Protesklaffs-IE. Andreas Berge och Magnus Rasmussen. Ulvsunda,

Transkript

1 Protesklaffs-IE Andreas Berge och Magnus Rasmussen Ulvsunda,

2 Typ av IE Skåne Registret antal patienter antal patienter NVE PVE RVE CIED 0 NVE PVE RVE CIED Typ av IE typ av IE

3 Risk för IE vid bakteriemi agens Inte klaffprotes protes OR p S. aureus 11 % 30 % 3.4 <.001 E. faecalis 8 % 32 % 5.2 <0.001 alfastreptokocker 7 % 40 % 0.003

4 Vad är typiskt för protesklaffs-ie Bakteriefynd: Samma bakterier, andra proportioner. S. aureus, alfa-streptokocker, enterokocker

5 Nativklaffsendokardit Protesklaffsendokardit 76 % 65 % S aureus alfa-strep enterokcoker KNS betastreptokocker HACEK grampositiver gramnegativa Anearob negativa svamp 65 % Total=1321 Total= %

6 Vad är typiskt för protesklaffs-ie Bakteriefynd: Samma bakterier, olika proportioner. S. aureus, alfa-streptokocker, enterokocker, Sena PVE-episoder, speciellt vid biologisk klaffprotes, uppvisar ett bakteriespektrum liknande det vid IE på nativ klaff men KNS förekommer även i denna tidsperiod. VP

7 Nativklaffsendokardit Protesklaffsendokardit 4 % S aureus alfa-strep enterokcoker KNS betastreptokocker HACEK grampositiver gramnegativa Anearob 9 % negativa svamp Total=1321 Total=523 Men KNS utgör inte en väldigt stor del av PVE

8 Vad är typiskt för protesklaffs-ie Bakteriefynd: Samma bakterier, olika proportioner. S. aureus, alfa-streptokocker, enterokocker, Sena PVE-episoder, speciellt vid biologisk klaffprotes, uppvisar ett bakteriespektrum liknande det vid IE på nativ klaff men KNS förekommer även i denna tidsperiod. VP Gramnegativer och KNS finns inte på nativklaff Sant för gramnegativer, inte sant för KNS. Flera procent.

9 Nativklaffsendokardit Protesklaffsendokardit 4 % S aureus 4 % alfa-strep enterokcoker KNS betastreptokocker HACEK grampositiver gramnegativa Anearob 9 % negativa svamp Total=1321 Total=523 Men KNS utgör inte en väldigt stor del av PVE

10 Empirisk behandling Nativ klaff: S. aureus är inte sannolik: bensyl-pc och aminoglykosid S. aureus är sannolik: kloxacillin Protesklaff: Oavsett agensmisstankevancomycin och cefotaxim

11 Riktad behandling, skillnader Nativ-IE Protes-IE alfa-streptokocker: bensyl-pc ± AG + AG (?) Beta-streptokocker bensyl-pc Enterokocker ampi + AG/ceftri S. aureus kloxacillin + AG + rif (?) Allergi cefotax/dapto/vanco + AG + rif (?) MRSA/MRSE dapto/vanco + AG + rif (?)

12 Riktad behandling, skillnader Nativ-IE Protes-IE alfa-streptokocker: bensyl-pc ± AG + AG (?) Beta-streptokocker bensyl-pc Enterokocker ampi + AG/ceftri S. aureus kloxacillin + AG + rif (?) Allergi cefotax/dapto/vanco + AG + rif (?) MRSA/MRSE dapto/vanco + AG + rif (?)

13 Riktad behandling, skillnader Nativ-IE Protes-IE alfa-streptokocker: bensyl-pc ± AG + AG beta-streptokocker bensyl-pc Enterokocker ampi + AG/ceftri S. aureus kloxacillin + AG + rif Allergi cefotax/dapto/vanco + AG + rif MRSA/MRSE dapto/vanco + AG + rif

14 Behandlingstid Nativ-IE Protes-IE alfa-streptokocker: 2-4 v (+AG:2) 4-6 v (MIC) Beta-streptokocker 4 v 6 v Enterokocker BL 4-6 v / AG 2-4 v BL 6 v/ag 2-6 S. aureus/kns 4 v 6 v Aminoglykosid borta! 2 v (?) Rifampicn aldrig använts 3-5 v (?)

15 Behandlingstid Nativ-IE Protes-IE alfa-streptokocker: 2-4 v (+AG:2) 4-6 v (MIC) Beta-streptokocker 4 v 6 v Enterokocker BL 4-6 v / AG 2-4 v BL 6 v/ag 2-6 S. aureus/kns 4 v 6 v Aminoglykosid borta! 2 v (?) Rifampicn aldrig använts 3-5 v (?)

16 Ekofynd Sensitiviteten för IE med TTE är sämre vid protes-ie än vid nativ-ie. TEE har problem med ekoskugga bakom protesen. Specifika synd vid protes-ie: paravalvulärt läckage klafflossning

17 Possible IE Vanligare vid protesklaff Ofta en major+2 minor Vad göra??

18 Possible IE Vanligare vid protesklaff Ofta en major+2 minor Vad göra??

19 Possible IE Andra modaliteter EKG-triggad CT ökad känslighet pseudoaneurysm. Diagnostiskt OP-indikation. FTG-PET CT relativt hög sensitivitet vid PVE men låg upplösning. Diagnostik

20 Risk för IE vid bakteriemi agens Inte klaffprotes protes OR p S. aureus 11 % 30 % 3.4 <.001 E. faecalis 8 % 32 % 5.2 <0.001 alfastreptokocker 7 % 40 % 0.003

21

22 ESC 2015

23 Behandla möjlig IE som IE?? Konsekvenser av recidiv S. aureus Komorbiditet Komplicerad kirurgi Persisterande bakteriemi Avsaknad av annat fokus Långsamt behandlingssvar Annat?

24 Vilka PVE ska opereras? VP 2016 ESC 2015 AHA 2015

25 Kirurgi vid protes-ie ICE databas 367 fall, 42 % opereras, mortalitet 25 % Propensity-matchning Dålig prognos: S. aureus och embolisering Bättre prognos: operation (OR 0.56, 95% CI ) Wang et al 2005, American heart J

26 Tidig kirurgi (60 d) vid S. aureus PVE? Chirouze et al 2015 CID

27 Tidig kirurgi (inom 60 d) vid S. aureus PVE? 44 % opereras, mortalitet på sjukhuset 24 % 56 % opereras inte, mortalitet på sjukhus 48 % (p=0.001) Multivariatanalys justerad för ålder, kön, stroke, hjärtsvikt och abscess RR för EVS 0.88 (CI ) Chirouze et al 2015 CID

28 Hur går det för PVE SA-IE? Def PVE SA-IE n=77 Inte Op n=46 Op n=31 Död n=12 Lever n=34 Död n=5 Lever n=26

29 Utfall NVE/ PVE Mortalitet NVE 11 % (Registret) 22 % (Skåne) PVE 12 % (Registret) 10 % (Skåne) Andelen opererade NVE 26 % (Registret) 30 % (Skåne) PVE 28 % (Registret) 31 % (Skåne)