Clostridium difficile Vårdhygieniska aspekter

Transkript

1 Clostridium difficile Vårdhygieniska aspekter -Epidemiologi och prevention Anders Johansson Vårdhygien Västerbotten

2 Hur ska framgångsrikt preventionsarbete drivas? Individnivå räcker inte, vi måste höja blicken Jag förespråkar två saker idag Klassiskt vårdhygienparadigm att bryta smittvägar på populationsnivå Ett ekologiskt paradigm att försämra de ekologiska förutsättningar för spridning

3 CDI diagnoskriterier (symptom på colit krävs) USA CLINICAL CRITERIA (at least one) o o o o o o o o o Diarrhea: 3 watery stools in 24 hours Colonoscopic/histopathologic evidence of pseudomembranes Radiographic evidence of ileus and/or toxic megacolon LABORATORY CONFIRMATION CDI testing only of symptomatic patients Stool EIA Toxin A and B test: Low sensitivity, high specificity Single step PCR for tcd B: High sensitivity, high specificity Multistep testing: EIA, GDH, PCR Test of cure is not recommended Laboratory testing (PCR) cannot distinguish between colonization and infection Sverige Kliniska kriterier (något av) 3 lösa avföringar per 24h Psudomembranös kolit Ileus/toxisk megacolon på rtg Laboratorieverifikation (Något positivt test Torbjörn N kommer att utveckla)

4 Modellen för vad som händer i individen Grampositiv stav anaerob enterobakterie Sporbildare 23 år, alkohol, strålning, kokning 2h Toxinbildare Bild från

5 Om man ser på lite fler individer X flera Disru tion of normal n ri fl r Acquisition of toxi enic lostridium difficil P i n Pr iv f r Hi h serum antibody res onse to toxin Mild underlyin diseas Ri k f r Low serum antibod res onse to toxin Severe underlyi n diseas Poutanen, S., Simor 2004 Can Med J Assoc 171:1;51 As m tomatic carrier state Additional rotective factors A e < 65year No ex osure to additiona l n i i i A i i n l ri k f r A e > 65years Ex osure to additional n i i i Low likelihood of C. difficil e diarrhea May act as reser voir for nosocomial spread of C. difficile Decreased risk of recurent C. difficile diarrhea after reatment t Increased risk of recurent C. difficile diarrhea after treatment 50% due to reinfectio n 50% due to relapse

6 Var finns bakterien och hur sprids de? Woerther PL Clin Microbiol Rev 2013 X Spores in soil: Saif J Med Micro 1996 Cardiff UK 2580 samples: Flodvatten 87% Jord 21% Sjukhusavdelningar 20% swimmingpool 50% dricksvatten 5% Hund 10% katt 2% homo 2% grönsaker 2.4% fiskmage 0%

7 Spridning till sjukvården 4 15 % friska asymtomatiska bärare (35 % barn) Sjukhuspat 4-51 % Asymtomatiska bärare - högre nivå antitoxin ak, och lägre CDIrisk Ozaki E (2004) J Med Microbiol 53: ; Kato H (2001) J Med Microbiol 50: Enoch DA (2011) J Infect 63: ; Shim JK (1998) Lancet 351: ; Riggs MM (2007) Clin Infect Dis 2007;45:992-8; Säll et al APMIS

8 Spridning i sjukvården (där vi samlar ihop riskpatienter för CDI) 1-24 % blir bärare av CD under sjukhusvård Styrs på individnivå av riskfaktorer; >65 år, tidigare sjukv-kontakt, antibiotikabehandling, grundsjukdommar Direkt och indirekt kontaktsmitta (t ex via händer från hud, kläder, ytor) Sporer blir kvar, utgör smittreservoar Cohen SH et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(5):

9 Antibiotikatryck, ekologisk effekt avdelningsnivå Antibiotikatrycket Riskfaktor ab på individnivå är väl etablerad Antibiotikaexposi tion på avdelningsnivå (22-56 dagar ab per 100 vårdagar) Brown K. JAMA Intern Med. 2015;175(4):

10 Inverse herd immunity caused by ab exposure Marked effects of ward-level antibiotic exposure rate are likely explained by an increase in the number of patients colonized with, and shedding, C difficile in wards with high rates of antibiotic use. Klassisk infektionsepidemiologi: ett infekterat fall är en riskfaktor för andra i populationen (the effect) may be conceptualized as an inverse of herd immunity seen with vaccines Brown K. JAMA Intern Med. 2015;175(4): Stöd i metaanalys Feazal LM J Antimicrob Chemother 2014; 69:

11 Kartläggning av transmission- CD genomsekvenser och tid/plats Oxfordshire 1223 CD isolat med korresponderande tid/plats data Först bestämdes hur lika isolat är i en patient 2 nukleotider skillnad per nukleotider = transmission Huvudfynd: >45 % av alla isolat tillhörde inte någon smittkedja (=genetiskt divers smittkälla) 38 % av fallen 2 nukleotidskillnad hade nära sjukvårdskontakt 36 % av fallen 2 nukleotidskillnad ingen känd kontakt Eyre et al. N Engl J Med 369;13:

12

13 Hur ska via satsa på prevention? (RCTs saknas helt, egen tolkning) Vårdhygienparadigmet Stoppa smittkedjor Reducera smittreservoar i miljön HUR? Följsamhet till hygienrutiner PÅ POPULATIONSNIVÅ Handhygien (alkoholbaserat alltid, vid känd CDI även tvål och vatten) Hygien vid procedurer (tänk tex sonder i GI-kanal) Städning för att hålla nere spornivåer (punktdesinfektion direkt, minst daglig städning av ytor & golv) Ekologiparadigmet Hålla nere antibiotikatrycket (Ej samla riskpatienter i samma rum?) HUR? Reducera på avdelningsnivå ekologiskt tryck, inverse herd immunity Perfekt område för Stramaarbete Kan man reducera risk genom att blanda ut högriskpat med lågriskpat???

14 Effekt av olika desinfektionsmedel Fig. 2 Median reduction of Clostridium difficile PCR ribotype 027 spore inoculum of 2.4 x 10 7 when exposed in triplicate on glass carriers for 10 minutes by ethanol 70%, 1/10 hypochlorite (NaOCl) and chlorine dioxide (LifeClean ) 1600 ppm (mg/l). Free viable count was how many spores that could be germinated from filtered solution and total viable count included the sessile viable spores mechanically removed from the glass surface.

15 Sporreduktion, effekt av mekanisk bearbetning (opubl. T Norén)

16 Utbrottshantering kan kräva utökade åtgärder Då finns sannolikt en stor reservoar i miljön Tillsätt styrgrupp med engagemang från högsta ledning (säkra ekonomi, mandat etc.) Kan man identifiera högriskmiljöer? Vilket är antibotikatrycket? Följs hygienrutinerna? Kan fall vårdas på enkelrum med eget hygienutryme? Intensifiera städning/rengöring (detta kan drivas mkt långt) Optimera antibiotikaanvändning Skärpning av hygienrutiner

17 Sammanfattning prevention Tänk prevention på populationsnivå och att det ständigt sker inflöde av nya CD genotyper Hålla nere all transmission i vårdmiljöer (Ständigt hög kvalitet på städning, basala hygienrutiner procedurrutiner med risk för fecal-oral smitta) Monitorera och påverka antibiotikatrycket på avdelningsnivå (Strama och Vårdhygien samarbete)

18