Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Tentamen

Transkript

1 SKRIFTLIG TENTAMEN 8 juni 2010 T11 Skrivningen består av följande fall Fall Totalt Delpoäng Hanna, 18 månader 40 p Katarina, 52 år 18 p Ylva, 39 år 17 p Martin, 16 år 25 p Totalt 100 p Det här är en instruktion som Du får ha framme under hela provet. Din kod skriver Du på alla provsidor. Provet ska ligga till vänster om Dig, upp och ned (med texten nedåt) under hela provtiden. När Du får tillstånd att börja skriva river Du av det översta bladet och vänder det rätt. Besvara frågorna på sidan och lägg den i kuvertet till höger om Dig. Först nu får Du riva av nästa ark i provet till vänster om Dig och vända det rätt, skriva Din kod, svara på frågorna och lägga i kuvertet på höger sida. Var noga med att bara riva av ett blad åt gången! Om Du har svårt att få plats med det Du skriver använd papprets baksida. Du kan också få ett nytt tomt blad ihophäftat med det andra pappret vid behov av tentamensvakten. Räck upp handen för att få ett nytt blad. Inga hjälpmedel är tillåtna! Mobiltelefon får ej ligga kvar i fickan lägg den i väskan! Avvikelser från dessa anvisningar, inklusive att ha mer än ett skrivningsblad på skrivytan samtidigt, betraktas som fuskförsök. LYCKA TILL! Jan Brynhildsen Terminsansvarig Maria Rundberg Terminssekreterare 1(30)

2 Hanna, 18 månader (max 43 poäng) Sedan Hanna börjat dagis har hon haft flera feberperioder. Under de senaste 3 dagarna har hon åter fått feber kring 38,5. Du jobbar som jourläkare på barnklinik och blir uppringd av Hannas mamma på eftermiddagen. Hon vill ha råd hur hon ska göra med Hanna eftersom flickan ständigt är sjuk. Fråga 1. (2 poäng): Vilka frågor är lämpliga att ställa under telefonsamtalet för att du ska kunna ta ställning till om hon behöver komma till barnklinikens jourmottagning? (Mål Analysera och värdera symtom Huvudmål T11 C) 2(30)

3 Sedan Hanna börjat dagis har hon haft flera feberperioder. Under de senaste 3 dagarna har hon åter fått feber kring 38,5. Du jobbar som jourläkare på barnklinik och blir uppringd av Hannas mamma på eftermiddagen. Hon vill ha råd hur hon ska göra med Hanna eftersom flickan ständigt är sjuk. Du frågar om Hanna visar tecken på allmänpåverkan exempelvis hur mycket hon ätit och druckit, varit onormalt trött och om hon har minskat i vikt eller haft andningsbesvär, kräkningar, diarréer eller allergiska symtom. Vidare frågar du om ärftliga sjukdomar och om sociala förhållanden. Hanna hade således börjat på dagis sedan 3 månader tillbaka och haft feberperioder tillsammans med förkylningssymtom. Hela senaste månaden hade hon ätit sämre. Hon hade varit mindre rörlig och inte pratat lika mycket. Flera gånger hade hon verkat ha ont i kroppen och inte velat att man tog henne under armarna eller i benen. Just nu inga öron- eller förkylningssymtom. Föregående vecka hade Hanna varit på VC och fått behandling med Kåvepenin för en misstänkt perforerad trumhinna. Det togs blodprover där då kollegan på VC tyckte att hon också verkade trött och blek. Du inhämtade följande uppgifter från VC; Hb 88 g/l ( ), B- leukocyter 13 x 109 (6,0-16,0)och CRP 24 mg/l (<10). Fråga 2a. (2 poäng): Hur handlägger du fallet? Motivera! (Mål T11C45) Fråga 2b. (2 poäng): Eftersom Hanna inte utvecklats så bra på sistone vad skulle du förvänta du dig av hennes utveckling om den är normal? (Mål T11 C45) 3(30)

4 Sedan Hanna börjat dagis har hon haft flera feberperioder. Under de senaste 3 dagarna har hon åter fått feber kring 38,5. Du jobbar som jourläkare på barnklinik och blir uppringd av Hannas mamma på eftermiddagen. Hon vill ha råd hur hon ska göra med Hanna eftersom flickan ständigt är sjuk. Du frågar om Hanna visar tecken på allmänpåverkan exempelvis hur mycket hon ätit och druckit, varit onormalt trött och om hon har minskat i vikt eller haft andningsbesvär, kräkningar, diarréer eller allergiska symtom. Vidare frågar du om ärftliga sjukdomar och om sociala förhållanden. Hanna hade således börjat på dagis sedan 3 månader tillbaka och haft feberperioder tillsammans med förkylningssymtom. Hela senaste månaden hade hon ätit sämre. Hon hade varit mindre rörlig och inte pratat lika mycket. Flera gånger hade hon verkat ha ont i kroppen och inte velat att man tog henne under armarna eller i benen. Just nu inga öron- eller förkylningssymtom. Föregående vecka hade Hanna varit på VC och fått behandling med Kåvepenin för en misstänkt perforerad trumhinna. Det togs blodprover där då kollegan på VC tyckte att hon också verkade trött och blek. Du inhämtade följande uppgifter från VC; Hb 88 g/l ( ), B- leukocyter 13 x 109 (6,0-16,0)och CRP 24 mg/l (<10). Du erbjuder tid på barnklinikens jourmottagning under morgondagen för undersökning och provtagning då Hanna hade anemi och nu fortsatt feber och dessutom oklara smärtor. Vid undersökningen var Hanna stillsam, blek och ville bara sitta i mammas knä, hade ingen andningspåverkan men var snorig. Temp. 37,7 C. Hö trumhinna lätt rodnad utan buktning. Lymfkörtlar u.a. Munhåla och svalg u.a. Hjärta, lungor u.a. Buk (sittande) något spänd särskilt upptill. Du kan inte utesluta en resistens i buken. Neurologi u.a. Fråga 3a. (2 poäng): Om det stämmer att det rör sig om en resistens i buken, vilka skulle de tänkbara orsakerna till denna kunna vara? (Mål T11 C19) Fråga 3b. (2 poäng): Vilken är din bedömning. Vilka kompletteringar vill du göra på jourmottagningen och vilka blir dina fortsatta åtgärder? (Mål T11 C19, Huvudmål T11C) 4(30)

5 Sedan Hanna börjat dagis har hon haft flera feberperioder. Under de senaste 3 dagarna har hon åter fått feber kring 38,5. Du jobbar som jourläkare på barnklinik och blir uppringd av Hannas mamma på eftermiddagen. Hon vill ha råd hur hon ska göra med Hanna eftersom flickan ständigt är sjuk. Du frågar om Hanna visar tecken på allmänpåverkan exempelvis hur mycket hon ätit och druckit, varit onormalt trött och om hon har minskat i vikt eller haft andningsbesvär, kräkningar, diarréer eller allergiska symtom. Vidare frågar du om ärftliga sjukdomar och om sociala förhållanden. Hanna hade således börjat på dagis sedan 3 månader tillbaka och haft feberperioder tillsammans med förkylningssymtom. Hela senaste månaden hade hon ätit sämre. Hon hade varit mindre rörlig och inte pratat lika mycket. Flera gånger hade hon verkat ha ont i kroppen och inte velat att man tog henne under armarna eller i benen. Just nu inga öron- eller förkylningssymtom. Föregående vecka hade Hanna varit på VC och fått behandling med Kåvepenin för en misstänkt perforerad trumhinna. Det togs blodprover där då kollegan på VC tyckte att hon också verkade trött och blek. Du inhämtade följande uppgifter från VC; Hb 88 g/l ( ), B- leukocyter 13 x 109 (6,0-16,0)och CRP 24 mg/l (<10). Du erbjuder tid på barnklinikens jourmottagning under morgondagen för undersökning och provtagning då Hanna hade anemi och nu fortsatt feber och dessutom oklara smärtor. Vid undersökningen var Hanna stillsam, blek och ville bara sitta i mammas knä, hade ingen andningspåverkan men var snorig. Temp. 37,7 C. Hö trumhinna lätt rodnad utan buktning. Lymfkörtlar u.a. Munhåla och svalg u.a. Hjärta, lungor u.a. Buk (sittande) något spänd särskilt upptill. Du kan inte utesluta en resistens i buken. Neurologi u.a. Hanna verkar allmänt sjuk. Du hittade också tecken på en övre luftvägsinfektion och förmodligen utläkt otit. Du kontrollerar först blodstatus, den vita blodbilden och CRP. Följande svar fick du efter 1 timme: Hb 76 g/l ( ), B-reticulocyter 2,0% (0,2-2,0), B-EVF 0,24 (0,37-0,41), B-MCV 82 fl (82-98), B-MCH 27 pg (27-33), B-MCHC 318 g/l ( ), trombocyter 148 x 109/L ( ), B- leukocyter 22,1 x 109/L (6,0-16,0). CRP 65 mg/l (<10). Fråga 4. (2 poäng): Hur tolkar du den röda blodbilden. Behöver du ytterligare prover och i så fall vilka? (Mål T11C45) 5(30)

