LEDPROTESINFEKTIONER Symposium Riksstämman Gbg nov Ref: AW

Transkript

1 Infektionskliniken Anna Werner, öl Datum November 2006 LEDPROTESINFEKTIONER Symposium Riksstämman Gbg nov Ref: AW höft- och knäproteser opereras i Sv /år. Infektionsfrekvens: Höft 0,5 %, Knä 1 %. Viktigt att skilja åt: 1) Tidiga infektioner ( inom 3 mån postop). Fulminant infektion eller långsammare förlopp med sårläkningsproblem. Behandlingen handlar om att rädda protesen. 2) Sena infektioner (mellan 3 månader och flera år postop). Smygande förlopp med värk, svullnad, fistlar. Proteslossning viktigt fynd (rtg). Etiologiskt agens mycket angeläget för den fortsatta behandlingen. Etiologi: Staf. Aureus och KNS dominerar. Övriga: streptokocker,enterokocker, anaerober (ffa propionibacterium acnes). Gramnegativer, bacillus cereus. PCR-DIAGNOSTIK: (Christina Welinder Olsson, mol.biolog) 16 S-DNA-sekvensering: 16 S rrna-genen finns hos alla bakterier. Positivt talar för närvaro av bakterier. Letar även efter variabla gener, artspecifika, typning av bakterien därför möjlig. Fördel: - snabb - känslig - Även döda bakterier kan hittas ( efter insatt ab-beh) Nackdel: - Resistensbestämning ej möjlig. - Svårt att värdera vid dubbelinfektioner - Human-DNA kan ge falskt positiva resultat. BESÖKSADRESS J A Hedlunds väg Kristianstad FAKTURERINGSADRESS Centralsjukhuset Kristianstad S Malmö Tfn: vx Organisationsnummer: E-post: centralsjukhuset@skane.se

2 Studie: 40 patienter med ledprotesinfektion: Odling pos Odling neg PCR pos 10 3 PCR neg 4 23 Av de 10 som var positiva i båda visade 6 samma art, 4 olika resultat. 3/17 bidrog PCR till diagnos. PCR bättre efter insatt ab-beh. - Antalet tagna prover har betydelse ( >5 standard) - Anrikning av proverna viktigt. - PCR och odling i kombination förbättrar diagnostiken. Båda bör alltid tas. - PCR kompletterar men ersätter inte odling. BIOFILM (Åsa Nilsdotter inf klin Linköping) Kliniskt relevant vid: - Främmande kroppsinfektioner - Cystisk fibros ( pseudomonas) - Recidivierande mediaotit ( HI) - Endocardit ( stafylokocker) Många arter ( ett 20-tal) bildar biofilm. Vanligast dock multiresistent KNS. Ofta polykultur i biofilmen. Hur och varför bildas biofilm? Implantatet täcks efter hand av extracellulära matrixproteiner t.ex fibrinogen, kollagen som en del i vävnadsintegration. T.ex Stafylokocker har specifika bindningsproteiner på ytan som gör att de kan adherera till dessa proteiner. Bakterierna börjar producera slime ( ffa polysackarider) och en biofilm bildas, utvecklas och mognar långsamt.fler och fler bakterier ackumuleras och då biofilmen blir för tät ger sig bakterier iväg och kolonisererar nya platser.det är ett välorganiserat samhälle med cellcellsignaler. Syftet för bakterien är att undkomma immunförsvaret och att åstadkomma vävnadsskada som främjer ytterligare spridning av bakt. Bakteriens fenotyp i biofilm är annorlunda än hos de cirkulerande bakterierna: Annorlunda ytprotein, långsammare tillväxt(begränsad tillgång på syre och näring i biofilmen) som ger ett inaktivt, vilande stadium.uppreglering av gener för antibiotika-resistens. Nedreglering av gener som påverkar inflammationen( få symptom av infektionen initialt) Vävnadstoxiska enzymer och toxiner bildas av bakterierna i vilande stadium så småningom, vilket underlättar infektionens spridning.

