Nekrotiserande fasciit Necrotizing soft-tissue infection Allvarlig mjukdelsinfektion. Andreas Berge Infektionsklinken Karolinska Solna

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Nekrotiserande fasciit Necrotizing soft-tissue infection Allvarlig mjukdelsinfektion. Andreas Berge Infektionsklinken Karolinska Solna"

Christian Lundberg
för 8 år sedan
Visningar:

1 Nekrotiserande fasciit Necrotizing soft-tissue infection Allvarlig mjukdelsinfektion Andreas Berge Infektionsklinken Karolinska Solna

2 Indelning Kan delas upp på basen av: Etiologi, föregående trauma, kirurgi, utan känd etiologi Klinisk presentation, tid. frisk extremitetsinfektion, badande med småsår och leversvikt, diabetiker med ont i underlivet osv Mikrobiologi, Cl. perfringens, S. aureus, GAS, polymikrobiell Anatomisk lokalisation, halsen, bålen, underlivet, ben och armar

frisk extremitetsinfektion, badande med småsår och leversvikt, diabetiker med ont i

3 Indelning Den klassisska, Guiliano Am J Surg 1977: Typ 1: synergistisk polymikrobiell NF oftast utgående från perineum. Tarmbakterier, gramnegativa och anaerober. Typ 2: monomikrobiell oftast med grupp A streptokocker. Extremiteter.

perineum. Tarmbakterier, gramnegativa och anaerober.

4 Indelning Vissa förslår dessutom (Morgan, J Hosp Infect, 2010; Ustin Crit Care Med, 2011): Typ 3: Monobakteriell gramnegativ NF med: Vibrio sp, Aeromonas, Pasteurella, Haemophilus, Klebsiella (Morgan) Typ 3: Clostridier och andra som inte är typ 1 el. 2 (Ustin) Typ 4: NF orsakad av Candida eller mögelsvamp (Morgan)

Pasteurella, Haemophilus, Klebsiella (Morgan) Typ 3: Clostridier och andra som

5 Indelning Infektionsläkarens indelning: Gasbrand, Clostridium perfringens, andra Clostridier Streptokockorsakad NF, Fourniers gangrän, Gramnegativer och anaerober Lemierres gangrän, Ludvigs angina, Cervikal NF, Fusobacterium, oral streptokocker, Eikinella, Peptostreptokocker Sötvattensepidemiologi med sårkontamination?

anaerober Lemierres gangrän, Ludvigs angina, Cervikal NF, Fusobacterium, oral

6 Klinik Symptom och fynd som indikerar NF som DD till cellulit: Svår konstant smärta, utan proportion till såret utseende Systempåverkan, förvirring, trötthet Snabb spridning av förändringarna Bullae Hudnekros och ecchymoser Ödemutsträckning utanför rodnaden

Systempåverkan, förvirring, trötthet Snabb spridning av

7 Klinik Statusfynd: Brädhård subkutan vävnad Bred rodnad gränszon Gasknister Nedsatt eller förlorad känsel i huden Svarar inte på initial antibiotikabehandling?

8 Bakteriell diagnostik Blododling x 2 Svalgodling, strep A test NPH-odling Urinodling Sårodling, strep A test Strep A test, direktmikroskopi (DM) efter gramfärgning och odling från: punktion från randzonen, ev med spolning, blododlingsflaskor peroperativ sköljning i nekrotisk vävnad px taget från nekrotisk vävnad

gramfärgning och odling från: punktion från randzonen, ev med spolning,

9 Behandling Omedelbart ställningstagande till snar exploration Bred antibiotikatäckning, empiriskt: Karbapenem: imipenem/cilastatin 1g x 3-4 med extrados i första intervallet, vid njursvikt: meropenem Klindamycin: 600 mg x 3 Vid septisk chock kan gentamicin övervägas

x 3-4 med extrados i första intervallet, vid njursvikt: meropenem

10 Behandling IDSA guidelines 2005: Typ1: t ex pip/tazo, klindamycin och cipro Allvarlig Pc-allergi: ytterligare streptokockmedel om misstanke om detta; vanco, linezolid, dapto Typ2 och Clostr.: Pc och klindamycin Pc-allergi: vanco, linezolid, dapto

streptokockmedel om misstanke om detta; vanco, linezolid,

11 Behandling Verifierad streptokockinfektion: Bensyl-pc och klindamycin Gasbrand, Cl. perfringens Bensyl-pc och klindamycin Men endast vid påvisad agens, sannolik monobakteriell infektion och ev stabiliserad patient?

