Clostridium difficile infektion (CDI) nytt om diagnostik och behandling

Transkript

1 ÖREBRO COUNTY COUNCIL Clostridium difficile infektion (CDI) nytt om diagnostik och behandling Torbjörn Norén MD, PhD Infektionsläkare Universitetssjukhuset I Örebro SE Örebro Torbjorn.noren@orebroll.se Örebro 24 maj 2013

2 ÖREBRO COUNTY COUNCIL Clostridium difficile dominerande patogen (AAD) 25% CDI C. perfringens ETCP 4% B. fragilis ETBF 6% K. oxytoca NEJM Högenauer 2006 AAHC ETSA evidens?? Antibiotika diarré (AAD) Antibiotika behandling Pseudomembranös colit PMC 1-3% 4% friska odlings positiva (PCR tcd B 53%) Toxin A + B + (CDT) CDI Kan saknas vid IBD o BMT / Nomura SJG 2000

3 ÖREBRO COUNTY COUNCIL CDI & NAP1/027 i Skandinavien 50/ CDI/år 027 Norge 3 fall 2008 PMC 1 Oslo / CDI/år 027 Danmark Sjaelland Endemisk 2006 (Soes) 1058 fall 027/ / CDI/år / CDI/år 027 Finland Cure 44 M PMC Okt p= Helsingfors SCDI Södra: 49% 027 Tot 36% 2011(6/13 län) Övriga % 001, 002 / Kotila CMI Sverige 3 /1325 moxi S 027 isolat 6 +3 Kliniska fall 027 moxi R Andra moxi-resistenta PCR ribotyper 012, 046, 017 och 231

4 ÖREBRO COUNTY COUNCIL SMI Laboratorierapportering av Clostridium difficile

5 ÖREBRO COUNTY COUNCIL SMI Övervakning Typning+res Punktprevalens v11 och v39

6 ÖREBRO COUNTY COUNCIL Multi- och moxifloxacinresistenta PCR ribotyper (Can) 012 (SE ) Mz Va Em Cm Ip Ri Tc Mx Cip Lev > > >32 >32 > >256 >256 >32 >256 >256 >32 >32 >32 /Åkerlund SMI Eurosurveillance 2011

7 ÖREBRO COUNTY COUNCIL Aktuella hyperendemiska PCR ribotyper 012 När Epidemi?? Höglandet (Eksjö) 22/10000 vårdagar %Pos Källa: SMI

8 ÖREBRO COUNTY COUNCIL Är moxifloxacinresistens en virulensmarkör? Moxifloxacin resistenta isolat Moxifloxacin användning DDD/1000/dag /SMI T. Åkerlund

9 ÖREBRO COUNTY COUNCIL Jordbakterie/ Sporbildnande stav (Autoklav 110 ) Al-saif J Med Micro 1996 Clostridium difficile Cardiff UK 2580 prover: Flodvatten 87% Jordprover 21% Sjukhusavdelningar 20% swimmingpools 50% dricksvatten 5% hundar 10% katter 2% människa 2% Grönsaker 2.4% fiskmagar 0% Tål: Alkoholer peroxid detergenter Kokning 2 tim Strålning 400 rad (4 ggr letal dos människa)

10 ÖREBRO COUNTY COUNCIL Prevention: Enkelrum (hur länge?) Clostridium difficile Survival år? /Sethi Inf Control Hosp Epi 2010

11 ÖREBRO COUNTY COUNCIL Sängstudie Cd Bedstudy (n=10) CD 40% positiva och 20% vid follow-up 2, 3 or 4 veckor 15 touch surfaces swabbed from 10 single rooms Singleroom pos (85%) Before cleaning Bed overhead handle 5 1 Call button 3 0 Bed table 4 0 Bedrail 4 1 Toilet tap 3 0 Flushknob 1 0 Toilet seat 3 2 Armrest toilet 3 1 Door handle toilet 1 0 Disinfectant device 1 0 Door handle inside 1 0 Stethoscope 1 0 bed front lining 2 0 Door handle outside 0 0 After cleaning* * Current CDI clean routine: Wipe EtOH+tenside touch sufaces and Virkon 3% toilet+floor