6 Sedan Hanna börjat dagis har hon haft flera feberperioder. Under de senaste 3 dagarna har hon åter fått feber kring 38,5. Du jobbar som jourläkare på barnklinik och blir uppringd av Hannas mamma på eftermiddagen. Hon vill ha råd hur hon ska göra med Hanna eftersom flickan ständigt är sjuk. Du frågar om Hanna visar tecken på allmänpåverkan exempelvis hur mycket hon ätit och druckit, varit onormalt trött och om hon har minskat i vikt eller haft andningsbesvär, kräkningar, diarréer eller allergiska symtom. Vidare frågar du om ärftliga sjukdomar och om sociala förhållanden. Hanna hade således börjat på dagis sedan 3 månader tillbaka och haft feberperioder tillsammans med förkylningssymtom. Hela senaste månaden hade hon ätit sämre. Hon hade varit mindre rörlig och inte pratat lika mycket. Flera gånger hade hon verkat ha ont i kroppen och inte velat att man tog henne under armarna eller i benen. Just nu inga öron- eller förkylningssymtom. Föregående vecka hade Hanna varit på VC och fått behandling med Kåvepenin för en misstänkt perforerad trumhinna. Det togs blodprover där då kollegan på VC tyckte att hon också verkade trött och blek. Du inhämtade följande uppgifter från VC; Hb 88 g/l ( ), B- leukocyter 13 x 109 (6,0-16,0)och CRP 24 mg/l (<10). Du erbjuder tid på barnklinikens jourmottagning under morgondagen för undersökning och provtagning då Hanna hade anemi och nu fortsatt feber och dessutom oklara smärtor. Vid undersökningen var Hanna stillsam, blek och ville bara sitta i mammas knä, hade ingen andningspåverkan men var snorig. Temp. 37,7 C. Hö trumhinna lätt rodnad utan buktning. Lymfkörtlar u.a. Munhåla och svalg u.a. Hjärta, lungor u.a. Buk (sittande) något spänd särskilt upptill. Du kan inte utesluta en resistens i buken. Neurologi u.a. Hanna verkar allmänt sjuk. Du hittade också tecken på en övre luftvägsinfektion och förmodligen utläkt otit. Du kontrollerar först blodstatus, den vita blodbilden och CRP. Följande svar fick du efter 1 timme: Hb 76 g/l ( ), B-reticulocyter 2,0% (0,2-2,0), B-EVF 0,24 (0,37-0,41), B-MCV 82 fl (82-98), B-MCH 27 pg (27-33), B-MCHC 318 g/l ( ), trombocyter 148 x 109/L ( ), B-leukocyter 22,1 x 109/L (6,0-16,0). CRP 65 mg/l (<10). Du lade in Hanna på kliniken. Ett prov togs samma dag för analys av den vita blodbilden. Leukocyttypningen visade omogna celler med 31% blastceller samt omogna myeloiska celler. Någon av blastcellerna har loberad kärna. Atypiska mononukleära celler hade finmaskig kärnstruktur och basofil cytoplasma. Den röda blodbilden visade uttalad anisocytos. Fråga 5. (3 poäng): Vad blir din preliminära tolkning av Hannas sjukdomsbild och statusfynd och vilka blir de närmaste åtgärderna och den initiala fortsatta utredningen? (Mål T11C45) 6(30)

7 Sedan Hanna börjat dagis har hon haft flera feberperioder. Under de senaste 3 dagarna har hon åter fått feber kring 38,5. Du jobbar som jourläkare på barnklinik och blir uppringd av Hannas mamma på eftermiddagen. Hon vill ha råd hur hon ska göra med Hanna eftersom flickan ständigt är sjuk. Du frågar om Hanna visar tecken på allmänpåverkan exempelvis hur mycket hon ätit och druckit, varit onormalt trött och om hon har minskat i vikt eller haft andningsbesvär, kräkningar, diarréer eller allergiska symtom. Vidare frågar du om ärftliga sjukdomar och om sociala förhållanden. Hanna hade således börjat på dagis sedan 3 månader tillbaka och haft feberperioder tillsammans med förkylningssymtom. Hela senaste månaden hade hon ätit sämre. Hon hade varit mindre rörlig och inte pratat lika mycket. Flera gånger hade hon verkat ha ont i kroppen och inte velat att man tog henne under armarna eller i benen. Just nu inga öron- eller förkylningssymtom. Föregående vecka hade Hanna varit på VC och fått behandling med Kåvepenin för en misstänkt perforerad trumhinna. Det togs blodprover där då kollegan på VC tyckte att hon också verkade trött och blek. Du inhämtade följande uppgifter från VC; Hb 88 g/l ( ), B- leukocyter 13 x 109 (6,0-16,0)och CRP 24 mg/l (<10). Du erbjuder tid på barnklinikens jourmottagning under morgondagen för undersökning och provtagning då Hanna hade anemi och nu fortsatt feber och dessutom oklara smärtor. Vid undersökningen var Hanna stillsam, blek och ville bara sitta i mammas knä, hade ingen andningspåverkan men var snorig. Temp. 37,7 C. Hö trumhinna lätt rodnad utan buktning. Lymfkörtlar u.a. Munhåla och svalg u.a. Hjärta, lungor u.a. Buk (sittande) något spänd särskilt upptill. Du kan inte utesluta en resistens i buken. Neurologi u.a. Hanna verkar allmänt sjuk. Du hittade också tecken på en övre luftvägsinfektion och förmodligen utläkt otit. Du kontrollerar först blodstatus, den vita blodbilden och CRP. Följande svar fick du efter 1 timme: Hb 76 g/l ( ), B-reticulocyter 2,0% (0,2-2,0), B-EVF 0,24 (0,37-0,41), B-MCV 82 fl (82-98), B-MCH 27 pg (27-33), B-MCHC 318 g/l ( ), trombocyter 148 x 109/L ( ), B-leukocyter 22,1 x 109/L (6,0-16,0). CRP 65 mg/l (<10). Du lade in Hanna på kliniken. Ett prov togs samma dag för analys av den vita blodbilden. Leukocyttypningen visade omogna celler med 31% blastceller samt omogna myeloiska celler. Någon av blastcellerna har loberad kärna. Atypiska mononukleära celler hade finmaskig kärnstruktur och basofil cytoplasma. Den röda blodbilden visade uttalad anisocytos. Leukemi (blodsjukdom) misstänktes. Hanna överfördes till barnonkologiska avdelningen, som fanns på samma sjukhus, där hon fick en blodtransfusion. Dagen efter inkomsten gjordes en benmärgsundersökning och lp i narkos, samtidigt fick hon en Porth-A-Cath. Ultraljud av buken visade en förstorad mjälte. Benmärgsundersökningen visade diagnosen akut myeloisk leukemi (en relativt ovanlig form av akut leukemi hos barn). Den cytogenetiska diagnosen blev sedermera t(1;11)(q21;q23). Behandlingen följde det vedertagna behandlingsprotokollet med olika former av cytostatika. Fråga 6. (4 poäng): Nu för tiden görs alltså även en cytogenetisk undersökning. På vilka principiellt olika sätt kan en kromosomal translokation medverka till transformation av en blodcell? (Mål T11C11) 7(30)

8 Sedan Hanna börjat dagis har hon haft flera feberperioder. Under de senaste 3 dagarna har hon åter fått feber kring 38,5. Du jobbar som jourläkare på barnklinik och blir uppringd av Hannas mamma på eftermiddagen. Hon vill ha råd hur hon ska göra med Hanna eftersom flickan ständigt är sjuk. Du frågar om Hanna visar tecken på allmänpåverkan exempelvis hur mycket hon ätit och druckit, varit onormalt trött och om hon har minskat i vikt eller haft andningsbesvär, kräkningar, diarréer eller allergiska symtom. Vidare frågar du om ärftliga sjukdomar och om sociala förhållanden. Hanna hade således börjat på dagis sedan 3 månader tillbaka och haft feberperioder tillsammans med förkylningssymtom. Hela senaste månaden hade hon ätit sämre. Hon hade varit mindre rörlig och inte pratat lika mycket. Flera gånger hade hon verkat ha ont i kroppen och inte velat att man tog henne under armarna eller i benen. Just nu inga öron- eller förkylningssymtom. Föregående vecka hade Hanna varit på VC och fått behandling med Kåvepenin för en misstänkt perforerad trumhinna. Det togs blodprover där då kollegan på VC tyckte att hon också verkade trött och blek. Du inhämtade följande uppgifter från VC; Hb 88 g/l ( ), B- leukocyter 13 x 109 (6,0-16,0)och CRP 24 mg/l (<10). Du erbjuder tid på barnklinikens jourmottagning under morgondagen för undersökning och provtagning då Hanna hade anemi och nu fortsatt feber och dessutom oklara smärtor. Vid undersökningen var Hanna stillsam, blek och ville bara sitta i mammas knä, hade ingen andningspåverkan men var snorig. Temp. 37,7 C. Hö trumhinna lätt rodnad utan buktning. Lymfkörtlar u.a. Munhåla och svalg u.a. Hjärta, lungor u.a. Buk (sittande) något spänd särskilt upptill. Du kan inte utesluta en resistens i buken. Neurologi u.a. Hanna verkar allmänt sjuk. Du hittade också tecken på en övre luftvägsinfektion och förmodligen utläkt otit. Du kontrollerar först blodstatus, den vita blodbilden och CRP. Följande svar fick du efter 1 timme: Hb 76 g/l ( ), B-reticulocyter 2,0% (0,2-2,0), B-EVF 0,24 (0,37-0,41), B-MCV 82 fl (82-98), B-MCH 27 pg (27-33), B-MCHC 318 g/l ( ), trombocyter 148 x 109/L ( ), B-leukocyter 22,1 x 109/L (6,0-16,0). CRP 65 mg/l (<10). Du lade in Hanna på kliniken. Ett prov togs samma dag för analys av den vita blodbilden. Leukocyttypningen visade omogna celler med 31% blastceller samt omogna myeloiska celler. Någon av blastcellerna har loberad kärna. Atypiska mononukleära celler hade finmaskig kärnstruktur och basofil cytoplasma. Den röda blodbilden visade uttalad anisocytos. Leukemi (blodsjukdom) misstänktes. Hanna överfördes till barnonkologiska avdelningen, som fanns på samma sjukhus, där hon fick en blodtransfusion. Dagen efter inkomsten gjordes en benmärgsundersökning och lp i narkos, samtidigt fick hon en Porth-A-Cath. Ultraljud av buken visade en förstorad mjälte. Benmärgsundersökningen visade diagnosen akut myeloisk leukemi (en relativt ovanlig form av akut leukemi hos barn). Den cytogenetiska diagnosen blev sedermera t(1;11)(q21;q23). Behandlingen följde det vedertagna behandlingsprotokollet med olika former av cytostatika. Hanna behandlades med cytostatika enligt ett nationellt schema och kunde skrivas ut till hemmet efter 3 veckor. 3 dygn efter hemkomsten ringer Hannas mor till dig som åter är barnjour (omfattande även den barnonkologiska avdelningen) och meddelar att Hanna har feber 39 och frossa och röda prickar kroppen och rodnad runt Porth-A-Cath. Fråga 7. (3 poäng): Hur agerar du? Vilka komplikationer kan ha tillstött? Motivera! (T11 C45) 8(30)

9 Sedan Hanna börjat dagis har hon haft flera feberperioder. Under de senaste 3 dagarna har hon åter fått feber kring 38,5. Du jobbar som jourläkare på barnklinik och blir uppringd av Hannas mamma på eftermiddagen. Hon vill ha råd hur hon ska göra med Hanna eftersom flickan ständigt är sjuk. Du frågar om Hanna visar tecken på allmänpåverkan exempelvis hur mycket hon ätit och druckit, varit onormalt trött och om hon har minskat i vikt eller haft andningsbesvär, kräkningar, diarréer eller allergiska symtom. Vidare frågar du om ärftliga sjukdomar och om sociala förhållanden. Hanna hade således börjat på dagis sedan 3 månader tillbaka och haft feberperioder tillsammans med förkylningssymtom. Hela senaste månaden hade hon ätit sämre. Hon hade varit mindre rörlig och inte pratat lika mycket. Flera gånger hade hon verkat ha ont i kroppen och inte velat att man tog henne under armarna eller i benen. Just nu inga öron- eller förkylningssymtom. Föregående vecka hade Hanna varit på VC och fått behandling med Kåvepenin för en misstänkt perforerad trumhinna. Det togs blodprover där då kollegan på VC tyckte att hon också verkade trött och blek. Du inhämtade följande uppgifter från VC; Hb 88 g/l ( ), B- leukocyter 13 x 109 (6,0-16,0)och CRP 24 mg/l (<10). Du erbjuder tid på barnklinikens jourmottagning under morgondagen för undersökning och provtagning då Hanna hade anemi och nu fortsatt feber och dessutom oklara smärtor. Vid undersökningen var Hanna stillsam, blek och ville bara sitta i mammas knä, hade ingen andningspåverkan men var snorig. Temp. 37,7 C. Hö trumhinna lätt rodnad utan buktning. Lymfkörtlar u.a. Munhåla och svalg u.a. Hjärta, lungor u.a. Buk (sittande) något spänd särskilt upptill. Du kan inte utesluta en resistens i buken. Neurologi u.a. Hanna verkar allmänt sjuk. Du hittade också tecken på en övre luftvägsinfektion och förmodligen utläkt otit. Du kontrollerar först blodstatus, den vita blodbilden och CRP. Följande svar fick du efter 1 timme: Hb 76 g/l ( ), B-reticulocyter 2,0% (0,2-2,0), B-EVF 0,24 (0,37-0,41), B-MCV 82 fl (82-98), B-MCH 27 pg (27-33), B-MCHC 318 g/l ( ), trombocyter 148 x 109/L ( ), B-leukocyter 22,1 x 109/L (6,0-16,0). CRP 65 mg/l (<10). Du lade in Hanna på kliniken. Ett prov togs samma dag för analys av den vita blodbilden. Leukocyttypningen visade omogna celler med 31% blastceller samt omogna myeloiska celler. Någon av blastcellerna har loberad kärna. Atypiska mononukleära celler hade finmaskig kärnstruktur och basofil cytoplasma. Den röda blodbilden visade uttalad anisocytos. Leukemi (blodsjukdom) misstänktes. Hanna överfördes till barnonkologiska avdelningen, som fanns på samma sjukhus, där hon fick en blodtransfusion. Dagen efter inkomsten gjordes en benmärgsundersökning och lp i narkos, samtidigt fick hon en Porth-A-Cath. Ultraljud av buken visade en förstorad mjälte. Benmärgsundersökningen visade diagnosen akut myeloisk leukemi (en relativt ovanlig form av akut leukemi hos barn). Den cytogenetiska diagnosen blev sedermera t(1;11)(q21;q23). Behandlingen följde det vedertagna behandlingsprotokollet med olika former av cytostatika. Hanna behandlades med cytostatika enligt ett nationellt schema och kunde skrivas ut till hemmet efter 3 veckor. 3 dygn efter hemkomsten ringer Hannas mor till dig som åter är barnjour (omfattande även den barnonkologiska avdelningen) och meddelar att Hanna har feber 39 och frossa och röda prickar kroppen och rodnad runt Porth-A-Cath. Hanna var trött och medtagen vid inkomsten till avdelningen. Temp 39 C. Du misstänker Porth-Acath/CVK-sepsis och sannolikt hudblödningar p.g.a av trombocytopeni. Provtagning visade: Hb 69 g/l ( ), trombocyter 19 x 109/L ( ) och leukocyter mindre än 0,1x109/L (6,0-16,0). Portha-A-cath inspekteras lätt rodnad och öm. Du tar en blododling perifert och en via Portha-A-cath. Fråga 8. (3 poäng): Vilken antibiotikabehandling sätter du in om patienten saknar allergi mot antibiotika ange verkningsmekanism för preparaten. (Mål T11C48) 9(30)

10 Sedan Hanna börjat dagis har hon haft flera feberperioder. Under de senaste 3 dagarna har hon åter fått feber kring 38,5. Du jobbar som jourläkare på barnklinik och blir uppringd av Hannas mamma på eftermiddagen. Hon vill ha råd hur hon ska göra med Hanna eftersom flickan ständigt är sjuk. Du frågar om Hanna visar tecken på allmänpåverkan exempelvis hur mycket hon ätit och druckit, varit onormalt trött och om hon har minskat i vikt eller haft andningsbesvär, kräkningar, diarréer eller allergiska symtom. Vidare frågar du om ärftliga sjukdomar och om sociala förhållanden. Hanna hade således börjat på dagis sedan 3 månader tillbaka och haft feberperioder tillsammans med förkylningssymtom. Hela senaste månaden hade hon ätit sämre. Hon hade varit mindre rörlig och inte pratat lika mycket. Flera gånger hade hon verkat ha ont i kroppen och inte velat att man tog henne under armarna eller i benen. Just nu inga öron- eller förkylningssymtom. Föregående vecka hade Hanna varit på VC och fått behandling med Kåvepenin för en misstänkt perforerad trumhinna. Det togs blodprover där då kollegan på VC tyckte att hon också verkade trött och blek. Du inhämtade följande uppgifter från VC; Hb 88 g/l ( ), B- leukocyter 13 x 109 (6,0-16,0)och CRP 24 mg/l (<10). Du erbjuder tid på barnklinikens jourmottagning under morgondagen för undersökning och provtagning då Hanna hade anemi och nu fortsatt feber och dessutom oklara smärtor. Vid undersökningen var Hanna stillsam, blek och ville bara sitta i mammas knä, hade ingen andningspåverkan men var snorig. Temp. 37,7 C. Hö trumhinna lätt rodnad utan buktning. Lymfkörtlar u.a. Munhåla och svalg u.a. Hjärta, lungor u.a. Buk (sittande) något spänd särskilt upptill. Du kan inte utesluta en resistens i buken. Neurologi u.a. Hanna verkar allmänt sjuk. Du hittade också tecken på en övre luftvägsinfektion och förmodligen utläkt otit. Du kontrollerar först blodstatus, den vita blodbilden och CRP. Följande svar fick du efter 1 timme: Hb 76 g/l ( ), B-reticulocyter 2,0% (0,2-2,0), B-EVF 0,24 (0,37-0,41), B-MCV 82 fl (82-98), B-MCH 27 pg (27-33), B-MCHC 318 g/l ( ), trombocyter 148 x 109/L ( ), B-leukocyter 22,1 x 109/L (6,0-16,0). CRP 65 mg/l (<10). Du lade in Hanna på kliniken. Ett prov togs samma dag för analys av den vita blodbilden. Leukocyttypningen visade omogna celler med 31% blastceller samt omogna myeloiska celler. Någon av blastcellerna har loberad kärna. Atypiska mononukleära celler hade finmaskig kärnstruktur och basofil cytoplasma. Den röda blodbilden visade uttalad anisocytos. Leukemi (blodsjukdom) misstänktes. Hanna överfördes till barnonkologiska avdelningen, som fanns på samma sjukhus, där hon fick en blodtransfusion. Dagen efter inkomsten gjordes en benmärgsundersökning och lp i narkos, samtidigt fick hon en Porth-A-Cath. Ultraljud av buken visade en förstorad mjälte. Benmärgsundersökningen visade diagnosen akut myeloisk leukemi (en relativt ovanlig form av akut leukemi hos barn). Den cytogenetiska diagnosen blev sedermera t(1;11)(q21;q23). Behandlingen följde det vedertagna behandlingsprotokollet med olika former av cytostatika. Hanna behandlades med cytostatika enligt ett nationellt schema och kunde skrivas ut till hemmet efter 3 veckor. 3 dygn efter hemkomsten ringer Hannas mor till dig som åter är barnjour (omfattande även den barnonkologiska avdelningen) och meddelar att Hanna har feber 39 och frossa och röda prickar kroppen och rodnad runt Porth-A-Cath. Hanna var trött och medtagen vid inkomsten till avdelningen. Temp 39 C. Du misstänker Porth-A-cath/CVK-sepsis och sannolikt hudblödningar p.g.a av trombocytopeni. Provtagning visade: Hb 69 g/l ( ), trombocyter 19 x 109/L ( ) och leukocyter mindre än 0,1x109/L (6,0-16,0). Portha-A-cath inspekteras lätt rodnad och öm. Du tar en blododling perifert och en via Portha-A-cath. Du sätter in cefotaxim (Claforan) i sepsisdos. Cefotaxim är en 3e generationens cefalosporin som genom inbindning till penicillin bindande proteiner förhindrar cellväggssyntesen och bakterien blir osmotiskt instabil och går i lys. Redan efter 1 dygn meddelar bakt lab att det växer gram-pos kocker i små klasar i 3/4 blododlingsflaskor. Hanna är inte sämre, men fortfarande febril. Fråga 9a. (1 poäng): Vilka bakterier kan det vara? (Mål T11C48) Fråga 9b. (1 poäng): Hur fortsätter du antibiotikabehandlingen? (Mål T11C48) 10(30)

11 Sedan Hanna börjat dagis har hon haft flera feberperioder. Under de senaste 3 dagarna har hon åter fått feber kring 38,5. Du jobbar som jourläkare på barnklinik och blir uppringd av Hannas mamma på eftermiddagen. Hon vill ha råd hur hon ska göra med Hanna eftersom flickan ständigt är sjuk. Du frågar om Hanna visar tecken på allmänpåverkan exempelvis hur mycket hon ätit och druckit, varit onormalt trött och om hon har minskat i vikt eller haft andningsbesvär, kräkningar, diarréer eller allergiska symtom. Vidare frågar du om ärftliga sjukdomar och om sociala förhållanden. Hanna hade således börjat på dagis sedan 3 månader tillbaka och haft feberperioder tillsammans med förkylningssymtom. Hela senaste månaden hade hon ätit sämre. Hon hade varit mindre rörlig och inte pratat lika mycket. Flera gånger hade hon verkat ha ont i kroppen och inte velat att man tog henne under armarna eller i benen. Just nu inga öron- eller förkylningssymtom. Föregående vecka hade Hanna varit på VC och fått behandling med Kåvepenin för en misstänkt perforerad trumhinna. Det togs blodprover där då kollegan på VC tyckte att hon också verkade trött och blek. Du inhämtade följande uppgifter från VC; Hb 88 g/l ( ), B- leukocyter 13 x 109 (6,0-16,0)och CRP 24 mg/l (<10). Du erbjuder tid på barnklinikens jourmottagning under morgondagen för undersökning och provtagning då Hanna hade anemi och nu fortsatt feber och dessutom oklara smärtor. Vid undersökningen var Hanna stillsam, blek och ville bara sitta i mammas knä, hade ingen andningspåverkan men var snorig. Temp. 37,7 C. Hö trumhinna lätt rodnad utan buktning. Lymfkörtlar u.a. Munhåla och svalg u.a. Hjärta, lungor u.a. Buk (sittande) något spänd särskilt upptill. Du kan inte utesluta en resistens i buken. Neurologi u.a. Hanna verkar allmänt sjuk. Du hittade också tecken på en övre luftvägsinfektion och förmodligen utläkt otit. Du kontrollerar först blodstatus, den vita blodbilden och CRP. Följande svar fick du efter 1 timme: Hb 76 g/l ( ), B-reticulocyter 2,0% (0,2-2,0), B-EVF 0,24 (0,37-0,41), B-MCV 82 fl (82-98), B-MCH 27 pg (27-33), B- MCHC 318 g/l ( ), trombocyter 148 x 109/L ( ), B-leukocyter 22,1 x 109/L (6,0-16,0). CRP 65 mg/l (<10). Du lade in Hanna på kliniken. Ett prov togs samma dag för analys av den vita blodbilden. Leukocyttypningen visade omogna celler med 31% blastceller samt omogna myeloiska celler. Någon av blastcellerna har loberad kärna. Atypiska mononukleära celler hade finmaskig kärnstruktur och basofil cytoplasma. Den röda blodbilden visade uttalad anisocytos. Leukemi (blodsjukdom) misstänktes. Hanna överfördes till barnonkologiska avdelningen, som fanns på samma sjukhus, där hon fick en blodtransfusion. Dagen efter inkomsten gjordes en benmärgsundersökning och lp i narkos, samtidigt fick hon en Porth-A-Cath. Ultraljud av buken visade en förstorad mjälte. Benmärgsundersökningen visade diagnosen akut myeloisk leukemi (en relativt ovanlig form av akut leukemi hos barn). Den cytogenetiska diagnosen blev sedermera t(1;11)(q21;q23). Behandlingen följde det vedertagna behandlingsprotokollet med olika former av cytostatika. Hanna behandlades med cytostatika enligt ett nationellt schema och kunde skrivas ut till hemmet efter 3 veckor. 3 dygn efter hemkomsten ringer Hannas mor till dig som åter är barnjour (omfattande även den barnonkologiska avdelningen) och meddelar att Hanna har feber 39 och frossa och röda prickar kroppen och rodnad runt Porth-A-Cath. Hanna var trött och medtagen vid inkomsten till avdelningen. Temp 39 C. Du misstänker Porth-A-cath/CVK-sepsis och sannolikt hudblödningar p.g.a av trombocytopeni. Provtagning visade: Hb 69 g/l ( ), trombocyter 19 x 109/L ( ) och leukocyter mindre än 0,1x109/L (6,0-16,0). Portha-A-cath inspekteras lätt rodnad och öm. Du tar en blododling perifert och en via Portha-A-cath. Du sätter in cefotaxim (Claforan) i sepsisdos. Cefotaxim är en 3e generationens cefalosporin som genom inbindning till penicillin bindande proteiner förhindrar cellväggssyntesen och bakterien blir osmotiskt instabil och går i lys. Redan efter 1 dygn meddelar bakt lab att det växer gram-pos kocker i små klasar i 3/4 blododlingsflaskor. Hanna är inte sämre, men fortfarande febril. De gram-pos kockerna visade sig vara S. aureus som var känsliga för cefotaxim. Hanna fick behandling med blodtransfusion, transfusion av trombocyter och man fortsatte cefotaximbehandlingen. Trots fortsatt adekvat behandling med cefotaxim blir inte Hanna feberfri. Fråga 10. (2 poäng): Du kollar på omslagstiden och det tog bara 6,5 timmar från att blododlingen togs tills odlingsautomaterna indikerade växt i blododling tagen via CVK. Motsvarande tid för perifer blododling var 14 timmar. Hur tolkar du detta? Vill du dra Porth-A-Cath som fungerat så bra? (Mål T11C48) 11(30)

12 Sedan Hanna börjat dagis har hon haft flera feberperioder. Under de senaste 3 dagarna har hon åter fått feber kring 38,5. Du jobbar som jourläkare på barnklinik och blir uppringd av Hannas mamma på eftermiddagen. Hon vill ha råd hur hon ska göra med Hanna eftersom flickan ständigt är sjuk. Du frågar om Hanna visar tecken på allmänpåverkan exempelvis hur mycket hon ätit och druckit, varit onormalt trött och om hon har minskat i vikt eller haft andningsbesvär, kräkningar, diarréer eller allergiska symtom. Vidare frågar du om ärftliga sjukdomar och om sociala förhållanden. Hanna hade således börjat på dagis sedan 3 månader tillbaka och haft feberperioder tillsammans med förkylningssymtom. Hela senaste månaden hade hon ätit sämre. Hon hade varit mindre rörlig och inte pratat lika mycket. Flera gånger hade hon verkat ha ont i kroppen och inte velat att man tog henne under armarna eller i benen. Just nu inga öron- eller förkylningssymtom. Föregående vecka hade Hanna varit på VC och fått behandling med Kåvepenin för en misstänkt perforerad trumhinna. Det togs blodprover där då kollegan på VC tyckte att hon också verkade trött och blek. Du inhämtade följande uppgifter från VC; Hb 88 g/l ( ), B- leukocyter 13 x 109 (6,0-16,0)och CRP 24 mg/l (<10). Du erbjuder tid på barnklinikens jourmottagning under morgondagen för undersökning och provtagning då Hanna hade anemi och nu fortsatt feber och dessutom oklara smärtor. Vid undersökningen var Hanna stillsam, blek och ville bara sitta i mammas knä, hade ingen andningspåverkan men var snorig. Temp. 37,7 C. Hö trumhinna lätt rodnad utan buktning. Lymfkörtlar u.a. Munhåla och svalg u.a. Hjärta, lungor u.a. Buk (sittande) något spänd särskilt upptill. Du kan inte utesluta en resistens i buken. Neurologi u.a. Hanna verkar allmänt sjuk. Du hittade också tecken på en övre luftvägsinfektion och förmodligen utläkt otit. Du kontrollerar först blodstatus, den vita blodbilden och CRP. Följande svar fick du efter 1 timme: Hb 76 g/l ( ), B-reticulocyter 2,0% (0,2-2,0), B-EVF 0,24 (0,37-0,41), B-MCV 82 fl (82-98), B-MCH 27 pg (27-33), B-MCHC 318 g/l ( ), trombocyter 148 x 109/L ( ), B-leukocyter 22,1 x 109/L (6,0-16,0). CRP 65 mg/l (<10). Du lade in Hanna på kliniken. Ett prov togs samma dag för analys av den vita blodbilden. Leukocyttypningen visade omogna celler med 31% blastceller samt omogna myeloiska celler. Någon av blastcellerna har loberad kärna. Atypiska mononukleära celler hade finmaskig kärnstruktur och basofil cytoplasma. Den röda blodbilden visade uttalad anisocytos. Leukemi (blodsjukdom) misstänktes. Hanna överfördes till barnonkologiska avdelningen, som fanns på samma sjukhus, där hon fick en blodtransfusion. Dagen efter inkomsten gjordes en benmärgsundersökning och lp i narkos, samtidigt fick hon en Porth-A-Cath. Ultraljud av buken visade en förstorad mjälte. Benmärgsundersökningen visade diagnosen akut myeloisk leukemi (en relativt ovanlig form av akut leukemi hos barn). Den cytogenetiska diagnosen blev sedermera t(1;11)(q21;q23). Behandlingen följde det vedertagna behandlingsprotokollet med olika former av cytostatika. Hanna behandlades med cytostatika enligt ett nationellt schema och kunde skrivas ut till hemmet efter 3 veckor. 3 dygn efter hemkomsten ringer Hannas mor till dig som åter är barnjour (omfattande även den barnonkologiska avdelningen) och meddelar att Hanna har feber 39 och frossa och röda prickar kroppen och rodnad runt Porth-A-Cath. Hanna var trött och medtagen vid inkomsten till avdelningen. Temp 39 C. Du misstänker Porth-A-cath/CVK-sepsis och sannolikt hudblödningar p.g.a av trombocytopeni. Provtagning visade: Hb 69 g/l ( ), trombocyter 19 x 109/L ( ) och leukocyter mindre än 0,1x109/L (6,0-16,0). Portha-A-cath inspekteras lätt rodnad och öm. Du tar en blododling perifert och en via Portha-A-cath. Du sätter in cefotaxim (Claforan) i sepsisdos. Cefotaxim är en 3e generationens cefalosporin som genom inbindning till penicillin bindande proteiner förhindrar cellväggssyntesen och bakterien blir osmotiskt instabil och går i lys. Redan efter 1 dygn meddelar bakt lab att det växer gram-pos kocker i små klasar i 3/4 blododlingsflaskor. Hanna är inte sämre, men fortfarande febril. De gram-pos kockerna visade sig vara S. aureus som var känsliga för cefotaxim. Hanna fick behandling med blodtransfusion, transfusion av trombocyter och man fortsatte cefotaximbehandlingen. Trots fortsatt adekvat behandling med cefotaxim blir inte Hanna feberfri. Hanna fick behandling med blodtransfusion, transfusion av trombocyter och antibiotika. Hon svarade bra på behandlingen skrevs ut efter 1 veckas behandling i avvaktan på benmärgstransplantation. Under behandlingen med cytostatika hade Hanna stora svårigheter med nutritionen med viktminskning som följd. Dietisten på barnkliniken kopplades in. Hanna fick initialt total parenteral nutrition (TPN) och hade perioder av sondnäring. Fråga 11. (3 poäng): Vilka är de vanligaste allmänna problemen hos barn som behandlas för leukemi eller annan cancersjukdom. Vilka är de allmänna principerna som dietist och barnläkare går efter vid nutritionsbehandlingen? (Mål T11C48) 12(30)

13 Sedan Hanna börjat dagis har hon haft flera feberperioder. Under de senaste 3 dagarna har hon åter fått feber kring 38,5. Du jobbar som jourläkare på barnklinik och blir uppringd av Hannas mamma på eftermiddagen. Hon vill ha råd hur hon ska göra med Hanna eftersom flickan ständigt är sjuk. Du frågar om Hanna visar tecken på allmänpåverkan exempelvis hur mycket hon ätit och druckit, varit onormalt trött och om hon har minskat i vikt eller haft andningsbesvär, kräkningar, diarréer eller allergiska symtom. Vidare frågar du om ärftliga sjukdomar och om sociala förhållanden. Hanna hade således börjat på dagis sedan 3 månader tillbaka och haft feberperioder tillsammans med förkylningssymtom. Hela senaste månaden hade hon ätit sämre. Hon hade varit mindre rörlig och inte pratat lika mycket. Flera gånger hade hon verkat ha ont i kroppen och inte velat att man tog henne under armarna eller i benen. Just nu inga öron- eller förkylningssymtom. Föregående vecka hade Hanna varit på VC och fått behandling med Kåvepenin för en misstänkt perforerad trumhinna. Det togs blodprover där då kollegan på VC tyckte att hon också verkade trött och blek. Du inhämtade följande uppgifter från VC; Hb 88 g/l ( ), B- leukocyter 13 x 109 (6,0-16,0)och CRP 24 mg/l (<10). Du erbjuder tid på barnklinikens jourmottagning under morgondagen för undersökning och provtagning då Hanna hade anemi och nu fortsatt feber och dessutom oklara smärtor. Vid undersökningen var Hanna stillsam, blek och ville bara sitta i mammas knä, hade ingen andningspåverkan men var snorig. Temp. 37,7 C. Hö trumhinna lätt rodnad utan buktning. Lymfkörtlar u.a. Munhåla och svalg u.a. Hjärta, lungor u.a. Buk (sittande) något spänd särskilt upptill. Du kan inte utesluta en resistens i buken. Neurologi u.a. Hanna verkar allmänt sjuk. Du hittade också tecken på en övre luftvägsinfektion och förmodligen utläkt otit. Du kontrollerar först blodstatus, den vita blodbilden och CRP. Följande svar fick du efter 1 timme: Hb 76 g/l ( ), B-reticulocyter 2,0% (0,2-2,0), B-EVF 0,24 (0,37-0,41), B-MCV 82 fl (82-98), B-MCH 27 pg (27-33), B-MCHC 318 g/l ( ), trombocyter 148 x 109/L ( ), B-leukocyter 22,1 x 109/L (6,0-16,0). CRP 65 mg/l (<10). Du lade in Hanna på kliniken. Ett prov togs samma dag för analys av den vita blodbilden. Leukocyttypningen visade omogna celler med 31% blastceller samt omogna myeloiska celler. Någon av blastcellerna har loberad kärna. Atypiska mononukleära celler hade finmaskig kärnstruktur och basofil cytoplasma. Den röda blodbilden visade uttalad anisocytos. Leukemi (blodsjukdom) misstänktes. Hanna överfördes till barnonkologiska avdelningen, som fanns på samma sjukhus, där hon fick en blodtransfusion. Dagen efter inkomsten gjordes en benmärgsundersökning och lp i narkos, samtidigt fick hon en Porth-A-Cath. Ultraljud av buken visade en förstorad mjälte. Benmärgsundersökningen visade diagnosen akut myeloisk leukemi (en relativt ovanlig form av akut leukemi hos barn). Den cytogenetiska diagnosen blev sedermera t(1;11)(q21;q23). Behandlingen följde det vedertagna behandlingsprotokollet med olika former av cytostatika. Hanna behandlades med cytostatika enligt ett nationellt schema och kunde skrivas ut till hemmet efter 3 veckor. 3 dygn efter hemkomsten ringer Hannas mor till dig som åter är barnjour (omfattande även den barnonkologiska avdelningen) och meddelar att Hanna har feber 39 och frossa och röda prickar kroppen och rodnad runt Porth-A-Cath. Hanna var trött och medtagen vid inkomsten till avdelningen. Temp 39 C. Du misstänker Porth-A-cath/CVK-sepsis och sannolikt hudblödningar p.g.a av trombocytopeni. Provtagning visade: Hb 69 g/l ( ), trombocyter 19 x 109/L ( ) och leukocyter mindre än 0,1x109/L (6,0-16,0). Portha-A-cath inspekteras lätt rodnad och öm. Du tar en blododling perifert och en via Portha-A-cath. Du sätter in cefotaxim (Claforan) i sepsisdos. Cefotaxim är en 3e generationens cefalosporin som genom inbindning till penicillin bindande proteiner förhindrar cellväggssyntesen och bakterien blir osmotiskt instabil och går i lys. Redan efter 1 dygn meddelar bakt lab att det växer gram-pos kocker i små klasar i 3/4 blododlingsflaskor. Hanna är inte sämre, men fortfarande febril. De gram-pos kockerna visade sig vara S. aureus som var känsliga för cefotaxim. Hanna fick behandling med blodtransfusion, transfusion av trombocyter och man fortsatte cefotaximbehandlingen. Trots fortsatt adekvat behandling med cefotaxim blir inte Hanna feberfri. Hanna fick behandling med blodtransfusion, transfusion av trombocyter och antibiotika. Hon svarade bra på behandlingen skrevs ut efter 1 veckas behandling i avvaktan på benmärgstransplantation. Under behandlingen med cytostatika hade Hanna stora svårigheter med nutritionen med viktminskning som följd. Dietisten på barnkliniken kopplades in. Hanna fick initialt total parenteral nutrition (TPN) och hade perioder av sondnäring. Illamående, kräkningar, aptitlöshet, diaréer är vanliga liksom infektioner dels sepsis men också infektioner i slemhinnor (svamp). Det är viktigt med tillräcklig mängd vätska i förhållande till förlusterna och energiöverskott för att balansera de ökande kraven pga sjukdomen och dåligt intag. I praktiken försöker man ge ett ökat tillskott av kolhydrater och fett. Problem med smärtor är också vanliga dels på grund av sjukdomen men också i samband med olika procedurer såsom provtagningar, röntgenundersökningar mm. Fråga 12. (3 poäng): Vilka är sjukvårdens metoder som i dag används för smärtbehandling av barn i Hannas ålder? (Mål T11 C19) 13(30)

14 Sedan Hanna börjat dagis har hon haft flera feberperioder. Under de senaste 3 dagarna har hon åter fått feber kring 38,5. Du jobbar som jourläkare på barnklinik och blir uppringd av Hannas mamma på eftermiddagen. Hon vill ha råd hur hon ska göra med Hanna eftersom flickan ständigt är sjuk. Du frågar om Hanna visar tecken på allmänpåverkan exempelvis hur mycket hon ätit och druckit, varit onormalt trött och om hon har minskat i vikt eller haft andningsbesvär, kräkningar, diarréer eller allergiska symtom. Vidare frågar du om ärftliga sjukdomar och om sociala förhållanden. Hanna hade således börjat på dagis sedan 3 månader tillbaka och haft feberperioder tillsammans med förkylningssymtom. Hela senaste månaden hade hon ätit sämre. Hon hade varit mindre rörlig och inte pratat lika mycket. Flera gånger hade hon verkat ha ont i kroppen och inte velat att man tog henne under armarna eller i benen. Just nu inga öron- eller förkylningssymtom. Föregående vecka hade Hanna varit på VC och fått behandling med Kåvepenin för en misstänkt perforerad trumhinna. Det togs blodprover där då kollegan på VC tyckte att hon också verkade trött och blek. Du inhämtade följande uppgifter från VC; Hb 88 g/l ( ), B- leukocyter 13 x 109 (6,0-16,0)och CRP 24 mg/l (<10). Du erbjuder tid på barnklinikens jourmottagning under morgondagen för undersökning och provtagning då Hanna hade anemi och nu fortsatt feber och dessutom oklara smärtor. Vid undersökningen var Hanna stillsam, blek och ville bara sitta i mammas knä, hade ingen andningspåverkan men var snorig. Temp. 37,7 C. Hö trumhinna lätt rodnad utan buktning. Lymfkörtlar u.a. Munhåla och svalg u.a. Hjärta, lungor u.a. Buk (sittande) något spänd särskilt upptill. Du kan inte utesluta en resistens i buken. Neurologi u.a. Hanna verkar allmänt sjuk. Du hittade också tecken på en övre luftvägsinfektion och förmodligen utläkt otit. Du kontrollerar först blodstatus, den vita blodbilden och CRP. Följande svar fick du efter 1 timme: Hb 76 g/l ( ), B-reticulocyter 2,0% (0,2-2,0), B-EVF 0,24 (0,37-0,41), B-MCV 82 fl (82-98), B-MCH 27 pg (27-33), B-MCHC 318 g/l ( ), trombocyter 148 x 109/L ( ), B-leukocyter 22,1 x 109/L (6,0-16,0). CRP 65 mg/l (<10). Du lade in Hanna på kliniken. Ett prov togs samma dag för analys av den vita blodbilden. Leukocyttypningen visade omogna celler med 31% blastceller samt omogna myeloiska celler. Någon av blastcellerna har loberad kärna. Atypiska mononukleära celler hade finmaskig kärnstruktur och basofil cytoplasma. Den röda blodbilden visade uttalad anisocytos. Leukemi (blodsjukdom) misstänktes. Hanna överfördes till barnonkologiska avdelningen, som fanns på samma sjukhus, där hon fick en blodtransfusion. Dagen efter inkomsten gjordes en benmärgsundersökning och lp i narkos, samtidigt fick hon en Porth-A-Cath. Ultraljud av buken visade en förstorad mjälte. Benmärgsundersökningen visade diagnosen akut myeloisk leukemi (en relativt ovanlig form av akut leukemi hos barn). Den cytogenetiska diagnosen blev sedermera t(1;11)(q21;q23). Behandlingen följde det vedertagna behandlingsprotokollet med olika former av cytostatika. Hanna behandlades med cytostatika enligt ett nationellt schema och kunde skrivas ut till hemmet efter 3 veckor. 3 dygn efter hemkomsten ringer Hannas mor till dig som åter är barnjour (omfattande även den barnonkologiska avdelningen) och meddelar att Hanna har feber 39 och frossa och röda prickar kroppen och rodnad runt Porth-A-Cath. Hanna var trött och medtagen vid inkomsten till avdelningen. Temp 39 C. Du misstänker Porth-A-cath/CVK-sepsis och sannolikt hudblödningar p.g.a av trombocytopeni. Provtagning visade: Hb 69 g/l ( ), trombocyter 19 x 109/L ( ) och leukocyter mindre än 0,1x109/L (6,0-16,0). Portha-A-cath inspekteras lätt rodnad och öm. Du tar en blododling perifert och en via Portha-A-cath. Du sätter in cefotaxim (Claforan) i sepsisdos. Cefotaxim är en 3e generationens cefalosporin som genom inbindning till penicillin bindande proteiner förhindrar cellväggssyntesen och bakterien blir osmotiskt instabil och går i lys. Redan efter 1 dygn meddelar bakt lab att det växer gram-pos kocker i små klasar i 3/4 blododlingsflaskor. Hanna är inte sämre, men fortfarande febril. De gram-pos kockerna visade sig vara S. aureus som var känsliga för cefotaxim. Hanna fick behandling med blodtransfusion, transfusion av trombocyter och man fortsatte cefotaximbehandlingen. Trots fortsatt adekvat behandling med cefotaxim blir inte Hanna feberfri. Hanna fick behandling med blodtransfusion, transfusion av trombocyter och antibiotika. Hon svarade bra på behandlingen skrevs ut efter 1 veckas behandling i avvaktan på benmärgstransplantation. Under behandlingen med cytostatika hade Hanna stora svårigheter med nutritionen med viktminskning som följd. Dietisten på barnkliniken kopplades in. Hanna fick initialt total parenteral nutrition (TPN) och hade perioder av sondnäring. Illamående, kräkningar, aptitlöshet, diaréer är vanliga liksom infektioner dels sepsis men också infektioner i slemhinnor (svamp). Det är viktigt med tillräcklig mängd vätska i förhållande till förlusterna och energiöverskott för att balansera de ökande kraven pga sjukdomen och dåligt intag. I praktiken försöker man ge ett ökat tillskott av kolhydrater och fett. Problem med smärtor är också vanliga dels på grund av sjukdomen men också i samband med olika procedurer såsom provtagningar, röntgenundersökningar mm. Hanna var andra barnet i familjen och i familjen finns också Axel, som snart skall fylla 4 år. Det har varit en påfrestande tid för hela familjen när Hanna varit så sjuk och fortfarande finns givetvis stor oro. Hannas mamma har uppburit tillfällig föräldrapenning under hela tiden Hanna varit sjuk och vårdats på sjukhus, där också mamman varit med. Axel har under denna tid varit några timmar varje dag på dagis och familjen har fått stöd och uppbackning av framförallt mormor som kunnat bistå familjen, hämtat Axel och varit med honom hemma till pappa kommit hem. Axel blev under denna tid som Hanna var på sjukhuset sjuk och kunde inte vara på dagis och blev mer tydligt påverkad av oro, dessbättre var det i hans fall en virusinfektion och efter drygt en vecka kunde han åter vara sina timmar på dagis. Pappa stannade hemma från sitt arbete hela tiden Axel var sjuk och det blev sammanlagt 9 dagar. Fråga 13: (1 poäng): När måste du som läkare bistå med att utfärda ett intyg för att en förälder skall kunna få tillfällig föräldrapenning? (Mål T11 D15) 14(30)

15 Sedan Hanna börjat dagis har hon haft flera feberperioder. Under de senaste 3 dagarna har hon åter fått feber kring 38,5. Du jobbar som jourläkare på barnklinik och blir uppringd av Hannas mamma på eftermiddagen. Hon vill ha råd hur hon ska göra med Hanna eftersom flickan ständigt är sjuk. Du frågar om Hanna visar tecken på allmänpåverkan exempelvis hur mycket hon ätit och druckit, varit onormalt trött och om hon har minskat i vikt eller haft andningsbesvär, kräkningar, diarréer eller allergiska symtom. Vidare frågar du om ärftliga sjukdomar och om sociala förhållanden. Hanna hade således börjat på dagis sedan 3 månader tillbaka och haft feberperioder tillsammans med förkylningssymtom. Hela senaste månaden hade hon ätit sämre. Hon hade varit mindre rörlig och inte pratat lika mycket. Flera gånger hade hon verkat ha ont i kroppen och inte velat att man tog henne under armarna eller i benen. Just nu inga öron- eller förkylningssymtom. Föregående vecka hade Hanna varit på VC och fått behandling med Kåvepenin för en misstänkt perforerad trumhinna. Det togs blodprover där då kollegan på VC tyckte att hon också verkade trött och blek. Du inhämtade följande uppgifter från VC; Hb 88 g/l ( ), B- leukocyter 13 x 109 (6,0-16,0)och CRP 24 mg/l (<10). Du erbjuder tid på barnklinikens jourmottagning under morgondagen för undersökning och provtagning då Hanna hade anemi och nu fortsatt feber och dessutom oklara smärtor. Vid undersökningen var Hanna stillsam, blek och ville bara sitta i mammas knä, hade ingen andningspåverkan men var snorig. Temp. 37,7 C. Hö trumhinna lätt rodnad utan buktning. Lymfkörtlar u.a. Munhåla och svalg u.a. Hjärta, lungor u.a. Buk (sittande) något spänd särskilt upptill. Du kan inte utesluta en resistens i buken. Neurologi u.a. Hanna verkar allmänt sjuk. Du hittade också tecken på en övre luftvägsinfektion och förmodligen utläkt otit. Du kontrollerar först blodstatus, den vita blodbilden och CRP. Följande svar fick du efter 1 timme: Hb 76 g/l ( ), B-reticulocyter 2,0% (0,2-2,0), B-EVF 0,24 (0,37-0,41), B-MCV 82 fl (82-98), B-MCH 27 pg (27-33), B-MCHC 318 g/l ( ), trombocyter 148 x 109/L ( ), B-leukocyter 22,1 x 109/L (6,0-16,0). CRP 65 mg/l (<10). Du lade in Hanna på kliniken. Ett prov togs samma dag för analys av den vita blodbilden. Leukocyttypningen visade omogna celler med 31% blastceller samt omogna myeloiska celler. Någon av blastcellerna har loberad kärna. Atypiska mononukleära celler hade finmaskig kärnstruktur och basofil cytoplasma. Den röda blodbilden visade uttalad anisocytos. Leukemi (blodsjukdom) misstänktes. Hanna överfördes till barnonkologiska avdelningen, som fanns på samma sjukhus, där hon fick en blodtransfusion. Dagen efter inkomsten gjordes en benmärgsundersökning och lp i narkos, samtidigt fick hon en Porth-A-Cath. Ultraljud av buken visade en förstorad mjälte. Benmärgsundersökningen visade diagnosen akut myeloisk leukemi (en relativt ovanlig form av akut leukemi hos barn). Den cytogenetiska diagnosen blev sedermera t(1;11)(q21;q23). Behandlingen följde det vedertagna behandlingsprotokollet med olika former av cytostatika. Hanna behandlades med cytostatika enligt ett nationellt schema och kunde skrivas ut till hemmet efter 3 veckor. 3 dygn efter hemkomsten ringer Hannas mor till dig som åter är barnjour (omfattande även den barnonkologiska avdelningen) och meddelar att Hanna har feber 39 och frossa och röda prickar kroppen och rodnad runt Porth-A-Cath. Hanna var trött och medtagen vid inkomsten till avdelningen. Temp 39 C. Du misstänker Porth-A-cath/CVK-sepsis och sannolikt hudblödningar p.g.a av trombocytopeni. Provtagning visade: Hb 69 g/l ( ), trombocyter 19 x 109/L ( ) och leukocyter mindre än 0,1x109/L (6,0-16,0). Portha-A-cath inspekteras lätt rodnad och öm. Du tar en blododling perifert och en via Portha-A-cath. Du sätter in cefotaxim (Claforan) i sepsisdos. Cefotaxim är en 3e generationens cefalosporin som genom inbindning till penicillin bindande proteiner förhindrar cellväggssyntesen och bakterien blir osmotiskt instabil och går i lys. Redan efter 1 dygn meddelar bakt lab att det växer gram-pos kocker i små klasar i 3/4 blododlingsflaskor. Hanna är inte sämre, men fortfarande febril. De gram-pos kockerna visade sig vara S. aureus som var känsliga för cefotaxim. Hanna fick behandling med blodtransfusion, transfusion av trombocyter och man fortsatte cefotaximbehandlingen. Trots fortsatt adekvat behandling med cefotaxim blir inte Hanna feberfri. Hanna fick behandling med blodtransfusion, transfusion av trombocyter och antibiotika. Hon svarade bra på behandlingen skrevs ut efter 1 veckas behandling i avvaktan på benmärgstransplantation. Under behandlingen med cytostatika hade Hanna stora svårigheter med nutritionen med viktminskning som följd. Dietisten på barnkliniken kopplades in. Hanna fick initialt total parenteral nutrition (TPN) och hade perioder av sondnäring. Illamående, kräkningar, aptitlöshet, diaréer är vanliga liksom infektioner dels sepsis men också infektioner i slemhinnor (svamp). Det är viktigt med tillräcklig mängd vätska i förhållande till förlusterna och energiöverskott för att balansera de ökande kraven pga sjukdomen och dåligt intag. I praktiken försöker man ge ett ökat tillskott av kolhydrater och fett. Problem med smärtor är också vanliga dels på grund av sjukdomen men också i samband med olika procedurer såsom provtagningar, röntgenundersökningar mm. Hanna var andra barnet i familjen och i familjen finns också Axel, som snart skall fylla 4 år. Det har varit en påfrestande tid för hela familjen när Hanna varit så sjuk och fortfarande finns givetvis stor oro. Hannas mamma har uppburit tillfällig föräldrapenning under hela tiden Hanna varit sjuk och vårdats på sjukhus, där också mamman varit med. Axel har under denna tid varit några timmar varje dag på dagis och familjen har fått stöd och uppbackning av framförallt mormor som kunnat bistå familjen, hämtat Axel och varit med honom hemma till pappa kommit hem. Axel blev under denna tid som Hanna var på sjukhuset sjuk och kunde inte vara på dagis och blev mer tydligt påverkad av oro, dessbättre var det i hans fall en virusinfektion och efter drygt en vecka kunde han åter vara sina timmar på dagis. Pappa stannade hemma från sitt arbete hela tiden Axel var sjuk och det blev sammanlagt 9 dagar. Vid ett samtal du som läkare har med Hanna och hennes föräldrar innan hon skrivs ut från sjukhuset tar föräldrarna upp frågan om Hannas sjukdom är av sådan grad att vårdbidrag kan komma ifråga de har hört att det finns en sådan möjlighet. Fråga 14. (3 poäng): Vad gäller för att föräldrar kan få bidrag? (Mål T11 D15) 15(30)