Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Carl-Johan Höijer,

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Carl-Johan Höijer,"

Elisabeth Andersson
för 7 år sedan
Visningar:

1 Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Carl-Johan Höijer, Universitetssjukhuset i Lund

2 Etiska aspekter på devicebehandling Carl Johan Höijer 2010

8 Vad jag inte ska diskutera Psykologiska komplikationer till ICD Plötslig död- ont eller gott? Ställningstagande till avstängning av ICD i livets slutskede

9 Etiska konflikter Fördelning av nytta-risk Delaktighet-förskrivning Autonomi-Paternalism Överbehandling-underbehandling Samhällsnytta-kostnader-prioriteringar

10 Etisk analys Vilka aktörer och berörda finns det? Vilka värden och intressen företräder de? Vilka värdekonflikter kan uppstå?

11 Aktörer och berörda Patienterna

12 Aktörer och berörda Patienterna Sjukvården

13 Aktörer och berörda Patienterna Sjukvården Industrin

14 Intressen Litet intresse för att förebygga plötslig död

15 Intressen Litet intresse för att förebygga plötslig död UNDERBEHANDLING?

16 Intressen Traditionellt inte ansvariga för plötslig död

17 Intressen UNDERBEHANDLING? Traditionellt inte ansvariga för plötslig död

18 Intressen

19 Intressen Sälja så många ICD:er som möjligt

20 Intressen Sälja så många ICD:er som möjligt ÖVERBEHANDLING?

21 Intressen Sälja så många ICD:er som möjligt

22 Vad styr ICD-behandlingen?

23 Vad styr ICD-behandlingen? Guidelines?

24 Etiska konflikter inom underlaget för Guidelines Evidensgrad 1 kräver prospektiv randomiserad studie

26 Intressen De enda som har råd att utföra stora multicenter-studier idag

27 Intressen SCD-HeFT MADIT-II COMPANION

28 Inklusionskriterier= Guidelines EF<35 % NYHA II-III

29 Healey Eur Heart J 2007

30 SCD-Heft NYHA Class III

31 Randomiserad studie för att bättre selektera patienter för primärprofylaktisk ICD? Vem vill betala?

32 Randomiserad studie för att selektera patienter för primärprofylaktisk ICD? Vem vill betala? Oetisk behandling av kontrollgruppen?

33 Fördelning av nytta och risk

34 Year Probability of Survival

35 15 Life Years Saved 1.0 Probability of Survival Year Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:

36 Etiskt grundantagande Nyttan av behandlingen är jämnt fördelad i gruppen Biverkningarna är små och tolereras

37 MADIT-II Survival Results 1.0 Probability of Survival P = Conventional Defibrillator No. At Risk Year Defibrillator (0.91) 274 (0.94) 110 (0.78) 9 Conventional (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:

38 Etiskt grundantagande Gäller inte för ICD Vissa patienter har hela nyttan Andra har ingen nytta Alla har samma risk för komplikationer

39 Primary Prophylactic ICD in HF, ischemic and non-ischemic Mortality by therapy (mean follow-up 46 months) 40% 30% 20% 14.2% 29% 14.2% 22 % 10% 0% No ICD (n=1692) ICD (n=829) SCD-HeFT study. Hazard ratio 0.77 (23% lower mortality in the ICD group); p= Bardy et al., ACC 2004; NEJM 2005.

40 Fördelning av nyttan i SCD-HeFT 33.2 % hade adekvat chock 66.8 % hade ingen chock 17.4 % hade inadekvat chock Poole JE et al N Engl J Med 2008;359:

41 Fördelning av nyttan i SCD-HeFT 30 patienter av 100 hade haft nytta av ICD 70 patienter hade ingen nytta Samtliga patienter hade lika fördelning av risker och biverkningar

42 Är det etiskt riktigt att förskriva en behandling som vi vet inte har någon effekt hos 70% av patienterna?

43 Är det etiskt riktigt att förskriva en behandling med kända risker och biverkningar som vi vet inte har någon effekt hos 70% av patienterna?

44 Är det etiskt riktigt att förskriva en dyr och kostsam behandling med kända risker och biverkningar som vi vet inte har någon effekt hos 70% av patienterna?

