Clostridium* difficile infektion ett primärvårdsproblem?

Transkript

1 Clostridium* difficile infektion ett primärvårdsproblem? Torbjörn Norén Infektionsläkare Hygien och Smittskydd, Nationellt referenslaboratorium CDI,, (NRL) Universitetssjukhuset i Örebro torbjorn.noren@regionorebrolan.se se *Clostridoides Örebro 3 april 2019

2 CDI i lilla Sverige 1.Antibiotika STRAMA 7000 fall/år Sjukhusvård 70% Kostnad SEK/CDI Mortalitet 12 % Ackumulering av sporer på vårdinrättningar? Kliniska utbrott 2.Övervakning Lab/anmälan FoHM och typning NRL Örebro 3.Hygienrutiner och städning - sporocidala medel

3 Clostridium difficile infektion (CDI) Spor nedsväljes galla germinering, uppförökning (rikligt med näring) Svält: toxinproduktion DIARRÉ Svält-AB behandlng: Sporulering Antibiotika diarré (AAD) Antibiotika behandling 4% friska odlings positiva (PCR tcd B 53%) Toxin A + B + (CDT) CDI Pseudomembranös colit PMC 1-3% Kan saknas vid IBD o BMT / Nomura SJG 2000

4 Jordbakterie/ Sporbildnande stav Smittsamma sporer överlever årtionden (23 år) i miljön Tål: Grampositiv lång kantig stav Sporbildande Andra berömda kusiner C tetani (stelkramp) C botulinum (nervgift-rynkor) C perfringens (gasbrand) Alkoholer detergenter Kokning 2 tim Strålning 400 rad (4 ggr letal dos människa)

5 Spridning tvätta händerna /Sethi Inf Control Hosp Epi 2010

6 CDI vanligare i öppen vård Diarréprover från primärvården 12% CD+ bara 52% hade CDI-frågeställning, Barbut CMI 2019 Sista 10 åren dubblerad förekomst CA-CDI/50% av all CDI, 40% kräver sjukhusvård. Ofori, Rev J Hosp Infect 2018 Fulminant CDI I primärvård, Oguri Clin J Gastroent 2019, Lee, Antimicr Resist Infect Control 2018 Risk AB I CA-CDI Klindamycin (OR 20) Flouroquinoloner, mm Desphande Meta analys JAC 2013 Kinoloner ökar risk för CDI I öppenvård (Nitro/T/s låg risk) Ge, Ther Adv Urology 2018

7 Hur och varifrån kommer smittan? Ursprung I öppen vård dominerar (WGS data) Matvaror -jordförorening/slaktsmitta -8%EU 42%USA Zoonos gris (Bauer, Infect Dis Clin North Am. 2015, Noren CMI 2014) Hemmiljö-sjukhem Livsmedelsutbrott I samhället ej beskrivna (än?) Endast en svensk studie om förekomst I livsmedel Averbersek SLU 2% /Warriner, J Appl Microbiol Mar;122(3): Candel-Pérez C, Food Microbiol Feb;77:

8 CDI frekvensen minskar 22% / 5år AB förbrukningen oförändrad Effektivare hygienrutiner med klorstädning FoHM/ LT 2014 Kortare vårdtider? Epidemiska multiresistenta stammar minskar 027, 017, 046 Danmark långvariga 027 utbrott Finland minskat 027 men total CDI 20% högre än i Sverige Är detta minskad HA-CDI?? (även minskning CDI/ vårddygn / Rizzardi, EID sep 2018 och inga utbrott sen 2014)

9 Klassisk behandling av CDI Seponering av utlösande AB-hur ska jag tänka? Metronidazol alt. Vancomycin alt. Fidaxomycin (enbart Clostridier men dyrt) Återfall minst 25-50% Beror på ej återhämtad flora eller brist på toxin antikroppar (Zinplava ) Faecal Microbiota Transplantation (FMT) avföring från en frisk människa Probiotika och PPI??

10 CDI och tarmfloran Risk för återfall CDI (Immunitet/tarmflora) Grampositiva aerober Hög ålder Fortsatt AB Gramnegativa aerober Tidigare Vancomycin Klindamycin CDI (allvarlig) Långvarig Grampositiva sjukhusvård Gramnegativa anaerober Njursvikt anaerober Immunbrist/Cancerbehandling Metronidazol PPI

11 Fekal transplantation - inget nytt men fungerar det i primärvården? Li Shizhen, (Ming 1500 talet) - gulsoppa mot allahanda magkrämpor, FMT 300 talet Hemmiljö-kanske att ta i?* McConnachie, Glascow 90% cure 30g faeces/150 NaCl coffeefilter Silverman Can CG 2010 at home-do it your self Cure 100% 14 weeks n=7. Mixbag-enema 200 ml Anhörigdonation på sjukhem eller mottagning med lavemang -bara äckligt

12 Faeces transplantation (FMT) /van Nood NEJM 2013 Randomiserad Gastroduodenal tube Beredning färskt eller fruset g ml NaCl Lavemang via plastkateter 70% Gastrojejunal sond Coloskop >90% cure Rossen WJG 2015

13 Sammanfattning Total CDI minskar I Sverige Hygienrutiner (FoHM) CDI I öppen vård - andel ökar (>50%?) Omgivningssmitta eller Zoonos Minska AB enligt STRAMA Recidivrisk tänk FMT

14 Tack