Från ABU till sepsis. B-M Eriksson Öl, docent Infektionskliniken Akademiska sjukhuset

Transkript

1 Från ABU till sepsis B-M Eriksson Öl, docent Infektionskliniken Akademiska sjukhuset

2 Speciella infektionsaspekter vid UVI och njursjukdom Anatomiska avvikelser i urinvägar Främmandekroppsproblematik CDK, CVK, PD-kateter, KAD, NP-kateter, J-stent Immunsuppressiv terapi Smittsamhetsaspekter MRB (multires. bakt.), Antimikrobiella läkemedels elimination och toxicitet

3

4 Olika kliniska former av UVI Urinvägsinfektion, UVI Asymtomatisk bakteruri, ABU 10 5 CFU/mL Akut cystit (distal UVI, nedre UVI) E-coli+Staf saprophyticus 10 3, sek.pat Febril UVI, febril nedre UVI Akut pyelonefrit Urosepsis (sepsis, svår sepsis, septisk chock)

5 När screena för ABU? Under tidig graviditet Efter behandling av ABU under graviditet Före transuretral resektion av prostata Före annan urologisk åtgärd med risk för traumatisk slemhinneblödning Efter njurtransplantation??

6 När behandla ABU? ABU hos riskgrupp enligt föregående bild Vid fynd av urinvägspatogena bakterier som bildar ureas Corynebacterium urealyticum Morganella morganii (mindre känslig imip) Proteus spp. Providencia

7 UVI efter njurtx Incidens UVI efter njurtx %, vanligare de första månaderna Riskfaktorer: kvinna, hög ålder, stenar, rejektion, kvarvarande kateter, avliden givare Symtomgivande UVI (ej säkert ABU) ger ökad risk för sepsis, sämre graftöverlevnad 60 % av all sepsis hos njurtx pat. utgår från urinvägar IDSA 2005 Kan ej ge riktlinjer för ABU

8 Retrospektiv journalstudie Njurtransplanterade Uppsala och Södermanlands län Apotekarstudent Malin Åkerlind Retrospektiv journalstudie, uppföljning 1 år Från 30 patienter togs 795 urinodlingar, i snitt 26,5 per patient Def. UVI > 10 3 CFU/ML urin+ symtom som feber >38 o C, dysuri, trängningar, suprapubisk ömhet o/el. transplantatömhet Def. ABU > 10 3 CFU/ML utan ovanstående symtom Incidensen av ABU var 90%, UVI 30% och av sepsis 10%. Etiologi: Escherichia coli Enterococcus faecalis Klebsiella pneumoniae Koagulasnegativa stafylokocker Enterococcus faecium E. coli orsakade 58% av ABU-episoderma K. pneumoniae orsakade flest UVI (36,8%) och 5 av 6 sepsisepisoder ESBL-bildande E. coli eller K. pneumoniae isolerades från 20% av patienterna.

9 Incidensen av ABU och UVI var störst under de 3 första månaderna, en trend som framförallt var tydlig för ABU 45 ABU-episoder behandlades ej, de flesta orsakade av E. coli (40%) följt av enterococcus spp (31%). Majoriteten av E.coli orsakad ABU behandlades, medan de flesta ABU med ESBLbildande bakterier lämnades obehandlade. Ingen patient fick UVI med samma bakterie efter obehandlad ABU. Ingen korrelation mellan antalet ABU eller UVI och njurfunktionen efter 1 år kunde ses. Kvinnor fick tre gånger så många UVI som männen, men incidensen av ABU var liknande mellan könen.

10 När behandla ABU efter njurtx? Uppsala Screening en gång per vecka initialt, sedan vid åb (första halvåret?) Bakteruri och symtom: Behandling Inga symtom och bakteruri < CFU/mL expektans Inga symtom och bakteruri > CFU/mL vid två tillfällen: Behandla (undantag KNS) MRB som kräver i.v. a-b; ev expektans med skärpt observans

