Multiresistenta bakterier en enkel resa till Eländet

Transkript

1 Multiresistenta bakterier en enkel resa till Eländet och konsekvenser för empirisk behandling Gunnar Kahlmeter Klinisk mikrobiologi Landstingen Kronoberg och Blekinge

2

3 ECDC, Czech ministerial conferance, Prague Maj 2009

4 Resistensutveckling

5 Selektion Survival of the fittest Överlevnad av den för miljön mest lämpade Bakterier förökar sig genom delning var 15-20:e minut Bakterier: 100 generationer = 24 timmar 1000 generationer = 10 dagar Människa: 100 generationer = 2000 år 1000 generationer = år och adapterar sig därför rasande fort till den nya miljön! Evolutionens verklige segrare!

6 Resistensutveckling Selektion Mängd och typ av antibiotika i miljön Smitta Miljö, förekomst, smittvägar, beteende och mottaglighet.

7 Smitta Miljö, förekomst, smittvägar, beteende och mottaglighet. Smitta av bakterier mellan människor och mellan människor och miljön. Smitta av resistensgener mellan bakterier. E.coli till E.coli Shigella till E.coli

8 Bakterier smittar! oavsett om de är resistenta eller ej!

9 Hattstugans dagis

10 Miljön Selektion OCH Smitta IVA, KIVA, THIVA, NIVA, Neonatal +++/+++ Sjukhuset ++/++ SÄBO, Äldreboendet +/++ Dagis +/++ Grisfarm, kycklingfarm (+)+/++ Tunnelbanan -/++ Skola -/+ Mitt hus i skogsbrynet -/-

11 Miljön Selektion + Smitta Samhällets organisation (dagis, skola, äldreboenden, djurhållning.) och människors beteende (matvanor, bevattning, religion mm) Sjukvårdens organisation: allmän standard, hur vi bygger (enkel- vs. flerbädds-, avstånd mellan sängar). isoleringsmöjligheter. bemanning, beläggning. basala hygienrutiner.

12 Konsekvenser av resistensutveckling Empirisk antibiotikabehandling misslyckas..och adekvat terapi fördröjs Smala billiga medel överges till fördel för breda, potenta (och dyrare) medel! Ökad sjukdomsbörda och mortalitet Längre behandlingsoch vårdtider Verksamheter tvingas upphöra Kostnaden för antibiotikabehandling ökar! Nya kostnader för vårdens organisation Medicinska behandlingar ifrågasättas -etik - rationalitet Driver resistens! - ekonomi Påverkar patientens val av vård! Huvuden rullar!

13

14 (Sweden) (UK) Data from EARSS

15 MRSA 2008

16 Prevalence of MRSA among 422 emergency units across USA. SSTI. Emergency dept, severe SSTI: MRSA 59% (97% USA300) S. aureus isolated from 320 of 422 pts 7/13 (54%) 11/28 (39%) 4/20 (20%) 24/47 (51%) 18/30 (60%) 26/42 (62%) 43/58(74%) 46/69 (67%) 32/58 (55%) 17/25 (68%) 23/32 (72%) Moran GJ et al. N Engl J Med 2006;355:

17 Inhemsk smitta > importerad smitta

18 MRSA Samhällssmitta > Sjukvårdssmitta

19 Staphylococcus aureus sårisolat aggregerade data från ResNet % R 6 4 3,8 3,2 4,5 4, ,8 Oxacillin/ Cefoxitin (=MRSA) Erythromycin Clindamycin Fusidic acid Gentamicin Norfloxacin 0, SMI/ARG/BOL

20 MRSA i Svenska blododlingar Källa: Swedres 2009

21 MRSA konsekvenser för empirisk antibiotikabehandling 2010 I Sverige: inga En övergång från isoxazolylpenicilliner till andra medel är inte aktuellt att diskutera förrän MRSAfrekvensen når 5-10 %. Utanför Sverige och för patienter som vårdats utomlands: sjukhusförvärvad MRSA är mer multiresistenta än samhällsförvärvad MRSA.

22 Luftvägspatogener Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Streptococcus pyogenes (GAS; och Streptokocker C och G)

23 Pneumokocker i smittskyddslagen PcG MIC 0.5 mg/l Källa: Swedres 2009

24 Streptococcus pneumoniae luftvägsisolat aggregerade data från ResNet % R 10 6,8 6,8 7,5 10, ,6 Penicillin Erytromycin Klindamycin Tetracyklin TrimSulfa Kinolon (norfloxascreen) >90% I SMI/ARG/BOL

25 Haemophilus influenzae luftvägsisolat ResNet , , nt % R , nt ,2 0,8 1,2 Betalaktamas-produktion BLNAR Tetracyklin TrimSulfa Kinolon (nalidixinscreen) 2004, nt , nt 2007, nt 2008 Betalaktamas: penicillin V & G, ampi- & amoxicllin BLNAR: penicillin- & cefalosporinresistens: amoxicillinklavulansyra, lorakarbef, cefuroxim (och i undantagsfall cefotaxim). Kinolonresistens: i ökande!