3 Konsekvenser av biofilm: - Cellväggshämmande antibiotika ( betalaktam och glykopeptider) begränsad effekt på bakterier i vilande fas. - Nedsatt antibiotikapenetration. - Ökad antibiotikaresistens. - Penetrationshinder för opsoniserande ak och fagocyter aktiveras och verkar sämre. - Vävnadstoxiska enzymer och toxiner bidrar till proteslossning. Hur regleras biofilmen? Man känner nu till en del om cell-cellsignalerna ( små peptider, feromoner). Flera gener hos KNS identifierade, som styr regleringen. Målet är att försöka förhindra och kontrollera biofilmsbildningen medikamentellt. ANTIBIOTIKABEHANDLING ( Bo Söderqvist, Örebro) Cellväggsantibiotika ( betalaktam, glykopeptider): Effekt i bakteriernas tillväxtfas. Sämre utläkningsfrekvens visat vid sena infektioner ( biofilm). Indikation: Inledande behandling vid tidig infektion då stort inokulat föreligger och med bakterier i aktiv tillväxtfas. Rifampicin: Hämmar proteinsyntesen via RNA-polymeras. Effekt på stafylokocker både i vilande och tillväxtfas. Hämmar expressionen av adhesionsproteinerna på bakteriens yta, minskar produktionen av vävnadstoxiska enzymer och toxiner. Mycket låga MIC-värden för Stafylokocker. Således god effekt på bakt i biofilm. God penetration i vävnader och intracellulär avdödning. Ska alltid kombineras med annat aktivt ab, annars R-utv.risk. Endast en punktmutation krävs för Rifampiresistens! Kombination med Ciprofloxacin( 750 mg x 2) rek. i första hand vid stafylokockinfektion ( enda komb som visat goda resultat i studie)mic för cipro måste vara < 32 mg /l. Om högre MIC-värde rek kombination med fucidinsyra, alt klindamycin alt trim-sulfa. OBS! Fucidinsyra och Klindamycin interagerar teoretiskt med Rifampi med risk för subterapeutiska koncentrationer av fusi och klinda, med risk för R-utv mot rifampi. Vad gäller trim-sulfa rifampicin i kombination efterlyses studier.

4 Rifampicindosen: 2 dos d.v.s. 300 mg x 2 rekommenderas vid stafylokockbehandling. Övriga interaktioner: Waran: Noggrann monitorering. Högre warandoser krävs. Steroider: Dosen steroider bör fördubblas. Behandling tidig protesinfektion: Viktigt att upptäcka denna tidigt. Redan efter 4-7 veckor blir infektionen kronisk och därmed mer svårbehandlad. Kirurgisk revision med kvarlämnande av protes + 2 veckor cellväggsantibiotika i.v.( OBS utan rifampicin. cellväggsab skyddar inte mot R-utv. spara rifampicin till senare ) Därefter Rifampicin i kombination enligt ovan. Behandlingslängd: Höft 3 mån, Knä 6 mån. Linezolid( Zyvoxid): Vid multiresistent KNS sannolikt bättre än Vancomycin. God penetration till vävnader. I kombination med Rifampi eller som monoterapi. Metaboliseras via CYP 450 varför liknande interaktioner med Rifampi som ovan kan befaras. Inga studier. Registrerat för max 28 dagars behandling. Biverkningar: illamående, hematologiska biverkningar ( blodkroppsstatus följes 1 gång / vecka under behandlingen), leverpåverkan, perifer neuropati, opticusneurit( ovanligt, 20 fall på 1 miljon). Dyrt! ORTOPEDISKA BEHANDLINGSPRINCIPER ( Anna Stefansdottir, ortoped) Sena protesinfektioner: a) en-stegsrevision b) två-stegsrevision c) artrodes d) extraktion/slinkled(girdlestone) Preoperativ bedömning viktig: 1) Vilken patient? Ålder, Immunosuppression, bakomliggande sjukdomar. 2) Vilka bakterier? Försöka få etiologi via artrocentes. 3) Mjukdelsförhållandena? Abscess, fistlar, tidigare hudsnitt.

