Septisk artrit. Bertil Christensson Stockholm 2012

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Septisk artrit. Bertil Christensson Stockholm 2012"

Gunnar Ström
för 8 år sedan
Visningar:

1 Septisk artrit Bertil Christensson Stockholm 2012

2 Ortopediskt fall Maria Löfgren Infektionskliniken Halmstad 2012

3 Allmänna kommentarer 90% av artriterna orsakas av stafylokocker eller streptokocker Polyartrit: Meningokock (och gonokock) Upp till 20% av alla patienter har engagemang av mer än en led Behandla i (4) 6 veckor? Kortare för barn Mortalitet i genomsnitt ca 10% Sequelae i genomsnitt 20-25%

alla patienter har engagemang av mer än en led Behandla i (4) 6 veckor?

4 Septisk artrit utan protes Ledvätskeanalys: Vita (> 50 x 10 9 /l) Lab-diagnostik Glukos (< 1,5 mmol/l eller < 50% av B-glukos) Laktat (> 2,8 mmol/l) Kristaller (pyrofosfat, urat) Odling (pediatrisk blododlingsflaska) Direktmikroskopi PCR 16S rrna Blododling x 2, ev. övriga relevanta odlingar (urin, sår, svalg, nasofarynx etc)

(pyrofosfat, urat) Odling (pediatrisk blododlingsflaska) Direktmikroskopi PCR 16S

5 Septisk artrit i icke-protesled Diagnostik Finns ingen kombination av kemiska ledvätskeanalyser som säkert kan differentiera mellan septisk/aseptisk artrit Ledvätskeodling (och blododling) enda säkra Använd (pediatrisk) blododlingsflaska 16SrRNA PCR lämpligt vid t ex pågående antibiotikabehandling (sterilt rör utan tillsats)

Ledvätskeodling (och blododling) enda säkra Använd (pediatrisk) blododlingsflaska

6 Fall 1 Lund Septisk artrit S aureus? 56-årig lagerarbetare från Höör, frisk 3 dagars smärta i höger knä, tilltagande svullnad, rodnad, svårt att stödja, temp 38,3 grader Status: Rött, varmt, svullet Blododling x 2 Ledpunktion: Odling, socker, celler, kristaller

knä, tilltagande svullnad, rodnad, svårt att stödja, temp 38,3

7 Odlingsnegativ septisk artrit Ledvätska: 65 ml grumlig Vita 72 x 10 9 /L, led/blodsocker 2,8/6,3 inga kristaller Ekvacillin (kloxacillin) 2 g x 3 iv Tappar (och odlar) dagligen på successivt minskande mängder, men lika grumlig Efter 5 dagar förbättrad, men 30 ml grumlig ledv. Odlingssvar: Ingen växt i blododling eller ledvätska

(och odlar) dagligen på successivt minskande mängder, men lika grumlig Efter 5

8 PCR 16S rrna vid neg odling och pågående antibiotikabehandling Skickar PCR 16SrRNA på ledvätska dag 5 Gå hem med Heracillin 1 g x 3 Efter 1 vecka svar på PCR: Borrelia burgdorferi Telefon: Pat frisk. Motvilligt till provtagning Borreliaserologi starkt pos. SR 72 mm. Doxyferm 200 mg x 2 i 3 veckor Förnekar fästingbett. Bor i Höör. Katten drar in massor av fästingar varje kväll..

Telefon: Pat frisk. Motvilligt till provtagning Borreliaserologi starkt pos. SR 72 mm.

9 Anja Rosdal Örebro

10 Tb-artrit Långdragna symtom odlingsnegativ destruerande Vävnadsodling alltid säkrast (gäller även svamp) Tänk på ursprungsland PCR på ledvätska ej tillräcklig sensitivitet IGRA-test bäst på latent tb - ej på aktiv tb Eftersträva pos odling m h t resistens

ursprungsland PCR på ledvätska ej tillräcklig sensitivitet

11 Kvinna född 1931 Anna Lange Jendeberg Infektionskliniken Örebro

12 Kronisk S.aureus artrit Ovanligt, men förekommer, t ex efter steroidinjektion intraartikulärt När kan man sätta in en protes i ett infekterat knä? Efter 6 mån? 12 mån? Enstegs- eller tvåstegs?

13 Fall 2 - Lund 63-årig tid frisk kvinna 27 juli akut frossa, kräkningar, ont i vä ljumske 31 juli inlägges med misstänkt sepsis och smärtor i vä höft Blododling x 2: S.aureus Ultraljud höft med punktion: 10 ml grumlig ledvätska: S.aureus

misstänkt sepsis och smärtor i vä höft Blododling x 2: S.