12 Diagnostik C. difficile infection (CDI) Odling toxinproducerande Cd (TC) Mx+Rif (R+S>Typ) Typiska kliniska symptom Diarré Buksmärta Feber 3 lösa avföringar AB behandling Andra orsaker uteslutes F-odl / C&M/ Endoskopi? USÖ LAMP +TC Celltest tox B (CTA) McCoy Reference standard EIA - toxin A and B (ImmunoCard/Vitek) GDH (glutamate dehydrogenase) RT-PCR tcdb tcdc, gdh

13 Wilcox/Europa Two-step algoritm EIA låg känslighet 20% lägre än celltest (Ribotyp 002 sens=0.15).not stand alone Testning av symptomfria bärare = falsk positiva Toxin-positivitet korrelerar med mortalitet CDI NAAT/PCR eller GDH POS. EIA tcda + tcdb POS?? NEG Crobach ESCMID CMI 2009 ODL toxin test typning res bestämning

14 Låt kliniken bestämma Har patienten typiska symptom Skicka ej hård avföring Cure är en klinisk diagnos (inga kontrollprov) Ingen ökad CDI efter NAAT diagnostik Diagnostisk metod CTBA+TC LAMP CTBA EIA ImmunoCard 1 Sensitivitet 0.97 (62/64) CI (42/64) CI (9/18) CI Specificitet 0.98 (299/305) CI (305/305) CI (96/96) CI PPV 0.91 (62/68) CI (42/42) CI (9/9) CI NPV 0.99 (299/301) CI (305/327) CI (96/105) CI /369 prover prövades med EIA PPV=positivt prediktivt värde, NPV=negativt prediktivt värde, CI=konfidensintervall

15 klinik CDI Diarré 3 lösa avföringar /24 h (grönaktiga) Buksmärtor Feber C illamående Hypotension Leucocytos s-laktat s-kreatinin s-albumin IVA Tidigare AB, Sjukhusvistelse, hög ålder, PPI CT Stoppa utlösande AB 16-23% Metronidazol 400 mg x 3 /Vancomycin 125 mgx4 Peritonit Colectomi

16 AB koncentration på platsen för CDI? Metronidazol tas upp 100% från ileum Brytpunkter serum koncentration Känsliga isolat <4 mg/l ( I COLON metronidazol 9 mg/l (0.8-24, Bolton Gut 1986)(iv 6-23mg/L) MIC mg/l 1. Inflammatorisk tarm 9-26 mg/l (Krook J. Clin. Path 1981) 2. Gallsekretion 14% (Molavi Med. Clin. N.Am mg/l Vancomycin 3100 mg/l 9-26 mg/l

17 Allvarlig CDI (SCDI) ESCMID treatment guidance document /Bauer CMI Dec 2009; 15: En eller fler av följande: Feber >38.5 C Frossa Septisk chock Peritonit (muskelförsvar) Ileus LPK >15 x 10 9 /L Neutrofiler (>20%) S-kreatinin >50% normalvärde Förhöjt s-laktat PMC (endoskopi) Megacolon (dilatation Rtg) Colon väggförtjockning Fat stranding Ascites (Rtg) ELLER Hög ålder ( 65 ) Allvarlig comorbiditet IVA vård Immunbrist

18 Behandling Allvarlig CDI (SCDI) o Vancomycin kapsel 125 mg x 4 x X Om oral väg möjlig (IV Vancomycin Sond) Om oralt ej möjligt/lämpligt: o Metronidazole 500 mg x 3 Intravenöst o vancomycin intracolon (ICV) rektal infusion Foley 500 mg i 100 ml NaCl x 2-6 och /eller vancomycin 500 mg x 4 nasogastrisk sond