5 a) En-stegsförfarande: Vid känd bakterie med bra R-mönster. Inga mjukdelsproblem, gott AT: veckors preoperativ antibiotika i.v. eller p.o kombinationsbehandling(rifampicinkombination enligt ovan) - Protesbyte med antibiotika i cement. - Peroperativ och postop i.v. kombinationsbehandling i 2 6 veckor. - Peroral behandling i 3 mån ( höft), 6 mån ( knä) Utläkningsfrekvens: Höft %. Knä %. b) Två-stegsförfarande: Vid okänd bakterie, multiresistens. Mjukdelsproblem.Sämre AT hos pat. - Preoperativ ab enligt ovan. Sätt ut behandlingen > 2 v före op. - > 5 peroperativa vävnadsodlingar och PCR tas. Protes extraheras.spacer med antibiotika innehållande cement insättes. Efter odlingar insättes ab i.v. - Postoperativ i.v. alt p.o. ab-beh i 6 v.crp och SR följes. - Ab utsättes > 2 v före reimplantation. - Peroperativt, > 5 vävnadsodlingar och PCR tages.därefter insättes ab tills odlingssvar direkt perop. - Om neg odlingar: Antibiotikabehandlingen avslutas. Om > 3/5 positiva med samma agens: Ab 3 mån (höft), 6 mån( knä). Utläkningsfrekvens: % Studie Sverige sena protesinfektioner: Under : N = 969 med höftprotesinfektioner: 2-stegs: 56 % 1-stegs: 27 % Extraktion 17 %. 7,3 % re-reviderade pga infektion. ( ingen skillnad 1-stegs, eller 2-stegs) Liknande resultat för knäprotesinfektioner. Majoriteten av sena infektioner kommer inom 2 år efter op.

6 PROFYLAX VID PRIMÄRPLASTIK ( Marie Studahl) Faktorer av betydelse för uppkomst av djup infektion: 1) Patientrelaterade faktorer: - Malignitet oberoende faktorer - Tidigare artroplastik - Narkosriskindex, operationstidens längd. - Postoperativa sårläkningsproblem och infektion. - RA ( dubbel risk jmf med artrospat) - Stora proteser - Tidigare djup infektion - Obehandlad infektion av något slag före el.vid op. - Diabetes - Immunosuppression - Övervikt - Hög ålder 2) Operations-/vårdhygieniska förhållanden: - Preoperativ hudrengöring - Huddesinfektion av op-området - Personalrutiner, kirurgisk teknik ( op.tid, ventilation, op-kläder) - Basala hygienrutiner, handsprit. - Skild vård nyopererade, infekterade patienter (?) - Postoperativt dränage( så kort tid som möjligt, helst drän bort inom 1 dygn.) - Bandagering för att minska sårkomplikationer. Mölndalsförbandet (aquacel + plastfilm). 3) Systemisk antibiotikaprofylax: Störst betydelser för att få ner infektionsfrekvensen. Viktigt med lokala riktlinjer och uppföljning med infektionsregistrering. Kloxacillin 2 g i.v.: Uppfyller kraven på profylax; liten påverkan på normalfloran, god vävnadspenetration, effekt på majoriteten av aktuella bakterier, billigt. Ges i 4-dos under ett dygn:dos minuter före hudincision på op,dos 2-4 efter 4,8, 12 timmar( alt 6,12,18 h) Varför inte profylax som täcker KNS? Många KNS är methcillinkänsliga. Olika ab vid profylax och behandling viktigt pat skulle få Rifampi eller Vancomycin peroperativt! Spara dessa preparat för behandling.

7 4) Antibiotikaimpregnerad cement: Minskar antalet djupa infektioner. Visat i flera studier. 5) Bakteriemi postoperativt: Ska antibiotikaprofylax ges vid dentala ingrepp? < 7% av de djupa infektioner beror på bakterier med oralt ursprung. Lite bevis.studier saknas om samband med tandläkarbesök och om antibiotikprofylax skulle förebygga. 3 retrospektiva studier: 0,1-0,2 % kunde vara relaterade till dentalt ingrepp 2 veckor före. Risken för toxicitet, clostridier, resistensutveckling av antibiotika bedöms som större än risken för infektion. Många individer höga kostnader. Sammanfattning: Tandläkarprofylax rek. ej till pat med ledproteser. Preoperativ tandläkarundersökning/åtgärd rekommenderas. -

8