15 Diagnos: Septisk coxit Ekvacillin 2 g x 3 iv. Kliande exanthem efter 14 dagar hem med Dalacin (klindamycin) 300 mg x 3 i 4 veckor

16 Återbesök 6 veckor Fortfarande ont CRP förhöjt Rtg visar broskreduktion osteit? Tillägg av T Fusidin 500mg x 3

18 Återbesök 3 månader Ännu mera ont, går med svårighet med käpp, CRP 8 Status: Kraftigt inskränkt rörlighet i höften 1,5 cm benförkortning Ny rtg

20 Vad visar rtg? Caputnekros! Varför??

21 Lärdomar Alla septiska coxiter ska opereras med fenestrering för att minska trycket i leden och förhindra caputnekros genom stas av artären. Enbart punktion eller upprepade punktioner räcker inte! (Utom hos barn) Dock inte vetenskap utan bara beprövad erfarenhet Alla CRP stegringar är inte infektion

22 Septisk artrit hos barn i Finland Peltola et al. Clin Infect Dis 2009;48: Prospektiv, randomiserad, multicenter N=130 Totalt 10 dagars antibiotika vs 30 dagar Cefalosporin eller clindamycin Intravenös behandling 2-4 dagar S.aureus dominerade Ingen skillnad på 10 vs 30 dag Alla läkte utan sequelae utom en (30 d. gr)

23 Septisk coxit i Finland Pääkönen M et al. J Pediatr Orthop B 2010;19: barn med septisk coxit 71% S.aureus Enligt protokollet invasiv kirurgi endast vid dålig klinisk effekt/crp Ingen kirurgi utförd hos 81% Alla läkte utan sequelae

24 Septisk axelledsartrit Tänk på att den ofta tömmer sig distalt längs med främre bicepssenan Misstolkas ofta som erysipelas, cellulit, trombos i överarmen Punktera axelled med eller utan ultraljud för diagnos

25 Steroidbehandling av septisk artrit Ja eller Nej?

26 Intraartikulära eller generella steroider som adjuvant behandling av septisk artrit? God effekt av systemiska steroider i musmodell av S.aureus artrit. Färre CD4-celler och makrofager i synovian, lägre cytokinnivåer, ssk gammainterferon, förbättrad histopatologi (Sakiniene et al. Arthr Rheum 1996;39: ) God effekt av intraartikulära steroider i kaninmodell, där cytokin-inducerad inflammation dämpats, förbättrad histopatologi (OBS KNS, ej S.aureus) (Wysenbeek et al. Ann Rheum Dis 1998;57:687-90) Enstaka humana fallbeskrivningar finns av intraartikulära steroider (t ex Ann Rheum Dis 2000;59:240)

27 Mindre sequelae, kortare symtomduration (hos barn) Double blind, randomized, placebocontrolled study of dexamethasone therapy for hematogenous septic arthritis in children Costa Rica Odio CM et al. Pediatr Infect Dis J 2003;22:883-8

28 Diagnostik och antibiotika Ålder 3 mån 13 år Positiv ledvätske- och/eller blododling Antibiotika: Empiriskt: ampicillin + oxacillin 7 dagar iv + 7 dagar po Dexamethasone: 0,2 mg/kg/dos 3 ggr dagligen i 4 dagar respektive placebo. Steroidbehandlingen påbörjades minuter före 1:a antibiotikados

29 Patienter Dexamethasone n=61 (evaluerbara n=50) Placebo n= 62 (evaluerbara n=50) Ej evaluerbara pga avsaknad av purulent ledvätska bedömdes som icke bakteriell synovit Etiologi: S.aureus 67%, H influenzae 13%, pneumokocker 9%

30 Symtom resolution Antibiotika behandlingstid Dexamet. Placebo Spt-frihet 2,3 +/- 5 7,8 +/- 2 dagar IV antib. 7,2 +/- 1,2 10 +/- 5,6 dagar PO antib. 7,2 +/- 2,5 9 +/- 2,6 dagar

31 Resultat sequelae Normal ledfunktion vid EOT (End Of Treatment), 6, 12 mån Dexamet. Placebo CI EOT 48 (96%) 34 (68%) 5,5-16,6 6 mån 49 (98%) 31 (62%) 1,4-4,2 12 mån 49 (98%) 37 (74%) 1,3-4,1

32 Inga (SIC) sequelae, kortare symtomduration hos barn Dexamethasone therapy for septic arthritis in children. Results of a randomized double-blind placebo-controlled study. Harel L et.al. J Pediatr Orthop 2011;31: Israel

33 Cefuroxime +/- Dexamethason x 4 i 3 dygn Cefuroxime +/- dexamethasone 24 resp 25 barn Mest K.kingae, några få S.aureus Stort bortfall Samma resultat som Odio et al. men INGA barn med sequelae i någondera gruppen

34 Rekommendation?? Det finns ingen kontrollerad randomiserad studie av cortison som adjuvant behandling av septisk artrit hos vuxna! Därför kan steroidbehandling INTE rekommenderas generellt Används ändå av vissa (även intraartikulärt) vid klinisk terapisvikt med kvarstående odlingsnegativ synovit Rätt eller fel?

Relevanta dokument

Spondylit. Bertil Christensson Lund

Spondylit. Bertil Christensson Lund Spondylit Bertil Christensson Lund Mette Wendt Halmstad Punktion och MR Vid positiv blododling behövs ej punktion om MR visar spondylodiskit Punktion: Odling, dir mikr, 16SrRNA PCR, tb: odling+mikroskopi+pcr,