Klinisk EKG tolkning Tema hjärta och kärl, KS Solna Tigist Wodaje 17de januari 2017

Transkript

1 Klinisk EKG tolkning Tema hjärta och kärl, KS Solna Tigist Wodaje 17de januari 2017

2 12-avledningsEKG avbildar depolarisationsvågen i 2 plan Extremitetsavledningar - Frontalplanet Bröstavledningar horisontalplanet 2

3 Elektrisk vektor Depolarisation mot pos elektrod ger pos utslag på EKG 3

4 Struktuerad EKG-tolkning: Frekvens Rytm P-vågor PQ tid Q-våg QRS R-vågsprogression ST-sträcka T-våg QT-tid (U-våg) 4

5 Klinisk EKG tolkning Kliniskt sammanhang/anamnes Stillbild av dynamiskt förlopp Nytt EKG vid händelser. Jämförelse med tidigare EKG är viktigt! 5

6 Fokuserad EKG-tolkning Vad letar vi efter? Vad har patienten för symptom? Har symptomen gått över? Bröstsmärta Palpitationer Syncope Dyspné / nedsatt ork Allmänt dålig patient 6

7 Fokuserad EKG-tolkning Vad letar ni efter? Vad har patienten för symptom? Har symptomen gått över? Bröstsmärta STT Palpitationer arytmier, extraslag Syncope arytmier, PQ och QT Dyspné / nedsatt ork STT, arytmier mm Allm dålig patient 7

8 Fall 1 Ingrid 56 år med RA. Vaknar med bröstsmärtor som strålar mot magen. Då hon blir illamående och kallsvettig väcker hon sin man som ringer efter ambulans Ambulans-EKG skickas till HIA 8

9 Fall 1 9

10 Fall 1 8 min senare. Dynamik? Vilket kärl?...vad spelar det för roll i praktiken? 10

11 Fall 1. Ingrid tas till direkt till angiolab På angiografibordet ses ocklution av RCA vilken öppnas med PCI och drug eluting stent (DES). Under PCI blir Ingrid plötsligt bradykard (40/min) och BT sjunker (90/60 mmhg). Vad händer? Vad gör du? Ischemi i AV-noden (AV-block), alt sinusknutan. RCA försörjer AV-noden hos 80% och sinusnoden hos 60% av population. Du ger Atropin iv. Ingrid blir normofrekvent och återfår normalt BT. RCA-ocklusion ger ofta högerkammarischemi/infarkt. Risk för hemodynamisk påverkan pga minskad preload. Viktigt att ge generöst med iv vätska vid behov för att öka preload och undvika hypotoni. Undvik nitroglycerin vid högerkammarpåverkan. 11

12 Fall 2 Berit 55 år, rökare, överviktig, hypertoni. Smärta i bröstet med utstrålning till båda armar sedan 30 min. Ambulans-EKG skickas till HIA 12

13 Fall 2 13

14 Fall 2 Reciproka ST-sänkningar V1-3, samt laterala ST-höjningar. Posterior infarkt. Behandla som STEMI Akut coronarangiografi. 14

15 Fall 3 Johan, 40 år söker pga plötslig smärta från nacke, axlar och rygg och senare även i bröstet. Familjeanamnes för hjärtinfarkt. Frisk, tränar regelbunden på gym, men inte sedan en vecka pga förkylning. 15

16 Fall 3 16

17 Fall 3. Generella ST-höjningar. Mer ospecifik thoraxssmärta. Anamnes på förkylning. Sannolikt peri/myokardit. Inlägges med övervakning (arytmirisk), trop serie, NSAID. EKO: perikardvätska? 17

18 Sammanfattning ST-höjning STEMI kriterier: Ny ST höjning i minst två angränsande avledningar: 0.1mV i alla avledningar utom V2 and V3 0.2 mv in men 40 years, 0.25 mv in men < 40 years, 0.15 mv in women LBBB (Vä skänkelblock) Vid LBBB kan ej ST-sträckan bedömmas. Anamnes och gamla EKG viktigt. LBBB och bröstsmärta ska tolkas som STEMI i första hand! Diagnoser: STEMI Per/myoikardit Hög ST avgång/ normalvariant/ tidig repolarisering (vanligt hos yngre idrottande män) 18

