Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Carl-Johan Höijer,

Transkript

1 Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Carl-Johan Höijer, Universitetssjukhuset i Lund

2 Patient-information och profylaktisk ICD

3 Hur får vi en ICD man kan leva med?

4 ICD En bevisat livräddande behandling som kanske inte alla vill ha

5

6 Varför är information och delaktighet så viktigt?

7 Speciella aspekter med ICD jämfört med läkemedel

8

9

10

11

12 COMPLIANCE

13

14

15 AUTONOMI

16

17

18 Ågård et al 31 patients with HF and ICD None of the respondents had discussed the estimated risk of a fatal arrhythmia, or the expected time of survival from heart failure in itself The respondents felt that they had to rely on the doctors recommendation when it comes to such a complex and important decision

19 Vi måste vara ärliga mot våra patienter om både för och nackdelar

20

21 Risk communication means that patients must learn to live with uncertainties too

22 Decision-making and ICD:s The course of HF for an individual patient is uncertain In the face of uncertainty, people tend not to follow logical decision-making Many HF patients are unaware of the time-limiting potential of HF Patients have difficulty interpretating numeric data and understanding statistics Cognitive function is often impaired in those with HF The time pressures of clinical practice makes long discussions difficult Goodlin et al, J Cardiac Fail 2008;14:

23 Saklig och ärlig information eller Sälja in konceptet med ICD

24 Sälja in ICD-konceptet- komma med de goda nyheterna

25 Sälja in ICD-konceptet- komma med de goda nyheterna Underskatta risken med hjärtsvikten i sig Överskatta nyttan av ICD Undvika att tala om risker för biverkningar och psykologiska komplikationer

26 Risken med hjärtsvikten i sig

27 Risken med hjärtsvikten i sig jmf med risken för plötslig arytmidöd

28 Prognos vid hjärtsvikt? Probability of survival, % Men (n = 237) Women (n = 230) Time after CHF diagnosis, years 1 Framingham Heart Study ( ) in Atlas of Heart Diseases. 2 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2003 Update.

29 Prognos vid hjärtsvikt?

30 NYHA I II III IV Time

31 NYHA I II III IV Time

32

33

34

35

36 Risken för plötslig hjärtdöd

37 Risken för plötslig hjärtdöd Uppdatering av data

38 Risk för f r plötslig dödd Risk (%/år) Totalt antal händelser Vuxna utan känd k risk Coronara riskfaktorer Tidigare coronar händelse Hjärtsvikt, LVEF <35% Överlevt hjärtstopp Sent VT/VF efter infarkt (%) Efter Myerburg RJ, Circulation 1992 (omr( omräknat för svenska befolkningen)

39 Normalbefolkningen / (1 ) 1 53/ (0.5 ) 2 1) de Vreede-Swagemakers et al JACC 1997;30: ) Chugh et al JACC 2004;44:

40 Plötslig hjärtdöd - Ett minskande problem? Adabag et al Nat Rev Cardiol 2010

41 Plötslig hjärtdöd Vem drabbar det?

42 Tidigare MI

43 Tidigare MI 1.2 % första månaden 1.2 % per år därefter 1 <1 % per år 2 1) Adabag et al JAMA 2008;300: ) Makikallio et al Am J Cardiol 2006;97:480-84

44 Hjärtsvikt, EF<35% Valiant-Study (MI + EF<40%): 8.6%/3 år =2.9%/år 1 Canadian Meta-analysis: 11%/3.75 år = 2.9%/år 2 Piccini et al Eur Heart J 2010;31:211-21

45 Risk för f r plötslig dödd Risk (%/år) Totalt antal händelser Vuxna utan känd k risk Coronara riskfaktorer Tidigare coronar händelse Hjärtsvikt, LVEF <35% Överlevt hjärtstopp Sent VT/VF efter infarkt Notera skalan! (%) Efter Myerburg RJ, Circulation 1992 (omr( omräknat för svenska befolkningen)

46 Risk för plötslig död Myerburg revisited Vuxna Tidigare MI Hjärtsvikt EF<35% Serie1 Överlevt hjärtstopp Sent VF efter MI 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 Risk %/år

47 Primärprofylaktisk ICD Perspektiv på siffrorna Primärprofylaktisk ICD reducerar risken för plötslig hjärtdöd med 67% Primärprofylaktisk ICD reducerar total mortalitet med 28% Canadian Meta Analysis

48 Primärprofylaktisk ICD Perspektiv på siffrorna Vinsten för patienterna med profylaktisk ICD är att de ökar chansen att undvika plötslig död från 97% till 99% per år

49 ICD räddar liv? ICD senarelägger döden? ICD ändrar dödsorsaken?

50 En ICD över tiden NYHA I Räddar liv II Senarelägger döden III IV Ändrar dödsorsaken Time

51 Nyttan av profylaktisk ICD

52 MADIT-II II Survival Results 1.0 Probability of Survival P = Conventional Defibrillator No. At Risk Year Defibrillator (0.91) 274 (0.94) 110 (0.78) 9 Conventional (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:

53 SCD-HeFT Primary prevention Survival (%) Placebo Amiodarone ICD Months Bardy et al. NEJM 2005.

54 Primary Prophylactic ICD in HF, ischemic and non-ischemic Mortality by therapy (mean follow-up 46 months) 40% 30% 20% 14.2% 29% 14.2% 22 % 10% 0% No ICD (n=1692) ICD (n=829) SCD-HeFT study. Hazard ratio 0.77 (23% lower mortality in the ICD group); p= Bardy et al., ACC 2004; NEJM 2005.

55 Om 100 patienter med indikation för en primärprofylaktisk ICD inte får en ICD får en ICD så är 29 döda 5 år senare så är 22 döda 5 år senare

56 För att rädda dessa 7 patienter så kommer 16 att få enbart korrekta elchocker medan 7 kommer att få både korrekta och felaktiga elchocker 7 och 11 kommer att få enbart felaktiga elchocker

57 - + Kontrollförlust Förlängt lidande Felaktiga chocker Rädsla för chock Adekvata chocker MINSKAD RISK FÖR PLÖTSLIG ARYTMIDÖD Inskränkningar i livsstil Risk för komplikationer och biverkningar

58 Dying ain t much of a living (Clint Eastwood, Outlaw Josey Wales 1976)

59 FREEDOM SAFETY

60 Information om risker och biverkningar med implanterbar defibrillator (ICD) Carl Johan Höijer Arytmisektionen Hjärt- och Lungdivisionen Universitetssjukhuset i Lund

61 Information och beslutsunderlag inför ställningstagande till profylaktisk ICD Carl Johan Höijer Arytmisektionen Hjärt- och Lungdivisionen Universitetssjukhuset i Lund

62 Sekundärprevention rprevention- En ICD som räddar r liv Primärprevention rprevention- En ICD man kan leva med

63 Primärprevention rprevention NNT högre Färre patienter upplever vinsten Alla har dock samma risk för biverkningar Ofta lång tid med ICD

64 Kan vi göra mer än att informera?

65 Kan vi göra mer än att informera? Ge patienten en ICD man kan leva med!

66 EN ICD MAN KAN LEVA MED

67 Problemet: att 16 kommer att få enbart korrekta elchocker medan 7 kommer att få både korrekta och felaktiga elchocker 7 och 11 kommer att få enbart felaktiga elchocker

68 Chocker och Prognos

69 Moss et al, Circ 2004;110:

70 Moss et al, Circ 2004;110:

71 Poole et al, NEJM 2009;359:

72 Chocker and Psykologi

73

74

75

76 Undvikande

77 Undvikande

78 Undvikande

79 Undvikande

80 Hypervigilance

81 Hypervigilance

82 Hypervigilance

83 Ångest

84 Depression

85 Post Traumatic Stress Disorder

86 Anxiety Depression Phobic anxiety PTSD

87 Chocker, Psykologi och Prognos

88 Wang W et al. Depression as a predictor for appropriate shocks among patients with Implanted cardioverter-defibrillators. Results from the triggers of ventricular arrthymias (TOVA) study. JACC 2005; 45:1090-5

89 Long term survival of ICD patients, stratified in low and high levels of PTSD Full adjusted model 1,0 IES Groups low, moderat high 0,9 Cum. Survival Rates 0,8 0,7 0,6 0,5 0, Herrmann Ch et al stratified for: age, sex and wave, ejection fraction, nr of shocks, resuscitation, Comorbid disease conditions (e.g.diabetes, hypertension) anxiety and depression

90 Adekvata Chocker Inadekvata chocker Onödiga chocker?

91 Alla chocker som inte är livräddande är ONÖDIGA CHOCKER

92 D e f i n i t e Kadish N Engl J Med 2004;350: Ellenbogen Circ 2006;113:

93 Germano Am J Cardiol 2006;97:

94 Varför så många chocker?

95 Gammal ICD 20 J max Hög DFT Öppen hjärtkirurgi Stor burk på magen

96 Modern ICD 40 J DFT ca 7-8 J Transvenösa elektroder VF-testning?

97

98 I syfte att skapa en ICD som räddar liv -har vi skapat en ICD man inte kan leva med

99 SCD-HeFT 16 kommer att få enbart korrekta elchocker medan 7 kommer att få både korrekta och felaktiga elchocker 7 och 11 kommer att få enbart felaktiga elchocker

100 SCD-Heft Enkammar-ICD VF-zon >188/min 18/24 NID Inga SVT-diskriminatorer Ingen ATP, chock direkt

101 Hur undviker vi onödiga chocker?

102 Gunderson et al PACE 2007 Antal slag in NSVT

103

104

105

106

107

108 Gasparini et al Eur Heart J 2009;30:2758

109 Gasparini et al Eur Heart J 2009;30:2758

110 Gasparini et al Eur Heart J 2009;30:2758

111 Gasparini et al Eur Heart J 2009;30:2758

112 Gasparini et al Eur Heart J 2009;30:2758

113

114 Använd nd ATP!

115 PainFREE R x Effect of Cycle Length on ATP Success ATP Failure 15% # of episodes ATP Success 85% >360 Average Cycle Length (ms) Wathen M, Sweeney M, DeGroot P. Circulation. 2001; 104:

116 En programmering man kan leva med FVT >188 VF >250 30/40 NID SVT-limit= Same as VF ATP x3 i FVT ATP during/before charging i VF

117 Virtual ICD

118 Hur får f r vi en ICD man kan leva med? #1 En informerad och delaktig patient

119 Hur gör vi patienten delaktig Vi måste: Diskutera hjärtsviktsprognos med våra patienter Informera dem sakligt om risken att dö i hjärtsvikt och risken att dö plötslig död Ge ärlig och saklig information om både för- och nackdelar med ICD Våga tala om döden

120 Hur får f r vi en ICD man kan leva med? #1 En informerad och delaktig patient #2 Vara medvetna om de psykologiska biverkningarna med ICD och ha en strategi för att hantera dem

121 Hur får f r vi en ICD man kan leva med? #1 En informerad och delaktig patient #2 Vara medvetna om de psykologiska biverkningarna med ICD och ha en strategi för att hantera dem #3 Undvika onödiga och felaktiga chocker

122