Clostridium difficile Infektion (CDI) -farligare än du tror

Transkript

1 Clostridium difficile Infektion (CDI) -farligare än du tror Torbjörn Norén MD, Ph D Infektionsläkare Universitetssjukhuset i Örebro Nationellt referenslaboratorium för kliniska CDI isolat torbjorn.noren@orebroll.se

2 Vad kostar Clostridium difficile sjukvården? Antal nosokomiala fall av CDI överstiger 8 x MRSA i England (2 ggr fler dör) Kostnad per fall för närvarande: 340 miljoner/år USA: 3 miljoner fall varje år; $ 1,1 biljoner/år minst 60% av CDI patienter >65 år Om 40 år så är dubbelt så många >65 år. Europa: population 457 miljoner; 3000 miljoner/år

3 Kolonisation/immunitet Tidig kolonisatör Dag 3-6 Amning halverar kolonisation (Tullus 1989 CMI) Tolerans/ej rec??? Humant och Bovint Colostrum skyddar mot CDAD (Kim JID 1984, Kelly AAC 1996, Lyerly Inf. Imm. 1991) Från 1.5 år kan barn få CDI Vanligaste orsak 32% (Langley 2002 ICHE) Vuxna 60% Ak (Viscidi JID 1983) kolonisation 4% På sjukhus/sjukhem 25% Antikroppssvar 48 ggr mer protektivt (Kyne et al 2000 NEJM) Specifikt IgA(faeces) lågt hos recidivpatienter (Wilcox Lancet 2001).

4 Clostridium difficile huvud orsak (AAD) 25% of CDI Antibiotika associerad diarré (AAD) C. perfringens. B. fragilis ETBF K. oxytoca PMC 1-3% Antibiotikabehandling 4% Friska bärare (PCR 53%) Toxin A + B + (CDT) CDI

5 1. Epidemiologi Cure p=0.02

6 Epidemiologi i tidevarvet NAP1/027 Toxin produktion A 16x B 23x Warny Lancet 2005 Hög sporulering Åkerlund 2008 Cure p=0.02 Va Mz 1. Ökad morbiditet Severe CDI = SCDI 7% % Mortalitet 4.7% 13.8% (Pepin CMAJ 2004) Zar et al,cid Failure Metronidazol Failures 9% 2002 to 25% 2004 Relapse (> 65 år) 28% to 58% (Musher CID 2005)

7 900 CDI epidemi Quebec Canada CDI/ > 65 år år Total incidens Sverige >60 år 203/ Karlström 2008 Örebro >65 år 447/ Pepin CMAJ 2004

8 NAP1/027 Scandinavien Norge 3 fall 2007 PMC 1 Oslo 014 Danmark Sjaelland Obruten epidemi sen 2006 (Jensen) Finland Index 44 man PMC okt Helsinki Södra (klinisk CDI): 49% 027 Sverige 3 /1325 Moxi S 027 isolat 5 kliniska fall Cure p=0.02

9 Nationell Incidens 50/ (Karlström, CID 1998) 8000 CDI fall/year Örebro CDI incidens 120/ test-positivitet 18-20% öppenvårds CDI 20% Mortalitet 12% Cure p=0.02 Ännu ingen NAP1/027 spridning ÖUH 6.5 CDI/1000 inläggningar EU 1.1 (ESGCD) USA 1-20 (Lai, Inf. Contr. Hosp. Epid. 1997) Quebec

10 ÖREBRO COUNTY COUNCIL Laboratorierapportering av Clostridium difficile

11 Nationella typningsdata /SMI Cure p=0.02

12 027 Inte bara UK epidemisk stam (Mz resistant 24% mean 3.5 g/l Baines JAC 2008) 012 (Serogrupp C ermb+ Klindamycinresistens, Utbrott) 078 Gris/djurisolat (Holland) 017 Toxin A negativ utbrottsstam (Polen, Asien) Cure p=0.02 O27 (SE) 027 (Can) 012 (SE ) Mz Va Em Cm Ip Ri Tc Mx Cip Lev > >32 > > > >32 >32 > >256 >256 >32 >256 >256 >32 >32 >32 Multiresistent 012 (SE) (Norén CMI sep2009) Moxi S ( % R) Hyperendemisk 2000: Njur, Geriatrisk & Inf Klin 40% type 012, (18% övriga avd, 6% öppenvård)

13 Epidemiologi C. difficile i Sverige Multiresistenta Mox R <1% 1-10% 11-35% Dominerande PCR ribotyper Åkerlund et al, Eurosurveillance 2008

14 2. Diagnostik Cure p=0.02

15 Handläggande av CDI snabb diagnos o behandling? Infektionsläkare Intern medicinare Direkt metronidazol Vänta på resultat Hematolog Gastroenterolog Kirurger Dilatation? Barnläkare Vad göra? Distriktsläkare Vänta

16 Nuvarande diagnostik avseende Clostridium difficile infektion (CDI) Diarré Buksmärta Feber Tox odling TC 2. Odling+toxintest 3. Toxin snabbtest A/B, A Typisk klinisk bild 3 lösa avföringar AB sjukhus Hög ålder Immunosuppression Celltest tox B CTBA Reference standard EIA - toxin A and B GDH (glutamate dehydrogenase) RT-PCRs tcdb tcdc, gdh 2 steg Andra orsaker?? LAMP/Xpert/inhouse

