Hud och mjukdelsinfektioner Kerstin Karkkonen

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Hud och mjukdelsinfektioner Kerstin Karkkonen"

Agneta Forsberg
för 9 år sedan
Visningar:

1 Hud och mjukdelsinfektioner Kerstin Karkkonen Sammanfattning Hudinfektioner sprids via huddefekter. I huddefekter växer alltid bakterier, vissa är skyddande (KNS, peptokocker m.fl.), andra är ytterst sällan patogena (gramnegativa stavar), medan betahemolyserande streptokocker alltid bör betraktas som patogena. S. aureus utgör ett mellanting. Nekrotiserande fasciit och nekrotiserande myosit är sällsynta tillstånd med hög morbiditet och mortalitet som är viktiga att tidigt identifiera och behandla. Erysipelas Oftast β-hemolytiska streptokocker grupp A men grupp G-streptokocker är också vanligt förekommande. S. aureus återfinns ofta i sårodling men anses inte orsaka erysipelasbilden. Predisponerande faktorer venös insufficiens, lymfödem efter ex axillarutrymning hudskada vid t ex eksem, bensår, intertriginös svampinfektion diabetes mellitus, övervikt, alkoholism Allmänsymtom som frossa, feber, eventuellt illamående, kräkningar, lokal smärta Lokal välavgränsad rodnad och värmeökad hudförändring, samtidig ömhet, svullnad Ev blåsbildning Ev abscessbildning om inslag av S. aureus Vanligast är erysipelas på underbenet, oftast på grund av venös insufficiens. Därnäst är ansiktet angripet, bålen mindre ofta. Recidiverande erysipelas i arm med lymfödem efter bröstcanceroperation är inte ovanligt. Diagnostik Oftast klinsk diagnos med typisk hudförändring. Sårodling i tveksamma fall där S. aureus-infektion med flegmone är differentialdiagnos. Blododling: om patienten bedöms septisk. Blododling positiv i <5 % av fallen. Kombinationen DVT och erysipelas ovanlig varför flebografi/ultraljud sällan är aktuellt.

Nekrotiserande fasciit och nekrotiserande myosit är sällsynta tillstånd med hög morbiditet och mortalitet som är viktiga att tidigt identifiera och behandla.

2 Behandling Tillståndet kan vara allvarligt och behöva akut sjukhusvård. Bensylpenicllin 1,2-3 g x 3 iv initialt i svårare fall med allmänpåverkan, därefter Fenoximetylpenicillin 1 g x 3 vid normal vikt och njurfunktion Total behandlingstid: 10 dagar. Vid penicillinallergi typ I ges Inj klindamycin 600 mg x 3 i.v. initialt om komplicerad infektion, därefter Klindamycin 300 mg x 3 till vuxna och 10 mg/kg x 3 till barn OBS! Hudrodnaden kan öka efter insatt behandling. Detta är inte liktydigt med terapisvikt. Fenoximetylpenicillin är kliniskt överlägset stafylokockpenicilliner. Stafylokocker i bensåret bör endast behandlas vid stora purulenta infektioner. Ödem på grund av venös insufficiens eller lymfstas bör behandlas aktivt med kompression så snart smärtan tillåter. Reducerad svullnad påskyndar sannolikt läkning och minskar smärtan samt minskar troligen risken för recidiv. Om infektionen är lokaliserad till benet rekommenderas patienten högläge. Eventuella sår och nekroser bör rengöras respektive revideras. OBS! svampinfektion mellan tårna är en vanlig ingångsport och skall samtidigt behandlas. Recidiv är vanligt förekommande främst vid underliggande predisponerande faktorer såsom venös insufficiens samt lymfödem. Viktigt med noggrann hudvård samt kompressionsbehandling vid venös insufficiens. Vid täta recidiv kan kontinuerlig profylax med pcv 1-2 g dagligen övervägas. Flegmone (cellulit) Vanligen S. aureus, β-hemolyserande streptokocker, nära perineum gramnegativa stavar eller ev. anaerober. Feber, ej lika akut insjuknande som erysipelas Djupare, mer diffust avgränsad infektion, ofta förstadium till abscess. Diagnostik Klinisk misstanke med hudreaktion enligt ovan Blododling, om möjligt såroding eller aspiration för odling. CRP

Vid penicillinallergi typ I ges Inj klindamycin 600 mg x 3 i.v. initialt om komplicerad infektion, därefter Klindamycin 300 mg x 3 till vuxna och 10 mg/kg x 3 till barn OBS!

