MEQ (6) Mediciner: Har fått ordinerat fluconazol samt valaciclovir men vet inte riktigt varför.

Transkript

1 MEQ (6) En lördagsmorgon träffar du en 53-årig kvinna på akutmottagningen som klagar över feber och allmän sjukdomskänsla. Ingen frossa. Smygande debut. Avföringen är något lös. Inga kräkningar. Ingen hosta. Inga lokaliserade smärtor. Duration: 3 dagar. Patienten lider enligt egna uppgifter av en blodcancer som hematologen behandlar. Hon kan tyvärr inte specificera vilken typ av malignitet. Inga kända blodsmittor. AT: Orienterad, adekvat i samtalet. Något blek. Normal andningsfrekvens 12/min. Temp 38.9 grader C. SO2 97%. Ger ett opåverkat intryck. Buk: Normala tarmljud. Oöm. Inga resistenser. Ingen palpabel organomegali. Lymfkörtlar: Inga palpabla förstorade lymfkörtlar. Lokalstatus: Inga utslag. Inga sår. Oretad subkutan venport (central infart motsvarande CVK) nedom hö klavikel. 1. Vilka anamnestiska uppgifter vill du komplettera med? Nämn de 3 viktigaste! (2p) Behandling för maligniteten (cytostatika, strålning, SCT). Utlandsresor. Sjukdomsfall i omgivningen. Sjukhusvistelser senaste tiden. (3 rätta svar = 2p; 2 rätta svar = 1p)) 2. Nämn ett virus som är associerat med hematologisk malignitet. (1p) EBV, HIV, HTLV

2 MEQ (6) Patienten lider enligt egna uppgifter av en blodcancer som hematologen behandlar. Hon kan tyvärr inte specificera vilken typ av malignitet. Inga kända blodsmittor. Du får nu reda på att hon har drabbats av en akut myeloisk leukemi (AML). Hon har genomgått två behandlingscykler med cytostatika, 3. Vilket enskilt prov som du skickar till kemlab är viktigast för riskbedömning, diagnos och behandling? (1p) B-celler/Diff/neutrofila leukocyter 4. Vilka två mikrobiologiska odlingar är viktigast? (2p) Blod, urin och subkutan venport (2 rätt ger 2p och 1 rätt ger 1p) 5. Beskriv två åtgärder som minskar risken för svårvärderade fynd samt kontamination i blododlingarna? (2p) Desinfektion. Flertal blododlingar från olika ställen. Samtidiga odlingar från perifert kärl och PAC. Ett poäng per korrekt svar, max 2p

3 MEQ (6) Patienten lider enligt egna uppgifter av en blodcancer som hematologen behandlar. Hon kan tyvärr inte specificera vilken typ av malignitet. Inga kända blodsmittor. Du får nu reda på att hon har drabbats av en akut myeloisk leukemi (AML). Hon har genomgått två behandlingscykler med cytostatika, Prover visar CRP 42 (ref<6) ; Hb 92 (ref> 120); Vita 2.0 (ref>3.5), neutrofila 0.1 (ref>1.6); Tpk 168 (ref>150). Elstatus, kreatinin och leverstatus inom referensramen. U-sticka: Protein +1, Blod +1, Leukocyter neg, Nitrit neg. 6. Vad är din arbetsdiagnos i nuläget? (1p) Neutropen feber (utan fokus). 7. Patienten är respiratoriskt och cirkulatoriskt stabil och är inte allmänpåverkad. Vill du behandla med antibiotika eller avvaktar du? Motivera ditt beslut. (3p) Ja (1p). Neutropeni medför ett gravt nedsatt immunförsvar mot bakterier. Kliniska status ej tillförlitligt avseende potentiell allvarlighetsgrad (1p). Risk för allvarlig försämring med hög mortalitet utan empirisk behandling (1p).