19 Alternativa behandlingar (ej evidensbaserade) framgångsrika fallrapporter Immunoglobulin IVIG 30g x 2 (Cone IDCP 2006, Beales Gut 2002, Leung J.Ped. 1991, Salcedo Gut 1997, Wilcox JAC 2004, Warny A.C.B 2005) (Fenestrerad ) intracolon kateter vancomycin (Shetler, Surg End 2001, Cirocco Surg End 2003, Nathanson Dis Col Rect 2001, Apisarnthanarak CID 2002) Tigecycline IV, (Herpers CID 2009) Kolectomi (när?) Lamontagne Ann Surg 2007, Hall Am J Surg 2008, Ali Am Surg 2008 Hermsen J gast Surg 2008 Sailhamer Arch Surg 2009 Total kolectomi bäst resultat, 40-50% mortalitet Prediktorer: Leucocytos x 10 9 /L, s-lactat 5-6 mmol/l, s-albumin <25 g/l or s-creatinine doubled (Lamontagne Ann Surg 2007)

20 Recidivierande CDI 25-40% Första Repetition: Mz 400 mg x 3 x X (US Vanco) Andra Vancomycin 125 mg x 4 x X Åtföljt av nedtrappning eller puls regim 44, 31 och 14%. (McFarland Am J gastro 2002) Vancomycin 125 mg po varannan dag (pulsbeh.) x 6 v eller längre. Vancomycin nedtrappning/puls: 125 mg po x 4 x 10, 125 mg x 2 x 2 v, och 125 mg 1 x v och 125 varannan dag Tot 6 v eller längre (Tedesco 80-talet)

21 Multipelt recidivierande CDI Probiotika Saccharomyces boulardii (jästsvamp) 5 studier med låg efficacy (Surawicz McFarland Lewis, Bleichner, Kotowska) Lactobacilli (GG plantarum rhamnosus) Inga övertygande data Bioterapi FMT IBD Andersson 2012 Alim Pharm ther) Frisk donator faeceslavemang (eller Gastro-jej. sond) 500 ml efter behandlingsvar på oralt Vancomycin (50-80% permanent Cure) Schwan Lancet 1983, Bowden Am.Surg Faecal flora cocktail commensalt lavemang (Tvede Lancet 1989, Jorup Läkartidningen ) van Nood NEJM 2013 randomiserad studie, Coloskop Mattila Gastro 2012 Silverman Clin Gastro 2010 ICKE-toxinproducerande CD (Viropharma) Immunterapi Monoklonala Ak Davies Clin Vacc Imm 2013 Whey protein (Numan Gut 2007) CFs(Ag) C. difficile HÖNS IgY-protektion Hamster (Mulvey) Vaccin (Sougioultzis Gastroent. 2005)

22 Faecestransplantation inga jämförande studier Gastrojejunal sond Coloskop/Mattila Gastro pat (89% cure 12 veckor) van Nood E et al. N Engl J Med 2013;368: Nasogastrisk sond McConnachie, Glascow 90% cure 30g faeces/150 NaCl kaffefilter! Silverman Can CG 2010 Hemma hos Cure 100% 14 veckor n=7. Mixpåselavemang 200 ml

23 Fidaxomicin (Dificlir ) macrocyclisk macrolid smalt spektrum, sparar Bacteroides*, blockerar sporulering och toxinproduktion** Absorberas ej från tarm CDI Vancomycin 125 mg qid Tolavamer Fidaxomicin OPT-80, 200 mg bid Cure 90 % 42 % 92% Rec 24 % 6 % 13% p=0,004 Louie NEJM 2011 Cornely The Lancet 2012 (Non % minskning av rec) *Louie AAC 2009, JAGS % rec reduction > 40 år **Babakhani CID 2012 JAC 2013 Registrerat på primär CDI juni 2012 Dos 200 mg x 2 x X Pris SEK

24 Per-protokoll Recidiv population n=128; 2:a rec 19 vs 35%, p=0,045 / Cornely CID 2012

25 /Babakhani et al. CID 2012

26 Finns det någon terapetisk plats för Dificlir? Mera kliniska studier behövs! Recidivdata bara utvalda data Inga data på multipla recidiv (Johnson/Gerding CID 2013) divergerande erfarenheter Jämförande studie Mz-Fidaxo Bara intressant Swe-Norge Bäst effekt tidigt? Spara flora och recidiv (Costbenefit Stranges, Value Health 2013 Vancomycin) CDI-episod SEK Lokala upphandlingar (första hands val några UK Health boards)

27 ÖREBRO COUNTY COUNCIL Tack för ordet!!