Ventrikeltakykardi diagnos0k & terapi

Transkript

1 Ventrikeltakykardi diagnos0k & terapi David Mörtsell Kardiologkliniken, Akademiska sjukhuset Kammartakykardier av ischemiskt och icke ischemisk natur riskvärdering och utredning av VT(DM) ICD behandling (DM) LUNCH Takykardier med breda QRS- komplex på EKG (JP) EKG- tolkning på egen hand VT SR+VES 1

2 Ventrikeltakykardi (VT) Breddökade QRS- komplex Regelbunden rytm Hjär\rekvens > 100 slag/min AV- dissocia_on diagnos_sk men föreligger bara hos max 50% Ocast monomorf - polymorf VT malign VF - Torsades de pointes specialvariant Ventrikulära arytmier VES (premature ventricular contrac0on) icke- ihållande VT (non- sustained VT) >3 VES i rad, >100 slag/min, dura_on <30 sek ihållande VT (sustained VT) >100 slag/min, dura_on >30 sek Ischemiska ventrikulära arytmier 2

3 Sinusknutan 50% RCA 30% LCX 20% båda AV knutan 90% PDA 10% LCX HIS LAD Blodförsörjning VES ecer hjär_nfarkt är VES en oberoende riskfaktor för mortalitet och morbiditet men specifik an_arytmisk läkemedelsbehandling mot VES gör mer skada än nyga VT post hjär0nfarkt från infarktdebuten akut VT/VF inom 15 min subakut VT upp _ll 72 _mmar sen VT senare än 72 _mmar 3

4 Akut VT e_ologi: ischemi anaerob metabolism laktatanhopning intracellulär acidos ökad [K + ] extracellulärt mul_pla effekter som leder _ll proarytmi Akut VT orsaken _ll ag 25% av alla akuta infarktpa_enter avlider! akutbehandlingen är HLR vid VF eller VT med cirkula_onskollaps ge ej ru_nmässigt an_arytmika ecer lyckad HLR överväg akut koronarangiografi + ev PCI dessa arytmier har ingen prognos_sk betydelse! VT 4

5 Subakut VT reperfusionsarytmier ocast korta och spontanterminerande automa0skt fokus i randzonen uteslut kvarstående ischemi behandla ev hjärtsvikt korrigera ev elektrolytrubbningar ge betablockad om upprepade VT, ge amiodarone ingen prognos0sk betydelse! Sen VT re- entry mekanism runt eg fixt substrat ger monomorfa VT samt risk för VF stor prognos_sk betydelse utredning ekokardiografi: LV- EF koronarangiografi behandling ICD ev an_arytmika i _llägg VT- abla_on VT Behandling hemodynamiskt instabil synkroniserad DC konvertering hemodynamiskt stabil elimina_on av eventuell utlösande orsak förberedelse för synk DC konv, fasta amiodarone 5 mg/kg iv under min om ingen effekt, synk DC i närvaro av narkosläkare ev Mg +2 /K + 10 resp 20 mmol/_mme 5

6 Icke- ischemiska ventrikulära arytmier ARVC arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy RVOT right ventricular outflow tract tachycardia HCMP hypertrophic cardiomyopathy LQTS long QT syndrome TdP Torsades de Pointes VT från höger kammare RVOT automa_skt fokus i hö kammare ingen strukturell hjärtsjukdom god prognos ej ärclig ARVC re- entry kretsar beroende på strukturella förändringar progressiv sjukdom ökad mortalitet ärclig VT från höger kammare Diagnos0k RVOT ARVC EKG förändringar 6% 52% inkompleg RBBB, T- neg V1-2, epsilon våg sena poten0aler 0% 78% ekokardiografi 0% 42% dilata_on, RV- EF, fepnlagring, utbuktning magnetröntgen 54% 88% heriditet för ARVC/SCD 0% 53% 6

7 ARVC arytmogen högerkammar kardiomyopa0 en ocast ärclig variant av kardiomyopa_ ung ålder vid debut leder _ll fegomvandling av myokardiet i höger kammare, ibland även vänster ger lokalt förändrade elektriska egenskaper risk för re- entry VT ökad mortalitet ställ frågan om heriditet för plötslig död/vf VT från höger kammare Läkemedelsbehandling ARVC Sotalol Tambocor Cordarone Idiopa0sk RVOT Betablockerare Sotalol Tambocor HCMP hypertrof kardiomyopa0 majoriteten av barn och ungdomar som dör under idrog en ärclig, obotlig sjukdom arytmier utlöses av ischemi vid kracig ansträngning mortalitet ca 1% per år, högre hos barn högriskpa_enter kan iden_fieras 7