3 Behandling Flegmone men ej abscess: Kloxacillin 2 g x 3 till förbättring, därefter Flukloxacillin 1 g x 3, total behandlingstid 14 d Flegmone nära uretra eller anus: Tazocin 4 g x 3 iv. Behandlingen smalnas av utifrån svar på mikrobiologiska fynd. Furunkulos Se behandlingsriktlinjer för hud- och mjukdelsinfektioner inom öppenvård Allvarliga mjukdelsinfektioner; nekrotiserande fasciit och nekrotiserande myosit Nekrotiserande fasciit: Streptococcus pyogenes (β-hemolytiska streptokocker grupp A, GAS); infektionen ofta lokaliserad till extremiteter. Polymikrobiell flora med gramnegativer, anaerober, enterokocker etc. Sällsynt men förekommande: Vibrio vulnificus, Aeromonas, S. aureus m.fl. Polymikrobiell flora är ofta lokaliserad till bålen. Fournier s gangrän: nekrotiserande fasciit lokaliserad till genitalia/perineum. Vid infektion på halsen finns ofta en hals- eller tandinfektion i bakgrunden. Nekrotiserande myosit: GAS, anaerober, gramnegativer. Klassiskt gasgangrän orsakas av clostridier, oftast C. perfringens, där toxinproduktion (alfatoxin) är en viktig patofysiologisk faktor. Snabbt insjuknande med tilltagande svår smärta i engagerat område, frossa, allmänpåverkan. Sepsissymtom, ofta instabil patient Hudförändringar kan helt saknas i början eller vara mycket diskreta. Synlig ingångsport kan saknas Senare i förloppet missfärgning av huden, ödem. Vid gasgangrän: snabbt progredierande smärtsam mjukdelsinfektion, missfärgning. Gasknister kan saknas vid gasgrangän. Kan förekomma vid annan etiologi än clostridier (t.ex. E coli, anaerober mm). Svår smärta i kombination med allmänpåverkad patient med hudförändring med endast måttligt lokalstatus bör alltid väcka misstanke om nekrotiserande fasciit

Furunkulos Se behandlingsriktlinjer för hud- och mjukdelsinfektioner inom öppenvård Allvarliga mjukdelsinfektioner; nekrotiserande fasciit och nekrotiserande myosit Nekrotiserande fasciit:

4 Diagnostik/utredning Blododling x 2. Odling från ev sår, svalg, NPH och urin. Punktion av misstänkt område med aspiration, om sparsamt kan 0,5 ml NaCl injuceras subkutant genom intakt hud och därefter aspireras. Skickas i blododlingsflaska samt kan göras direkttest Strep A på. Kemlab: förutom sedvanlig diagnostik även CK, myoglobin, laktat Radiologisk diagnostik: får aldrig fördröja mikrobiologisk diagnostik, antibiotika eller kirurgi! CT och MR kan vara vägledande men är inte rutin i akutsituationen då det riskerar att fördröja kirurgi. I samband med kirurgi: vävnadsbitar för odling, direktmikroskopi med Gramfärgning. Strep A på vävnadsvätska. Kirurgisk explorering SKALL utföras på klinisk misstanke! Radiologisk diagnostik får aldrig fördröja kirurgi. Behandling Antibiotika Efter odlingar omedelbar antibiotika utan att avvakta kirurgi; initialt bred behandling: Imipenem 1 g initialt OCH Klindamycin 600 mg x 3 iv Dosintervall för imipenem styrs efter njurfunktion, viktigt att inte underdosera initialt. Vid säkerställd GAS infektion: Bensylpenicillin 3g x 3 OCH Klindamycin 600 mg x 3 iv Vid chock tillägg med engångsdos aminoglykosid, gentamycin (5)-7 mg/kg Tidig/omedelbar kirurgi tillkalla kirurg omedelbart för bedömning (specialitet beroende på engagerad kroppsdel) för radikal excision av all nekrotisk vävnad Intravenöst immunooglobulin (IVIG) Kan ges vid kliniskt misstänkt eller påvisad GAS-infektion hos patienter i chock (Streptococcal Toxic Chock Syndrome), framför allt om kvarstående chockbild efter kirurgi och IVA-åtgärder. Dosering: 1g/kg i långsam infusion (8 timmar) första dygnet. Vid behov upprepad infusion 0,5mg/kg dygn 2 och 3. Hyperbar syrgasbehandling (HBO) Görs aldrig före kirurgi. Kontakta HBO för diskussion, kan vara aktuellt vid mjukdelsinfektion orsakad av clostridier eller vid nekrotiserande fasciit.

Kemlab: förutom sedvanlig diagnostik även CK, myoglobin, laktat Radiologisk diagnostik: får aldrig fördröja mikrobiologisk diagnostik, antibiotika eller kirurgi!

5 Komplikationer Hög mortalitet och morbiditet. Ofta långvarig IVA-vård med omfattande kirurgi. Infekterade venösa och arteriella bensår se separat vårdprogram

Relevanta dokument

Giltighetstid: 2012-10-01 -- längst t om 2015-10-01

Giltighetstid: 2012-10-01 -- längst t om 2015-10-01 1 (5) Vårdrutin Fotinfektioner riktlinjer för antibiotikabehandling. Godkänd av: Karin Malmqvist Divisionschef Allmänmedicin Erik Sandholm Verksamhetschef Infektionskliniken CSK Utarbetad/reviderad av: