Bias i system för Early Warning och Övervakning av antibiotikaresistens

Transkript

1 Bias i system för Early Warning och Övervakning av antibiotikaresistens Gunnar Kahlmeter

2 Bias i resistensövervakning Det går inte att definiera vad som är absolut rätt men kanske kan man undvika att göra fel!

3 Undlåtenhet 1. De prover vi inte tar 2. De bakterier vi inte resistensbestämmer 3. De antibiotika vi inte testar 4. Beslutsbias (se nästa bild) 1. De prover vi inte tar - screening vid utbrott, - odling av bensår, KAD-urin, hud-och mjukdelsodlingar i primärvård 2. De bakterier vi inte undersöker - blandfloror i UVI och bensår - salmonella, campylobacter, m fl 3. De antibiotika vi inte testar - vankomycin på enterokocker i urin eller bensår - korta antibiotikapaneler på enkla prover

4 Prevalence of MRSA among 422 emergency units across USA. SSTI. Emergency dept, severe SSTI: MRSA 59% (97% USA300) S. aureus isolated from 320 of 422 pts 7/13 (54%) 11/28 (39%) 4/20 (20%) 24/47 (51%) 26/42 (62%) 18/30 (60%) 32/58 (55%) 43/58(74%) 17/25 (68%) 23/32 (72%) 46/69 (67%) Moran GJ et al. N Engl J Med 2006;355:

5 ESBL incidens i Sverige (länsvis) Sweden

6 Övertro och dålig motståndskraft Mikrobiologer vill gärna försöka motsvara kraven från kliniska kolleger och lokala STRAMA-grupper att presentera lokala resistenssiffror for action : IVA Neonatalavdelningen Urologi etc Mycket sällan räcker underlaget för lokal resistensövervakning (nivå, trend), och ofta blir årssammanställningen 8/13 eller 4/10 etc. Däremot räcker en bakterie för early warning (omedelbar action vid fynd av spektakulär resistens).

7 Olika typer av bias För få isolat vida konfidensintervall För många isolat döljer intressanta temporala eller geografiska skeenden.

8 20 15 E.coli v s trimethoprim Resi stan ce rates fo r 100, 200, 500 an d 1000 co n secu ti ve cl i n i cal i so l ates Olika typer av bias - För få isolat vida konfidensintervall - För många isolat döljer intressanta temporala eller geografiska skeenden

9 S.pyogenes v s. eryt hromycin Resi stance rates based on 100, 200 and 500 consecuti ve i sol ates Olika typer av bias - För få isolat vida konfidensintervall - För många isolat döljer intressanta temporala eller geografiska skeenden

10 20 15 S.pneumoniae v s. penicillin Resistance rates based on 100, 200 and 500 consecutive clinical isolates Olika typer av bias - För få isolat vida konfidensintervall - För många isolat döljer intressanta temporala eller geografiska skeenden

11 50 Streptococcus pneumoniae Penicillin MIC >0.125 mg/l Kronoberg county (% ) Lagan (No of isolates) Two contingents of refugees August 1992, May

12 Olika typer av bias För få isolat vida konfidensintervall För många isolat döljer intressanta temporala eller geografiska skeenden. Repeat isolates Samma patient PNR-exklusion (1 mån, 1 år) Samma familj nästan omöjligt att kontrollera för. Samma avdelning/sjukhus kan inte åtgärdas. Samma utbrott screen-odlingar kan undantas (alla screenodlingar på en viss lab-sektion).

13 S.aureus / clindamycin All isolates total 7 days 14 days 30 days 45 days 90 days 180 days 270 days 365 days 6% resistance rate 5% 4% 3% 2% 1% 0% year Martin Sundqvist &, 2005

14 E.coli / ampicillin Isolates from GP total 7 days 14 days 30 days 45 days 90 days 180 days 270 days 365 days 25,00% resistance rate 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% year Martin Sundqvist &, 2005

15 Olika typer av bias För få isolat vida konfidensintervall För många isolat döljer intressanta temporala eller geografiska skeenden. Repeat isolates Samma patient PNR-exklusion (1 mån, 1 år) Samma familj nästan omöjligt att kontrollera för. Samma avdelning/sjukhus svårt. Samma utbrott screen-odlingar kan undantas (alla screenodlingar på en viss labsektion), men många klarar inte detta (jmfr ResNet). Representativitet den äkta resistensen Primärvård/Sjukhusvård hur stora skillnader är det egentligen? Idag större skillnader mellan vård av olika typer än mellan öppen och sluten vård. Gamla och unga finns det skillnader? Kliniska odlingar överskattar resistens? Analys-bias (algoritmer) Direkt: Ciprofloxacinresistens bestäms endast på nalidixin-resistenta isolat. Direkt: Cefotaxim-resistens bestäms endast på cefadroxilresistenta isolat. Indirekt: om primärt många R utökas resistensbestämningen. Indirekt: vissa antibiotika undersöks endast på allvarliga infektioner.

16 Bias: Korsresistens och associerad resistens Antibiotikaresistens i ciprofloxacinkänsliga (blå) och ciprofloxacinresistenta (röd) E.coli Ciprofloxacin - E.coli in ECO-SENS Sensitive (n=2422) Resistant (n=56) Frequency (% Ampicillin Amoxyclav Mecillinam Cefadroxil Trimethoprim Sulfamethoxazole TrimSulfa Nalidixic acid Ciprofloxacin Nitrofurantoin Fosfomycin Gentamicin

17 Associerad resistens resultat S. pneumoniae S. pneumoniae, n=1604 n PCV CLI ERY DOX TSU PCV-S % 1% 1% 2% 7% PCV-R % 9% 18% 24% 80% CLI-S % 0% 1% 2% 8% CLI-R 13 31% 100% 100% 85% 62% ERY-S % 0% 0% 2% 8% ERY-R 31 26% 42% 100% 55% 42% DOX-S % 0,1% 1% 0% 8% DOX-R 42 26% 26% 40% 100% 45% TSU-S % 0,3% 1% 2% 0% TSU-R % 6% 9% 14% 100% Tot % 0,8% 2% 3% 9%

18 Algoritmer av denna typ..ger mycket större felaktigheter än oförmågan att utesluta repeat samples

19 Algoritmer Konklusion Algoritmen bör läggas på rapportering, inte på testning Åtgärd En bakterie bör alltid undersökas mot samma antibiotika-panel istället ändras svaret efter provtyp och antal R Konsekvens + Bättre resistensövervakning (mindre bias) + Fler bakterier med svår resistens upptäcks (smittskydd) - Mer arbete, ökad kostnad

20 Vi gör olika det ger bias i övervakningssystem

21 AC BD Indikation för smittspårning runt barn med penicillinresistent S. pneumoniae 1990-tal Indikation för smittspårning Z Y I samtliga fall W X Barn <7 (10) år el sådana i omgivningen O N S P R T F G U D E H C AB I Dagisbarn el. sådana i omgivningen Flera sjd.fall i omgivningen Aldrig L M K

22 Npx-odlingar/ inv ( 25) Blek Dlrn Gotl Gävl Hall Jkpg Jmtl Kalm Kron Nbtn Skån Sthm Södm Uppl Vbtn Vgöt Vnrl Vrml Vstm Öreb Östg

23 Bias pga utbrott - Utspädnings- respektive koncentrationseffekter Snabbt inflöde av känsliga eller resistenta isolat ger snabb resistensökning eller minskning inflödet av många flyktingar från tidigare jugoslaviska länder på 90- talet gav plötsligt ökad penicillin-resistens hos pneumokocker och tetracyklinresistens hos S.pyogenes Ett stort utbrott med erytromycinkänsliga S.pyogenes gav momentant minskad erytromycinresistens i Kronobergs län utbrott av bullös impetigo med en FURSA på 90-talet gav snabbt ökande fusidinsyreresistens hos S.aureus I hela Sverige och Norra Europa.

24 50 Streptococcus pneumoniae Penicillin MIC >0.125 mg/l Kronoberg county (% ) Lagan (No of isolates) Two contingents of refugees August 1992, May

25 Streptococcus pyogenes Quarterly and yearly (red) rates Kronoberg county, Sweden 25 Erythromycin resistance (%) mfr22000:

26

27 Bias - blododlingar Nämnarproblem vi har olika uppfattningar om vad en blododling är: Flaskorna numreras parvis och besvaras parvis med bakterieart och resistens. Nämnaren: antal blododlingstillfällen. Flaskorna numreras parvis och besvaras parvis med bakterieart och resistens; men det händer säkert frekvent att man vid samtidigt och i samtidigt tagna blododlingar med identiska fynd bara rapporterar från ett flaskpar och refererar från övriga. Nämnaren: Antal blododlingstillfällen, men en exklusion av repeat sample -på basen av PNR eller PNR+provtyp kommer att ge fel resultat. Varje flaska (numreras individuellt) betraktas som och rapporteras som en odling om S.aureus växer i båda flaskor rapporteras de separat med resistens. Nämnaren: antal flaskor; om systematiskt och antal divideras med två får man vanligen antal blododlingstillfällen. Varje flaska numreras individuellt, betraktas som en odling men på den ena flaskan refererar man till den andra för bakteriefynd och resistens. Nämnaren: antal flaskor; om systematiskt och antal divideras med två får man vanligen antal blododlingstillfällen Enkel repeat sample -algoritm som bara tillåter PNR att uppträda en gång per tidsperiod riskerar sålla bort positiva. osv

28 Konklusioner Frestas inte att raportera resistens på små material (<100 isolat). Blanda inte material Cefotaxim-resultat från blododlingar får inte blandas med cefotaxim-resultat från urinodlingar om inte cefotaxime ingår i primärresistensen. Undvik algoritmer (cefotaxim undersöks endast på cefadroxilresistenta E.coli) favorisera breda paneler och modifiera istället vad som svaras ut (Svebar samlar upp alla resultat, oavsett om utsvarade). Uteslut om möjligt repeat samples (välj tidsperiod efter rapport period).