19 Formen på ST höjning kan ge indikation till orsaken. 19

20 Fall 4 68 årig kvinna Söker vårdcentralen pga nedsatt ork, inga bröstsmärtor Frisk sedan tidigare, inga läkemedel 20

21 Fall 4 21

22 Förmaksfladder En impulsvåg som cirkulerar i något av förmaken Fladder-frekvens oftast ca 300/min (2 rutor) Ofta regelbunden blockering 2:1, 3:1, 4:1, vilket ger kammarfrekvens på 150, 100, 75/min Oregelbunden blockering förekommer också. Klassiskt moturs-roterat fladder: sågtandsmönster inferiort, positiva fladdervågor i V1. Vid klassiskt fladder: 90% lyckandefrekvens vid ablation Atypiskt fladder: saknar ofta sågtandsmönster, kan vara svårdiagnosticerad. 22

23 Fall 5 Gunnar 69 år gammal, för 5 år sedan hjärtinfarkt Senaste tiden sämre ork, svimmat x 3, nu ordentligt yr, BT 90/50. 23

24 Fall 5 24

25 Ventrikeltakykardi (VT) Takykardi med breda QRS (>120 ms) är VT tills motsatsen bevisas! Vid ischemisk sjukhistoria, 90% sannolikhet VT vid bred QRS taky Definition: 3 ventrikulära komplex (VES) i följd = VT. Om ihållande > 30 sek = sustained VT; motsatsen är non-sustained VT EKG morfologi som talar för VT: Konkordans i bröstavledningarna (neg eller pos) talar för VT. P vågor saknas, även retrograd p. AV-dissociation är patognomont, fler ventrikel än förmakskoplex (syns inte alltid). Fusions- och captureslag är patognomona för VT (men syns inte alltid) Neg komplex i inferiora avl, depolarisation sker nerifrån och upp, kan ej vara supraventrikulärt utlöst! Polymorf VT: VT-morfologin varierar. Ex. torsade de pointes (tänk lång QT), katekolamin-utlöst polymorf VT (CPVT). 25

26 Fall 6 Gunnar blir plötsligt okontaktbar 26

27 Fall 7 Gunilla 71 år. Överviktig. Typ 2 diabetes, hypertension, nyligen benfraktur. Allm dålig, kommer med ambulans. Förvirrad/somnolent, tachypne AF 30, rena lungor, torr. metformin, ACE hämmare, spironolakton, fragmin och diklofenak (voltaren) 27

28 Fall 7 28

29 Hyperkalemi >5,5 mm Toppiga T (tidigt tecken), ST-höjning, PQförlängning, p-vågor försvinner. > 7 mm Förlängd QRS, AV-block, bradykardi, sinusvåg-utseende, bisarra QRS. > 9 mm VF, asystoli, bisarra QRS komplex. 29

30 Andra elektrolytrubbningar Grad av EKG-förändring påverkas av hur kraftig elektrolytrubbningar är och hur länge den pågått. Hypokalemi, K < 3,5 mm: Minskande T-vågs amplitud Ökad p-vågsduration U-våg ST-sänkning Hyperkalcemi, > 2,8 mm (korrigerat Ca) Kort QT Hypokalcemi, < 2,1 mm (korrigerat Ca) Lång QT 30

31 Fall 8 Gurli 93 år har ramlat flera gånger senaste halvåret, nu brutit handleden Hon säger att hon snubblade, de gångerna innan kan hon inte redogöra för, men bortsett från ett jack i pannan har hon klarat sig Tidigare hjärtfrisk Väs normalt EKG. Innl med telemetri. 31

32 Fall 8 32

33 Efter behandling 33

34 Fall 9 Ulrika, 29 år gammal, står på SSRI pga depression, sumatryptan pga migrän. Kommer in till akuten pga syncope i hemmet, ingen förvarning. Mår nu bra. 34

35 Fall 9 35

36 Fall 10 Sirppa, 43 år, rökare Tablettbehandlat diabetes mellitus (Metformin) hypertoni (Triatec) Haft det körigt på sistone, blivit uppsagt från jobbet Tyngdkänsla över bröstet 36

37 Fall 10 1: EKG utan bröstsmärta 37

38 Fall 10 2: EKG i samband med bröstsmärtor 38

39 Sammanfattning Sätt EKG-tolkningen i ett kliniskt sammanhang! EKG-fördjupning: EKG sidan: Lennart Jorfeldt och Olle Pahlm 39

40 Samanfattning ST sänkning Ischemi (horizontella, nedåtslutande) Vä kammarhypertrofi Kardiomyopati Digitalis I samband med stroke 40