26 Antibiotikaresistens hos luftvägspatogener. Konsekvenser för empirisk antibiotikabehandling 2010 S.pneumoniae: Penicillin V 1:a handsmedel i primärvård. Bensylpenicillin 1:a handsmedel i sluten vård (obs! dosering) Erytromycin- och klindamycin resistens vanligast hos redan penicillinresistenta isolat TrimSulfa endast efter resistensbestämning. H. Influenzae Är behandling alls nödvändig? Empirisk behandling riktas ej mot H.influenzae. Amoxicillin och TrimSulfa endast efter resistensbestämning. Vuxna: tetracyklin och kinolon är alternativ. Amoxicillinklavulansyra efter resistensbestämning (Betalaktamas) S.pyogenes (GAS, GCS, GGS) Penicillin och cefalosporin alltid aktivt ERGAS erytromycinresistens <5% Klindamycinresistens förekommer <2% Tetracyklinresistens mycket vanlig 10 30%

27 Gramnegativa bakterier och multiresistens Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella m fl) Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Stenotrophomonas maltophilia E. coli, Klebsiella, Acinetobacter Ampicillin R Amoxicillinklavulansyra R Piperacillintazobactam R Cefuroxim, Cefotaxim, ceftazidim R Trimetoprim R TrimSulfa R Ciprofloxacin m fl R Gentamicn, Tobramycin m fl R Imipenem, meropenem, doripenem S/R Pivmecillinam S/R Nitrofurantoin S/R Fosfomycin R Colistin S

28 ESBL Vanligast hos E.coli, Klebsiella pneumoniae men sprider sig snabbt (plasmider) till andra bakterier. Många, många, många, många olika typer Resistens mot cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, cefepim och alla andra cefalosporiner Ofta i kombination med annan resistens (MRB) Ett stort utbrott (pandemi) och flera lokala utbrott Uppsala K.pneumoniae med ESBL och multi-r Kristianstad E.coli med ESBL och multi-r Västerås K.pneumoniae med ESBL och multi-r M fl m fl m fl

29 ESBL 2002

30 ESBL 2008

31 , SMI Källa: Swedres 2009

32 ESBL i Sverige 2008 Källa: Swedres 2009

33 Spanien: bärarskap av ESBL-bildande E.coli i tarmfloran! Andelen personer med ESBL-positiva E.coli i tarmfloran Rectal - healthy volunteers Faeces, outpatients Faeces, in patients Valverde et al.,j Clin Microbiol. 2004; 42; 4769

34 Escherichia coli - urinisolat aggregerade data från ResNet % R ,1 20,3 13,3 3,5 1,9 1,8 Ampicillin Mecillinam Cefadroxil Nitrofurantoin Nalidixic acid Trimethoprim SMI/ARG/BOL

35 KPC, MBL (karbapenemaser, metallobetalaktamaser) Enzymer som bryter ned karbapenemer: imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem E.coli, Klebsiella, Pseudomonas Epidemier i Grekland, Israel, USA Endemiskt i alla europeiska länder 2010 Utveckling och spridning som för ESBL att vänta! Isolat alltid multiresistenta vanligen känsliga för colistin.

36 Associerad resistens Escherichia coli (ECO-SENS II) Agent AMP MEC CTX TMP CIP NIT GEN TMP-S (752) TMP-R (151) CIP-S (868) CIP-R (35)

37 Ökande resistens hos Enterobacteriaceae. Konsekvenser för empirisk antibiotikabehandling 2010 Urinvägsinfektioner i öppen vård: Låg (<5%) och stationär resistens: Nitrofurantoin, pivmecillinam empirisk behandling Hög (>15%) och ökande resistens: Ampicillin/amoxicillin, trimetoprim, kinoloner (ciprofloxacin m fl) - används endast efter resistensbestämning Allvarliga infektioner: Kinoloner: >15% och snabbt ökande endast efter resistensbestämning. Piperacillintazobactam: <5% Cefuroxim: <5 %; lägre aktivitet än andra parenterala cefalosporiner Cefotaxim/ceftriaxon: <5 % Ceftazidime: <5 % Gentamicin/tobramycin: <5 % Imipenem, meropenem m fl: <1 %

38 Finns det något ljus i tunneln?

39

40 Den ena strategin efter den andra synes misslyckas! Kommer det NYA antibiotika? NEJ Kan vi minska bruk och missbruk av antibiotika? NJA Kan antibiotikaresistens vändas? NEJ Kan vi stoppa spridningen av resistenta bakterier i befolkningen? NEJ Kan vi stoppa spridningen av resistenta bakterier inom vård och omsorg?

41 Basala hygienrutiner förebygger att patienten, andra patienter och vårdpersonal blir smittade eller bärare! Denna strategi. är lättbegriplig och logisk! är genomförbar oavsett utbildningsnivå! kräver ingen intellektuell kapacitet! får omedelbar effekt!

42 Handhygien före mötet med varje patient! och känner man sig lite kladdig efter finns det inget som hindrar handhygien också efter mötet med patienten!

43 Tack