 Dominant Gage et al. 30 high stroke risk (1995) Patients with high stroke risk < 0 Dominant Sullivan et al. 31 (2006) ICD vs. no ICD for prevention of sudden death in young people with inherited cardiac arrhythmias Dual chamber pacing vs. ventricular pacing for patients with sick sinus syndrome Men with LQTS QALY Goldenberg et al. 32 (2005) MOST QALY Rinfret et al. 33 (2005)

29 ICD vs. no ICD for prevention of sudden death in young people with inherited cardiac arrhythmias Warfarin vs. ASA for patients with atrial fibrillation Dual chamber pacing vs. single chamber ventricular pacing for patients with bradycardia due to AV-block Dual chamber pacing vs. single chamber ventricular pacing for patients with bradycardia due to sick sinus syndrome Women with LQTS Patients with moderate stroke risk QALY Goldenberg et al. 32 (2005) QALY Gage et al. 30 (1995) All patients QALY Castelnuovo et al. 34 (2005) All patients QALY Castelnuovo et al. 34 (2005) ICD vs. no ICD for prevention of sudden death in young people with inherited cardiac arrhythmias ICD vs. no ICD for prevention of sudden death in young people with inherited cardiac arrhythmias ICD vs. antiarrhythmic drug treatment (amiodarone) for patients with arrhythmias ICD vs. antiarrhythmic drug treatment used as secondary prevention for arrhythmias Women with hypertrophic cardiomyopathy Men med hypertrophic cardiomyopathy QALY Goldenberg et al. 32 (2005) QALY Goldenberg et al. 32 (2005) High risk patients QALY Owens et al. 11 Patients having survived a cardiac arrest, LVEF<0.35 (2002) QALY NICE 13 (2006) CRT-ICD vs. medical treatment alone for patients with heart failure COMPANION QALY Feldman et al. 35 ICD vs. conventional medical treatment for patients with a history of myocardial infarction (MI) MADIT II, EF< Life Year (2005) Al-Khatib et al. 6 (2005)

30 ICD vs. conventional treatment for patients after myocardial infarction (MI) ICD vs. control treatment for patients after myocardial infarction (MI) ICD vs. antiarrhythmic drug treatment (amiodarone) for patients with arrhthymias ICD vs. medical treatment for patients with chronic heart failure MADIT II, EF< QALY Sanders et al. 7 (2004) MADIT II, EF< QALY Sanders et al. 8 Moderate risk patients SCD-HeFT, patients with NYHA II or III (2005) QALY Owens et al. 11 (2002) Life Year Mark et al. 10 (2006) CRT with ICD vs. CRT alone for patients with heart failure ICD vs. antiarrhythmic drug treatment for the treatment of ventricular tachyarrhythmias ICD vs. conventional medical treatment for patients after myocardial infarction (MI) ICD vs. conventional medical treatment for congestive heart failure (sudden death prevention) ICD vs. antiarrhythmic drug treatment (amiodarone) for patients with arrhthymias CARE-HF, battery life 5 years QALY Yao et al. 36 (2007) Patients with Life Year Larsen et al. 12 severe ventricular (2002) tachycardia MADIT II, EF< Life Year Zwanziger et al. 9 Patients with NYHA II or III (2006) QALY Chen et al. 14 (2004) Low risk patients QALY Owens et al. 11 (2002) CRT-ICD vs. CRT alone for patients with heart failure COMPANION QALY Feldman et al. 35 (2005) Dual chamber pacing vs. single chamber atrial pacing for patients with bradycardia due to sick sinus syndrome Screening of young active athletes vs. no screening for sudden death prevention All patients QALY Castelnuovo et al. 34 (2005) Age 12 QALY Brodtkorb 37 (2006)

31 Vad är rimligt att det får kosta att rädda liv? Vägverket vid trafiksäkerhetsinvesteringar kronor för ett liv per diskonterat levnadsår per odiskonterat levnadsår Omräknat till QALYs per QALY Persson et al 1997 Persson Hjelmgren 2003

32 Prioriteringslagstiftningen Människovärdesprincipen Behovs- solidaritetsprincipen Kostnadseffektivitetsprinipen

33 Det vi köper är tid och livskvaliet

34 Sambandet mellan behov och kostnadseffektivitet Människovärdesprincipen Behov av åtgärder i hälso- och sjukvården Sjukdomens svårighets-grad *Aktuellt sjukdomstillstånd symtom funktionsförmåga livskvalitet *Risk för: förtida död permanent sjukdom/skada försämrad livskvalitet *Nedsatt autonomi Antalet förlorade QALYs utan åtgärd Patientnytta (effekt av åtgärd) *Effekt på aktuellt sjukdomstillstånd symtom funktionsförmåga livskvalitet *Effekt på risk förtida död permanent sjukdom/skada livskvalitet * Risk för biverkningar och allvarliga komplikationer av åtgärden Antal vunna QALYs Kostnadseffektivitet *Direkta kostnader medicinska åtgärder ej medicinska åtgärder *Indirekta kostnader produktionsbortfall andra tidskostnader (patient, anhörig m.fl).i förhållande till patientnytta Kostnad/Antalet vunna QALYs Prevention Diagnostik Behandling - Rehabilitering E V I D E N S

35 Skillnaden mellan vikt och stocken QALYs Qaly vikt Normalpopulation Sjukdomsgrupp (behovsgrupp) 0.6 Stocken förlorade Qalys utan åtgärd Antalet QALYs för sjukdomsgruppen År

36 När blir det för dyrt med hänsyn taget till behov? ICER kkronor/qaly Förlora de QALYS

37 Vad betraktas som lönsamt i USA? < $ /QALY kostnadseffektivt $ /QALY kanske kostnadseffektivt >$ ej kostnadseffektivt

38 Vad betraktas som kostnadseffektivt i Storbritannien? National Institut of Excellence (NICE) per vunnen QALY

39 Vad säger TLV beslut Nej till subvention Viagra (erektil dysfunktion) kronor /QALY Tyverb (bröstcancer) 1.2 milj kronor /QALY Kuvan (PKU) milj kronor /QALY Medel vid förkylningshosta Patientens eget ansvar

40 Slutsats Härtsjukvård kostar stora pengar Det mesta är rejält kostnadseffektivt Det gäller att alltid ifrågasätta nyttan och kostnaderna

41 TACK!