45 Om vi vet att vi räddar livet på de andra 30%?

46 Ett annat forskningsetiskt problem MADIT II

47 Studiedesign Om en behandling visar sig signifikant bättre är det oetiskt att inte erbjuda kontrollgruppen samma behandling

48 Studiedesign Ger också snabbare data att publicera Undviker risken att skillnaden försvinner

49 Studiedesign Om en behandling visar sig signifikant bättre är det oetiskt att inte erbjuda kontrollgruppen samma behandling Ger dock inte långtidsdata

50 Intressen Oberoende data från långtidsuppföljning av real-life patienter är absolut nödvändiga för sjukvården

51 Vikten av långtidsuppföljning Är 30% en fast andel arytmibenägna patienter? Eller kommer fler att få nytta av sin ICD med tiden? Kommer NNT att sjunka med längre uppföljning?

52 Vikten av långtidsuppföljning När kan man veta att en patient inte behöver sin ICD längre? Hur många dosbyten utan arytmier? När blir man för gammal/sjuk för sin ICD?

53 Hur ska vi få oberoende långtidsdata?

54 Hur ska vi få oberoende långtidsdata? REGISTERSTUDIER

55 Autonomi-Paternalism

56 COMPLIANCE?

59 Ågård et al 31 patients with HF and ICD None of the respondents had discussed the estimated risk of a fatal arrhythmia, or the expected time of survival from heart failure in itself The respondents felt that they had to rely on the doctors recommendation when it comes to such a complex and important decision

60 Autonomi-Paternalism Delaktighet-Förskrivning Vikten av patientinformation

61 Information om nytta samt risker för biverkningar i samband med intern defibrillator (ICD) för att skydda mot plötslig hjärtdöd hos patienter med hjärtsvikt. Arytmisektionen Hjärt- och Lungdivisionen Skånes Universitetssjukhus i Lund

62 Vad vi vet: Om vi sätter in en ICD i 100 patienter med hjärtsvikt kan vi under de följande 5 åren förvänta oss följande: 7-8 patienters liv kommer att räddas av deras ICD Ca 30 patienter kommer att avlida trots ICD patienter kommer att få en elchock de inte behöver 5-10 patienter kommer att drabbas av någon komplikation Resten kommer inte att märka av sin ICD alls

63 1000 patienter enligt SCD-HeFT Ingen ICD= 290 döda ICD= 220 döda 70 räddade av ICD

64 Pat med adekvata chocker Pat med inadekvata chocker Pat med både och

65 Vad vi inte vet: Vi kan idag inte förutsäga om just Du kommer att ha nytta av din ICD. Vi vet därför heller inte om man kan ta bort en ICD om man inte haft några rytmrubbningar på många år. Vi kan inte garantera att Du inte kommer att dö plötsligt trots ICD, vi vet dock att vi kan minska risken för det. Vi har lyckats minska risken för felaktiga chocker betydligt men vi kan inte garantera att det inte kommer att hända dig.

66 Överbehandling- Underbehandling

68 Lägger in vi för få ICD i Sverige eller för många? Numbers Needed to Treat för primärprofylaktisk ICD = ca NNT=1?

69 Lägger in vi för få ICD i Sverige eller för många? Vad är alternativet?

70 Lägger in vi för få ICD i Sverige eller för många? Chansen att skrivas ut levande efter hjärtstopp utanför sjukhus är mindre än 5%.

71 Lägger in vi för få ICD i Sverige eller för många? En av 20 överlever.

72 Numbers Needed to Die? Enbart sekundärprofylaktisk ICD NND = 19

73 Samhällsnytta -kostnaderprioriteringar

74 Kostnadsaspekter En ICD kostar kronor Livslängden är 6-7 år Den beräknade kostnaden för att rädda ett liv är jämförbar eller lägre än många accepterade behandlingar; jämför t ex behandling av lindrig blodtrycksstegring eller dialysbehandling

76 Det utilitaristiska perspektivet

77 Det dör barn varje år av vaccineringsbara sjukdomar

78 En vaccination kostar 17 dollar

79 Vad vi bör göra Alla patienter som uppfyller kriterierna måste få möjlighet att ta ställning till ICD Alla dessa patienter måste få saklig och ärlig information om både nytta och risker med ICD Vi måste själva ta fram långtidsdata via registerstudier

Relevanta dokument

Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Carl-Johan Höijer,

Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Carl-Johan Höijer, Universitetssjukhuset i Lund Patient-information och profylaktisk ICD