11 Hur behandla ABU och nedre UVI utan feber Mecillinam 200 mg x 2 i 7 d el. 200mg x 3 i 5 d Nitrofurantoin (Furadantin) 50 mg x 3 (om KrCl>40mL/min) Cefadroxil 1 g x 1 Trimetoprim 160 mg x 2 el 300 mg x 1 (om res.best med S) Amoxicillin 500 mg x 3 (om E. faecalis) Ceftibuten (Cedax) 400 mg x 1 Ciprofloxacin 500 mg x 2 Behandlingstid 5-14 dagar

12 Febril UVI Penicillin: doktacillin (bara i komb. initialt) piperacillin/tazobactam Cefalosporin: Cefuroxim, cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon Karbapenem meropenem, imipenem/cilastatin, (ertapenem) Aztreonam (bara i komb. initialt)

13 Antibiotikadosering och nedsatt njurfunktion Första dosen behöver ej reduceras (undantag aminoglykosid, vid svår sepsis/septisk chock ge 3mg/kg istället för 5-7) Koncentrationsbestäm alltid aminoglykosider, vancomycin, (sulfa) Koncentrationsanalys finns för cefuroxim, cefotaxim, ceftazidim, kloxacillin, flukloxacillin,klin farm lab Karolinska Huddinge

14 Behandling akut pyelonefrit och urosepsis Cefalosporin iv +/- aminoglykosid Piperacillin/tazobactam +/- aminoglykosid Karbapenem +/- aminoglykosid

15 Febril UVI- uppföljande terapi Kinolon: ciprofloxacin Trimetoprim/sulfametoxazol Amoxicillin (enterokocker) Cefalosporin: ceftibuten

16 Bakteremi post njurtx Silva M et al transplantation 2010;20:581-7 Sao Paolo tx 70 % LD 185 pat m. BSI incidens 4.11 % median till BSI 235 d. Mort. 30 dagar 24.3% Inf.fokus: 40 % UVI, i.v. kateter 18%, pneumoni 12 %, GI 11 %, sårinf. 6 % Agens UTI-BSI E-coli 33 %, Klebsiella pneumoniae 16 %, Enterobacter aerogenes 21 %, Pseudomonas aeruginosa 16 %, CNS 4 % Staf aureus 4%, andra 6 % Riskfaktor BSI inom 6 mån:

17 Multivariatanalys riskfaktorer Silva M et al transplantation 2010;20:581-7 BSI inom 6 mån: Akut rejektion, uretärstent, avliden givare, posttx dialys Efter 6 mån: Akut rejektion, avliden givare Charlson score 3 (mäter komorbiditet)

18 Resistens E-coli

19 Resistens Klebsiella pneumoniae

20 Resistens Pseudomonas aeruginosa

21 Antibiotika vid resistens Gramnegativ MDR (multi drug resistance) Sepsis, (pyelonefrit) Kolistin (Tadim ) Dos: Laddningsdos, sedan 3 MIU x 3, reduceras vid nedsatt njurfunktion. Njurtoxiskt. Karbapenemresistenta Pseudomonas, Acinetobacter, E-coli och Klebsiellaspp.

22 Antibiotika vid resistens Gramnegativ MDR (multi drug resistance) Uppföljande terapi vid övre eller febril UVI Ertapenem Invanz Dos 1 g x 1 (ej vid KrCl<30 ml/min ESBL E-coli och Klebsiella men ej Pseudomonas, ej enterokocker Nedre UVI: Fosfomycin, tidigare reg. som Monuril Dos: 1g v.a.d. i tre doser ESBL E-coli och Klebsiella

23 Antibiotika vid resistens Grampositiv MDR (multi drug resistance) Enterococcus faecium (ARE+VRE), KNS, MRSA Vancomycin (ej VRE) Linezolid (Zyvoxid ) Dos: 600 mg x 2 i.v./p.o % utsöndras oförändrat i urin, 30 % dialyseras vid HD men 7-8 högre exp. för metaboliter vid ESRD, ingen dosred. föreslås vid IHD men försiktighet. Grampos. KNS,ARE, VRE, MRSA.Konc. i urin oftast över MIC Dryden MS JAC Okt 2013 Daptomycin (Cubicin ) % oförändrat i urin Tigecyklin (Tygacil ) % i urin

24 Urinvägsinfektion Svenska infektionsläkarföreningen Vårdprogram Urinvägsinfektioner hos vuxna Reviderat 2013