Bakteriella infektioner i hud och mjukdelar

Transkript

1 Bakteriella infektioner i hud och mjukdelar Christian G. Giske, Docent, Överläkare Karolinska Universitetslaboratoriet Klinisk Mikrobiologi och Institutionen för laboratoriemedicin, Karolinska Institutet 1

2 Lärandemålet: på slutet av timmen ni skulle kunna definiera vanligaste och viktigaste sårinfektioner redogöra vilka bakterier orsakar sårinfektioner första hur man tar prover för diagnostik tolka laboratoriesvar 2

3 Huden Skyddar underliggande vävnader mot bland annat bakterieangrepp Anatomiskt Normalflora (mikrobiota) bakterier 3

4 Patogenes Sår - skada Våt & näringsrik miljö för bakterier Främmande kropp & nekrotisk vävnad Stimulerar växt av bakterier sårinfektion

5 Sår Kontamination: förekomst av icke-växande bakterier i sår Kolonisation: tillväxt av mikroorganismer i ytskiktet utan skadlig påverkan på vävnaden Normal mikrobiota bakterier eller miljön 5

6 Sårinfektion Tillväxt av mikroorganismer med skadlig påverkan i vävnad 6

7 Från kolonisation till infektion? dos x virulens försvarsmekanismer 7

8 S å r ik nr Af o ke n uk i t s ik ot n e r Exogena faktorer: trauma, kirurgi, bett, brännskada Endogena faktorer: dålig cirkulation, näring, diabetes

9 Sårinfektioner Primär infektion Sekundär infektion (iatrogen) Superinfektion 9

10 Spridningsvägar Direkt Skador på huden Blod (hematogen) Meningokocker Stafylokocker 10

11 Sårinfektioner Ytliga sårinfektioner Djupa sårinfektioner Skelettinfektioner 11

12 Hudmanifestationer Ytliga sårinfektioner Djupa sårinfektioner 12

13 Ytliga sårinfektioner 1. Hårsäcksinflammation/follikulit 2. Furunkler 3. Hidroadeniter (infektion i svettkörtel) 4. Impetigo/Svinkoppor 5. Paronyki/nagelbandsinfektion 6. Infekterat eksem 13

14 Hårsäcksinflammation/follikulit Små varansamlingar vid hårsäckarna Ofta hårbotten, armar och ben Staphylococcus aureus 14

15 Furunkler Djupare hårsäcksinfektion med abscess Perforerar spontant Läker ibland med ärrbildning Staphylococcus aureus 15

16 Hidroadeniter utgår från svettkörtlar och är en hudabscess vanligast i armhålor, ljumskar, glutealregionen Staphylococcus aureus 16

17 Impetigo/Svinkoppor Ytlig smittsam hudinfektion Barn och ungdomar Sensommar och höst Krustös (icke-bullös) GAS S. aureus Bullös S. aureus Smittar genom direkt och indirekt kontakt 17

18 Paronyki/nagelbandsinfektion Infektion som börjar från nagel Ofta hudskador som ingångsport Staphylococcus aureus GAS 18

19 Djupa sårinfektioner 1. Karbunkler 2. Cellulit 3. Erysipelas 4. Flegmone/abscess 5. Nekrotiserande streptokockinfektion (fasciit) 6. Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) 19

20 Karbunkler Sammansmältning av flera furunkler (infekterade hårsäckar) Feber Mycket smärtsam Staphylococcus aureus 20

21 Cellulit Diffus inflammation i subcutis Ofta hudskador som ingångsport Vanligen på benen eller i ansikte GAS S. aureus 21

22 Erysipelas (rosfeber) Klar begränsad cellulit Allmänpåverkan, feber och frossa Bakteriemi vanlig GAS GGS S. aureus 22

23 Flegmone/abscess Infektion i subcutan fettväv Diffust avgränsad rodnad med smärta och svullnad Utgår ofta från sårskada S. aureus 23

24 Nekrotiserande streptokockinfektion (fasciit) sällsynta och utvecklas ofta snabbt ett sår som ingångsport först tilltagande smärta symtom som sepsis GAS 24

25 Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) Små barn (<6 år) Epidermolytic toxin (exfoliatin) från lokal S. aureus infektion (hematogen spridning) Mycket snabbt förlopp 25

26 Patogenes S. aureus Virulensfaktor Strukturella komponenter Kapsel Peptidoglykan Teikonsyra Protein A Toxiner Cytotoxiner Exfoliativa toxiner Enterotoxin TSS toxin-1 Enzymer Koagulas Hyaluronidas Biologisk effekt Inhib. chemotaxis, fagocytos, adh. till främmande kropp Endogent pyrogen, osm. stabilitet, inhib. fagocytos Bindning till fibronektin Binder till Fc-receptor av AK, antikomplement Toxisk för t ex leukocyter, trombocyter Splittar broar i str. granulosum epidermis Ökad peristaltik, vätskeförlust, illamående/kräkn Läckage/cellulär destruktion av endotel Konv. fibrinogen till fibrin Promoterar spridning av stafylokocker i vävnad 26

27 Ytproteiner Kolonisation och antifagocytos M-proteiner Lioteikonsyra Fibronektinbindande proteiner Kapsel Patogenes GAS Består av hyaluronsyra, icke-antigenisk Enzymer Streptolysiner (leukocidiner) Hyaluronidas Streptokinas (fibrinolys) Streptococcal pyrogenic exotoxins (SPE) Superantigener typ A, B, C Binder till MHC klass II direkt utan behov av APC och stimulerar T-celler 27

28 Diagnostik Klinik Laboratoriediagnostik Sårodling endast utföras vid klara infektionstecken där antibiotikabehandling är indikerad! 28

29 Symtom och Kliniska Fynd

30 Laboratoriediagnostik av sårinfektioner 30

31 Provtagningsmateriel - sår Vatten eller koksalt Provtagningsset 31

32 Provtagning - sår 1. Tag bort krustor, nekrotiskt material och var före provtagningen 2. Smetiga sår tvättas noggrant med vatten eller koksalt före provtagningen så att de kontaminerande bakterierna reduceras 3. Ta prov med provtagningspinne från området mellan frisk och infekterad vävnad eller djupt nere i varhärden 32

33 33

34 Provtagningsmateriel - abscess Desinfektionsmedel, t. ex.70% alkohol Provtagningsset Spruta, kanyl Skruvkorksrör 34

35 Provtagning - abscess 1. Huden ovanpå abscess tvättas med sprit 2. Aspirera abscessinnehåll 3. Byt kanyl och spruta ner materialet i skruvkorksrör 35

36 Provtagning-Djupt 36

37 Vad måste behandlande läkaren skriva på remissen när hon/han skickar sår provet till lab? Patient: Sår: 37

38 Remissuppgifter Patient: Immunokompetent/defekt? Underliggande sjukdom? Resa? Djurbett? Sår: Hur gamla är såret och/eller lesionen? Lokalisation? Främmande kropp? Hur har såret uppkommit? Antibiotika behandling (tidigare/pågående/planerad) 38

39 Mikrobiologi av sårinfektioner Mikrobiella flora varierar över tid! S. Dali 39

40 Tidiga sårinfektioner: Normal hudflora och grampositiva dominerar Staphylococcus aureus Beta-hemolytiska streptokocker Djurbett Grupp A streptokocker Grupp B, C, G streptokocker Pasteurella (ffa katt) 40

41 Efter 4 veckor Fakultativ anaeroba gramnegativa stavar koloniserar sår. Vanligaste= Proteus, E. coli, och Klebsiella Om såret försämrar djupare vävnader påverkas Anaerober förekommer ofta Vanligen är infektioner polymikrobiella (4-5) 41

42 Kroniska sårinfektioner Anaerober > aerober I senare skede Pseudomonas Acinetobacter Stenotrophomonas 42

43 Sammanfattning - Etiologi Primärpatogener är vanliga: Staphylococcus aureus Betahemolytiska streptokocker S. pyogenes (Grupp A streptokocker) S. agalactiae (Grupp B streptokocker) Anaerober 43

44 Tolkning av provsvaret Kliniska bilden och kunskap inom mikrobiologi är avgörande vid tolkning Ett odlingsresultat skall aldrig ensamt vara orsaken till ställningstagande till antibiotikabehandling Ta inte odling från kroniska sår om inte antibiotikabehandling är indicerad 44

45 Behandling Antibiotikabehandling ska alltid baseras på odling och resistensbestämning. Ytliga infektioner kräver sällan systemisk antibiotikabehandling Djupa infektioner Antibiotikabehandling Kirurgisk behandling 45

46 Antibiotikakänslighet Bakterie Penicilllin V Amoxicillin Isoxazolyl-PC Klindamycin S. aureus Betastrept. Anaerober Pasteurella Gramnegativ Gramnegativer: normalt intravenös behandling ifall behandlingsindikation 46

47 Sammanfattning Diagnostik av sårinfektioner är viktig Provtagning, remissuppgifter är avgörande för laboratoriediagnostik Klinisk bedömning och korrekt tolkning av labsvar leder till korrekt behandling 47

48 Falldiskussion 1 6-årig pojke som går på skolan har sår runt munnen Diagnosförslag: Utredning/diagnostik: 48

49 Falldiskussion 2 68-årig kvinna, som hastigt insjuknat med hög feber och frossa. På vänster underben dubbelt handflatestort område med välavgränsad, kraftig rodnad. Diagnosförslag: Utredning/diagnostik: 49

50 Falldiskussion 3 En tre år gammal pojke kommer till akutmottagningen. Fyra dagar tidigare föll han omkull och fick ett skrubbsår på vänster ben. Mamman tvättade rent och satte på förband. Nu misstänker hon att såret är infekterat, eftersom pojken skriker så fort någon kommer i närheten av såret. Status: Afebril. Skriker när man tar bort förbandet och undersöker såret. Han har ett sår på vänster ben, omgivet av en liten rodnad zon. Ömmar vid palpation, men benen har normal rörlighet. Diagnosförslag: Diagnostik/utredning: 50

51 Skelett- och ledinfektioner 51

52 Skelett- och ledinfektioner Osteomyelit (akut eller kronisk) Infektioner efter proteser/implantat Septisk artrit 52

53 Akut osteomyelit förekommer i alla åldersgrupper kan drabba alla typer av ben vanligaste lokalisation metafysen på de långa rörbenen kotpelaren (spondylit) ländryggraden 53

54 Spridningsvägar Blod (hematogen) Småbarn (<1 år) Från närliggande sårinfektioner Direkt Penetrerande stickskador Öppna frakturer 54

55 Symtom och kliniska fynd Feber och ev. allmänsymtom Lokaliserad ömhet Belastnings- och rörelsesmärtor Lokal svullnad 55

56 Etiologi Staphylococcus aureus Betahemolytiska streptokocker E. coli Kingella kingae (barn) 56

57 Diagnostik Kinik & radiologi Mikrobiologi Akut punktion Odling, Direkt mikroskopi med Gramfärgning Även PCR-analys Blododlingar Ev. sårodling 57

58 Kronisk osteomyelit Orsak: Efter akut OM M. tuberculosis Diabetes sår Långdragen klinik Bakterier Blandinfektion M. tuberculosis 58

59 Protesinfektioner Spridningsvägar vid det primära ingreppet Från patientens hudflora Operationslaget Etiologi Koagulasnegativa stafylokocker Corynebacterium spp. 59

60 Septisk artrit Akut debuterande ledsjukdom Monoartrit Oftast stora leder såsom knä och höft 60

61 Symtom och kliniska fynd Feber, ev. frossa Allmänpåverkan Akut värk och svullnad i en led (monoartrit) Rodnad, värmeökning Vilovärk Rörelsesmärta 61

62 Etiologi Staphylococcus aureus vanligaste orsak (>50%) Streptokocker, pneumokocker Koagulasnegativa stafylokocker (S.epidermidis) särskilt vid ledprotesinfektion 62

63 Laboratoriediagnostik Ledpunktion: Direktmikroskopi Gramfärgning Odling (Max. 5 ml ledvätska sprutas i blododlingsflaska) PCR-analys Blododling x 2 (50 % positiv) 63

64 Behandling Antibiotikabehandling (minst 4-6 v) Undvik belastning Kirurgi 64

65 Reaktiva infektioner (postinfektiös artrit) Artrit efter genomgången t. ex. tarminfektioner Yersinia spp. Inga levande bakterier i leden. Behandling: Antiinflammatoriska medel 65

66 Falldiskussion 4 38-årig man söker på grund av svullnad och värk höger knä samt hög feber. Diagnosförslag: Utredning/diagnostik: 66

67 Falldiskussion 5 15-årig pojke, som åkt omkull på moped och fått en komplicerad benfraktur som fixerats med så kallat Hoffman-instrument. Söker nu på grund av rodnad och sparsam purulent sekretion vid en sutur. Diagnosförslag: Utredning/diagnostik: Om olyckan skett i t ex i Grekland och patienten sjukhusvårdats där? 67

68 68