12 IVIG? Hypotes vid GAS-infektion: antikroppar mot M-protein och exotoxiner opsoniserar bakterien och neutraliserar toxinerna. Djurexperimentella belägg att detta stämmer. Fungerar det på patienter? Kaul et al 1999: överlevnad 30 d: 34/67 % men historiska kontroller, klindamycin 95/54 och kirurgi 67/38

Djurexperimentella belägg att detta stämmer. Fungerar det på patienter?

13 Inclusion characteristics of the patients provided high-dose intravenous polyspecific IgG or placebo. Darenberg J et al. Clin Infect Dis. 2003;37: by the Infectious Diseases Society of America

14 Primary and secondary end points of a study assessing the efficacy of administration of highdose intravenous polyspecific IgG. Darenberg J et al. Clin Infect Dis. 2003;37: by the Infectious Diseases Society of America

polyspecific IgG. Darenberg J et al. Clin Infect Dis.

15 Initial Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) scores and changes (mean ± SE) during treatment in polyspecific intravenous IgG (IVIG) and placebo-treated patients. Darenberg J et al. Clin Infect Dis. 2003;37: by the Infectious Diseases Society of America

(IVIG) and placebo-treated patients. Darenberg J et al.

16 Clinical characteristics of patients who died who received high-dose intravenous polyspecific IgG (IVIG) or placebo. Darenberg J et al. Clin Infect Dis. 2003;37: by the Infectious Diseases Society of America

or placebo. Darenberg J et al. Clin Infect Dis.

17 IVIG? Svaga kliniska belägg Kan ha effekt på GAS-infektion Får inte fördröja annan behandling vid NF Används vid septisk chock på dessa grunder (och klinisk erfarenhet)

18 HBO? Hypotes vid allvarlig mjukdelsinfektion: Förbättra syrgastrycket i vävnaden, därigenom: Förhinda hypoxisk vävnadsskada Minska tillväxten av anaeroba/mikroaerofila bakterier Minska toxinproduktion: clostriediealfatoxin Förbättra leukocytfunktionen, avdödandet av bakterier

Minska tillväxten av anaeroba/mikroaerofila bakterier Minska

19 HBO Stort antal fallserier och några jämförande kliniska studier. Sammanställda till Cochrane (Bennet et al 2009) Nio studier HBO: 187 Ej HBO 143 Mortalitet: 17.6 % 34.3 % Problem: Historiska kontroller Ej jämförbara grupper Intervensionsgruppen får bättre vård pga centralisering

20 HBO Shaw et al, Surgical Infections, 2014 Pat på HBO-center ur register Fournier, NF och gasgangrän

21 Table 2. Univariate Outcomes Unadjusted For Severity of Illness HBOT treated Control p value Hodges-Lehmann estimator Length of stay (median days) 16 IQR [11 23] 14 IQR [8 23] * 2 Hospital direct cost (median) $35,808 IQR [$23K - $65K] $27,504 IQR [$14K 51K] <0.01 * $8,958 Morbidity 30% 24% 0.14 In-hospital mortality 5% 12% * HBOT=hyperbaric oxygen treatment; IQR=interquartile range.

22 Table 3. Adjusted Univariate Outcomes by Severity of Illness HBOT treated Control Treatment group n=4 n=76 p value Severity of Illness: minor Length of stay (median days) Hospital direct cost (mean) $22,105 $10, At least one complication 50% 14% In-hospital mortality <1% 2.5% Severity of illness: moderate N=20 N=149 Length of stay (median days) Hospital direct cost mean) $27,578 $18, At least one complication 55% 43% In-hospital mortality 17.6% 4.9% Severity of illness: moderate N=44 N=642 Length of stay (median days) Hospital direct cost (mean) $29,005 $24, At least one complication 41% 54% In-hospital mortality 2.3% 5.9% Severity of illness: extreme N=49 N=579 Length of stay (median days) Hospital direct cost (mean) $58,382 $42, At least one complication 45% 66% * In-hospital mortality 4.2% 23% <0.01 * HBOT=hyperbaric oxygen treatment.

23 HBO? Ersätter ingen annan behandling och får inte fördröja HBO vid NF är under utredning och beh bör ske i studier Etablerad behandling utan stark dokumentation vid: Clostridieinfektion Lemierres sjukdom Streptokock NF Fournier gangrän Måste man? Nej Får man? Ja

Relevanta dokument

Hud och mjukdelsinfektioner Kerstin Karkkonen

Hud och mjukdelsinfektioner Kerstin Karkkonen Sammanfattning Hudinfektioner sprids via huddefekter. I huddefekter växer alltid bakterier, vissa är skyddande (KNS, peptokocker m.fl.), andra är ytterst sällan