8 HCMP högriskpa0enter heriditet för plötslig död synkope icke- ihållande VT septumtjocklek > 30mm 50% rekommenderas profylak_sk ICD LQTS ärwligt långt QT- syndrom olika förändringar i jonkanaler (K + ) QT- _ds förlängning som varierar över _d (>500 ms ger ökad risk) oca längre QT- _d vid ansträngning får syncope vid plötsligt sympa_kuspåslag pga Torsades de Pointes risk för plötslig död pga VF LQTS behandling betablockerare i högdos ev pacemaker om bradykardi av betablockad ICD om fortsag synkope trots betablockad eller vid överlevt VF 8

9 Torsades de Pointes (TdP) polymorf VT frekvens bpm oca återkommande självterminerande episoder oca startar R på T ibland ses olika varia_oner i T- vågen före starten (T- vågs alternans) oca associerad med lång QT- _d Torsades de Pointes (TdP) Torsades de Pointes (TdP) Bakomliggande orsaker LQTS an_arytmika elektrolytrubbningar (Mg +2 /K + ) ugalade bradykardier vissa psykofarmaka kardiell ischemi cerebrala insulter 9

10 TdP behandling Isoprenalin infusion med HR mål slag/min om ingen effekt, överväg temporär pacemaker Mg +2 /K + 10 resp 20 mmol/_mme Obs! vid LQTS är betablockad förstahandsbehandlingen Utredning av VT - vad är substratet? med grovmorfologiskt underlag ärr ecer hjär_nfarkt ARVC ecer hjärtkirurgi utan grovmorfologiskt underlag LQTS Brugada s syndrom elektrolytrubbningar (ex. hypokalemi) proarytmiska läkemedel (ex. digitalis) Utredning vid VT basal ANAMNES Ischemisk hjärtsjukdom? Hjärtsvikt, kardiomyopa_? Systemsjukdom, inlagringssjukdom? Plötslig död hereditärt? EKG Ekokardiografi 10

11 Utvidgad utredning Koronarangiografi all_d vid ischemisk hjärtsjukdom vid sviktande vänsterkammare med oklar genes överväg all_d vid kardiomyopa_ Ekokardiografi ev med hö kammarprojek_oner vid misstanke om ARVC Sena poten_aler (LP) vid misstanke om ARVC Utvidgad utredning ev MRT eller CT vid susp ARVC, inlagringssjukdom, ev för ag värdera viabelt myokard och ärrutbredning vid genomgången infarkt ev myokardbiopsi Inlagringssjukdom, kardiomyopa_ (PAD) QT- _dsförlängning? LQTS Klinisk gene_k Tex LQTS, ARVC Utvidgad utredning Invasiv elektrofysiologisk undersökning VT- s_m (PES) Begränsat värde om strukturellt normalt hjärta SVT- diagnos_k Underliggande accessorisk bana, preexcita_on som substrat _ll ventrikulär takykardi 11

12 Riskvärdering När bakgrund _ll VT är fastställd kan man bägre bedöma pa_entens prognos Behandlingsbart substrat Exempelvis läkemedelsinducerat LQTS God prognos Ej behandlingsbart substrat Exempelvis pos_nfarktsvikt med LVEF < 35% trots op_mal behandling Dålig prognos! Riskvärdering Strukturell hjärtsjukdom med VT tex ARVC dålig prognos Ej strukturell hjärtsjukdom med VT tex idiopa_sk RVOT VT god prognos Riskvärdering Symtomgivande VT - ihållande presynkope, synkope dålig prognos Asymtoma_sk VT spontanterminerande Inga symtom generellt seg god prognos förutsag bevarad vänsterkammarfunk_on 12

13 55- årig man Rökare, hypertoni. Inkommer med bröstsmärtor sedan 12 _mmar och 1 synkope för 2 _mmar sedan. Kallsvepg och blek. EKG visar ST- höjningar anteriort, redan utvecklad q- våg. Blodtryck 100/60. Ecer PCI av LAD blir pat ini_alt trycklös, sedan BT 80/55 och rassel över lungorna. Förs _ll IVA, dobutamin precis påbörjat. Erhållit Furix mg iv. Plötsligt takykardi och BT 60/40, gråblek. 13

14 55- årig man Midazolam 2 mg, defibrilleras _ll sinus, tryck s_ger _ll 80/60. Recidiv ecer 30 sek! Defibrilleras ånyo. Laddas med Cordarone 300 mg iv. Recidiv och behov av defibrillering x 2 inom 5 min. Vad göra? PAUS 14