17 EIA är inget alternativ Loop mediated isothermal amplification (LAMP), cytotoxin B celltest (CTBA) and toxin A+B EIA compared to toxigenic culture C. difficile (TC) and CTBA testing 369 specimen of C.difficile infection (CDI) Assay CTBA+TC LAMP CTBA EIA ImmunoCard 1 Sensitivity 0.97 (62/64) CI (42/64) CI (9/18) CI Specificity 0.98 (299/305) CI (305/305) CI (96/96) CI PPV 0.91 (62/68) CI (42/42) CI (9/9) CI NPV 0.99 (299/301) CI (305/327) CI (96/105) CI /369 specimens analyzed EIA PPV=positivt predictive value, NPV=negative predictive value, CI=Confidence interval

18 3. Riskfaktorer, klinik och Cure p=0.02 behandling

19 Sjukhus Riskområde vs 25/ Antibiotika PPI Mucosaskada Kemoterapi -strålning -kirurgi Hög ålder Immunitet Nutrition Tidigare CDI

20 Symptomfritt bärarskap 4% Miyajima PLoS One % Clabots JID 92 21% McFarland NEJM 89 TPN, PPI Immobilization AB Ökad kolonisering Norovirus enterovirus Exogen transmission hyperendemisk miljö Noren JCM 2004 Sjukhem 59 61% Riggs CID, 2007;45,992 8 Hygien Städning Klor? Kolonization endosporer

21 Handtvätt Tvål o vatten Inte EtOH Tagytor och städning? Taurocholate solution (Manchester UK) Germination 70% EtOH Klor 1% hypochlorite Perasafe Virkon 3% Klordioxid (ClO 2 ) 4,0 Chlorine dioxide Log10 reduction 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 200 ppm 400 ppm 800 ppm 1500 ppm 0,0 Chrome Glass Plastic PVC

22 CDI typisk klinisk bild Diarré 3 oformade avf /24 h (gröna slemmiga) Bukvärk (knip) Feber C Riskfaktorer: AB Tidigare sjukhusvård Hypotension Leukocytos s laktat s kreatinin s albumin ÌVA Peritonit Kolektomi Bedside medicine avgörande för CDI diagnos Kräkningar Norovirus /Sepsis Koo CID 2009 Typhelit No d. no cure (swab Curry JCM 2011) Hård avföring inte CDI Upprepad testning lönar sig inte Deshpande Clin Gas Hep 2011

23 Standard terapi Metronidazol 400mg (500mg) x 3 x VII/X - interaktion, graviditet - diffusion inflammatorisk mucosa + billig Cure 93 98% Recurrence 6 16% Teasley 1983, Wilcox 1992 Wenich 1996 Vancomycin 125 mg x 4 x X - VRE vancomycin resistent enterokock (Does this happen? No!) - Dyrt 10 x Mz + Hög koncentration 1000 x MIC tarmlumen

24 AB Koncentration på platsen för CDI? Metronidazol 100% abs i ileum Brytpunkter serumkoncentration känsliga isolat <4 mg/l ( I COLON metronidazol 9 mg/l (0.8 24, Bolton Gut 1986)(iv 6 23mg/L) MIC mg/l 1. Inflammatorisk tarm 9 26 mg/l (Krook J. Clin. Path 1981) 2. Gallsekretion 14% (Molavi Med. Clin. N.Am mg/l Vancomycin 3100 mg/l 9 26 mg/l

25 Recidivierande CDI 25-40% Första Mz 400 mg x 3 x X (US Vanco) Andra Vancomycin 125 mg x 4 x X Åtföljt av nedtrappning eller puls regim 44, 31 and 14%. (McFarland Am J gastro 2002) Vancomycin 125 mg po varannan dag (pulsbeh.) x 6v eller längre. Vancomycin nedtrappning/puls: 125 mg po x 4 x 10, 125 mg x 2 x 2 v, och 125 mg 1 x v och 125 varannan dag Tot 6 v eller längre (Tedesco 80 talet)

26 Multipelt recidivierande CDI Probiotika Saccharomyces boulardii (jästsvamp) 5 studier med låg efficacy (Surawicz McFarland Lewis, Bleichner, Kotowska) Lactobacilli (GG plantarum rhamnosus) Inga övertygande data Bioterapi Frisk donator faeceslavemang rektalt (eller Gastrojej. sond) 500 ml efter behandlingsvar på oralt Vancomycin (50 80% permanent Cure) Schwan Lancet 1983, Bowden Am.Surg Faecal flora cocktail commensalt lavemang (Tvede Lancet 1989, Jorup Läkartidningen 2006) ICKE toxinproducerande CD (Viropharma) Immunterapi (IV gammagobulin) Whey protein (Numan Gut 2007) CFs(Ag) C. difficile HÖNS IgY protektion Hamster (Mulvey Can. 3rd ICDS) Vaccin (Sougioultzis Gastroent. 2005)

27 Behandlingspreparat på gång Toxin-bindning Tolavamer Genzyme Fase III Icke AB polymer (tas ej upp) Ramoplanin Oscient 25/29 Fase III Dificlir Fidaxomicin OPT-80 Difimicin Optimer 2012 Nitazoxanide Romark 68/76 Fas III (Musher CID 2009) Rifaximin Salix Fas III (prevents relapse following Va) Rifalazil ActivBiotics Epidemic strains may be resistant Resistant isolates develop during treatment Oxazolidin (linezolidderivat) ej resorb Fas II

28 Dificlir Fidaxomicin macrocyclic macrolide narrow spectrum, saves Bacteroides minimal gut up take CDI Vancomycin 125 mg qid Tolavamer Fidaxomicin OPT-80, 200 mg bid Cure 90 % 42 % 92% Rec 24 % 6 % 13%* Weiss Int J Antimicrob. Agents 2009 *p=0.004 poster ICAAC 2009

29 Tack för ordet!!