4 MEQ (6) Patienten lider enligt egna uppgifter av en blodcancer som hematologen behandlar. Hon kan tyvärr inte specificera vilken typ av malignitet. Inga kända blodsmittor. Du får nu reda på att hon har drabbats av en akut myeloisk leukemi (AML). Hon har genomgått två behandlingscykler med cytostatika, Prover visar CRP 42 (ref<6) ; Hb 92 (ref> 120); Vita 2.0 (ref>3.5), neutrofila 0.1 (ref>1.6); Tpk 168 (ref>150). Elstatus, kreatinin och leverstatus inom referensramen. U-sticka: Protein +1, Blod +1, Leukocyter neg, Nitrit neg. Din arbetsdiagnos är neutropen feber. Du säkerställer adekvata odlingar och sätter in antibiotika. 8. Vilken antibiotikabehandling sätter du in? Vilka bakterier vill Du täcka (2p) Sätt in Karbapenem, Pip/Taz eller Ceftazidim (1p). Bred gram positiv och gram negativ täckning (1p)

5 MEQ (6) Patienten lider enligt egna uppgifter av en blodcancer som hematologen behandlar. Hon kan tyvärr inte specificera vilken typ av malignitet. Inga kända blodsmittor. Du får nu reda på att hon har drabbats av en akut myeloisk leukemi (AML). Hon har genomgått två behandlingscykler med cytostatika, Prover visar CRP 42 (ref<6) ; Hb 92 (ref> 120); Vita 2.0 (ref>3.5), neutrofila 0.1 (ref>1.6); Tpk 168 (ref>150). Elstatus, kreatinin och leverstatus inom referensramen. U-sticka: Protein +1, Blod +1, Leukocyter neg, Nitrit neg. Din arbetsdiagnos är neutropen feber. Du säkerställer adekvata odlingar och sätter in antibiotika. Du skriver in patienten på enkelsal och sätter in Meropenem 1g x 3. Efter 36 timmar växer det gramnegativa stavar i samtliga blododlingar. Resistensmönstret visar att det föreligger resistens (R) mot Cefotaxim men känslighet (S) för Meropenem och Piperacillin-Tazobactam. 9. Nämn två tänkbara bakteriella agens som kan uppvisa ett sådant resistensmönster. 9a En bakterie som alltid är resistent mot cefotaxim och som främst drabbar patienter med neutropeni (1p) Pseudomonas aeruginosa 9b. En grupp av bakterier som har förvärvat en specifik resistensmekanism. (1p) ESBL-bildande tarmbakterier/enterobacteriaceae. Även om det är vanligt att man inte hittar något fokus vid neutropen feber så måste man utesluta fokala infektionshärdar. Du tog i din provtagning hänsyn till att patienten har en central infart i form av en port-a-cath. 10. Nämn ett kliniskt samt ett labmässigt fynd som skulle stödja misstanken om en kateter-relaterad infektion. (2p) Snabbare växt i den centrala odlingen (Time to positivity). Lokala infektionstecken runt port-a-cath fickan.

6 MEQ (6) Patienten lider enligt egna uppgifter av en blodcancer som hematologen behandlar. Hon kan tyvärr inte specificera vilken typ av malignitet. Inga kända blodsmittor. Du får nu reda på att hon har drabbats av en akut myeloisk leukemi (AML). Hon har genomgått två behandlingscykler med cytosta tika, Prover visar CRP 42 (ref<6) ; Hb 92 (ref> 120); Vita 2.0 (ref>3.5), neutrofila 0.1 (ref>1.6); Tpk 168 (ref>150). Elstatus, kreatinin och leverstatus inom referensramen. U-sticka: Protein +1, Blod +1, Leukocyter neg, Nitrit neg. Din arbetsdiagnos är neutropen feber. Du säkerställer adekvata odlingar och sätter in antibiotika. Du skriver in patienten på enkelsal och sätter in Meropenem 1g x 3. Bakterierna i blododlingen identifieras som Pseudomonas aeruginosa. Växten från centrala och perifera blododlingar är lika snabb varför misstanken om kateter-relaterad infektion inte är stor. Efter sex dagars behandling med initial förbättring får patienten ånyo en febertopp. Hon mår dock fortfarande bra och har inte utvecklat respiratoriska symptom. Du misstänker ändå en nosokomial infektion och tänker även på en superinfektion med svamp. 11. Vilken viktig typ av svamp täcks av den valda profylaxen med fluconazol? (1p) Candida (albicans)