Bristande riskanalys patient fick kompartmentsyndrom

Transkript

1 ristande riskanalys patient fick kompartmentsyndrom En kvinna genomgick ett långvarigt gynekologiskt ingrepp. rots att hon hade benen i högläge i mer än sex timmar vidtogs inga åtgärder för en tillräcklig blodcirkulation i underbenen. RSASMRÅDEN I DENNA ANALYS U P ommunikation och information Utbildning och kompetens mgivning eknik, utrustning och apparatur Procedurer, rutiner och riktlinjer arriärer och skydd ANALYS AV AVVIELSER I HÄLS- CH SJUVÅRDEN NR. 8 Socialstyrelsens fallstudier är analyser av händelser i hälso- och sjukvården där patienter har kommit till skada eller utsatts för risker. En analys visar varför det gick fel och hur bristerna kan åtgärdas ur ett systemperspektiv. I vissa fallstudier belyser vi också ekonomiska aspekter. Fallstudierna utgår från en eller flera händelser som har anmälts enligt Lex Maria. Detaljer har ändrats så att vårdenheter, personal och patienter inte ska kunna identifieras. Artikelnr ISSN Publicerad 8 mars 2006 Ansvarig utgivare: Johan Carlson Redaktör: Eva Stolpe Socialstyrelsen, Stockholm el Fax patientsakerhet@socialstyrelsen.se» HÄNDELSEANALYSEN FINNS ILLUSRERAD PÅ SIDRNA 5 7 Vad hände? En kvinna förbereddes för en komplicerad gynekologisk operation där hon skulle ha benen placerade i benstöd. I samband med den preoperativa vårdplaneringen beräknades att ingreppet skulle ta minst fyra timmar. rots den långa tiden förbereddes inga åtgärder för att främja blodcirkulationen i patientens ben under ingreppet. perationen blev komplicerad och kom att pågå i drygt sex timmar. Under hela tiden var patientens ben placerade i högläge. Efter operationen fördes patienten över till uppvakningsavdelningen. rots att operationspersonalen rapporterade om den långa tid patienten legat i benstöd gjordes ingen postoperativ rutinkontroll av patientens underben och vadmuskler. Någon timma efter att patienten kommit till avdelningen klagade hon över svår smärta, men det framkom inte var hon hade ont. Först efter ytterligare några timmar framkom att patienten hade smärta i underbenen. Den jourhavande läkaren kunde konstatera att patientens vader var svullna, hårda och ömma. Patienten opererades akut på grund av kompartmentsyndrom. Vad berodde det på? rots vetskapen om att operationen beräknades bli långvarig vidtogs inga förberedelser för att regelbundet under operationen kunna sänka ner patientens ben till planläge, och därmed sörja för en god blodcirkulation till patientens underben. Varför vidtogs då inga sådana förberedelser? Under den preoperativa vårdplaneringen observerade operationsteamet inte den allvarliga risk för att utveckla kompartmentsyndrom som är förknippad med långvarigt högläge i benstöd. En orsak var att långvariga operativa ingrepp var ovanliga på enheten. I enhetens rutiner ingick inte heller att göra en samlad helhetsbedömning av peroperativa risker för patienten, och ingen i operationsteamet hade därför denna uppgift. En helhetssyn på det pre- och peroperativa omhändertagandet saknades, och ansvarsfördelningen i samband med den preoperativa bedömningen var oklar. m en patient har benen i högläge under lång tid finns en risk att blodtillförseln till underbenen blir otillräcklig. Vid syrebrist i musklerna svullnar dessa. Eftersom muskelfibrerna omges av oelastiska skidor av bindväv, så kallade fascior, är expansionsutrymmet för muskelvävnaden begränsat. Detta leder till att blodcirkulationen stryps ytterligare. Musklerna blir svullna och spända, och patienten får svåra smärtor. illståndet kan leda till vävnadsdöd i muskulaturen.

2 U P I övervakningsrutinerna efter gynekologiska ingrepp ingick inte kontroll av status i patientens underben. Risken för kompartmentsyndrom efter långvarigt högläge i benstöd hade inte uppmärksammats när rutinerna utformats. Dessutom hade operationsteamet bristande kunskaper om riskerna för komplikationer efter ingrepp med patientens ben i högläge. Personalen hade inte fått någon fortbildning om risken för utveckling av postoperativt kompartmentsyndrom. Fortbildningsplanen hade inte föregåtts av någon analys av vilka risker som fanns i den egna verksamheten. Patienten låg kvar med benen i högläge under hela ingreppet. Hur kom det sig? rots att operationen drog ut på tiden insåg operationsteamet inte att det fanns en risk för otillräcklig blodtillförsel till patientens underben. En orsak var att operatören och den övriga personalen i första hand koncentrerade sig på det komplicerade operativa ingreppet. vanan vid långa operationer, den otillräckliga preoperativa planeringen och bristande fortbildning var bidragande orsaker. När operationen var klar fördes patienten över till uppvakningsavdelningen. Av rapporten från operationspersonalen framkom att patienten haft benen i högläge i mer än sex timmar. Informationen föranledde dock inte någon undersökning av patientens underben. Varför genomfördes då inte någon sådan kontroll? I övervakningsrutinerna efter gynekologiska ingrepp ingick inte kon- troll av status i patientens underben. Risken för kompartmentsyndrom efter långvarigt högläge i benstöd hade inte uppmärksammats när rutinerna utformats. omplikationen är relativt sällsynt, och enhetens säkerhetsrutiner byggde inte på någon systematisk riskanalys av verksamhetens processer eftersom ledningen inte bedrev något systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Efter någon timma klagade patienten över svår smärta. Men hon var fortfarande dåsig efter narkosen och kunde därför inte precisera var hon hade ont. Vårdpersonalen antog att smärtan kom från patientens operationssår och gav henne smärtstillande läkemedel. Därmed fördröjdes upptäckten av patientens kompartmentsyndrom. Varför antog vårdpersonalen då att patientens smärta kom från operationssåret? En orsak var att det är normalt att en nyopererad patient har smärta från operationsområdet. En annan var att informationen om att patienten legat över sex timmar i benstöd inte beaktades. En tredje orsak var att ingen analys och bedömning gjordes av patientens smärtproblem; smärtans lokalisation, intensitet, utbredning, karaktär och styrka. En sådan analys ingick inte i uppvakningsavdelningens rutiner för smärtbedömning. 2

3 U P Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Den analys som genomförts gör det möjligt att föreslå åtgärder som angriper de bakomliggande orsakerna till den negativa händelsen. Följande åtgärder kan tillsammans förhindra att patienter utsätts för en liknande skada eller risk för skada. Förutom den specifika anestesiologiska och kirurgiska bedömningen inför en operation måste också en övergripande helhetsbedömning göras av patientens vårdbehov. Vid den preoperativa bedömningen bör man sträva efter att identifiera tänkbara risker för patienten, och utforma planeringen av den peroperativa vården så att vårdskador förebyggs så långt som möjligt. För att förebygga kompartmentsyndrom bör en patient inte ligga mer än högst två timmar med benen i högläge. Under en långvarig operation där patienten är placerad i benstöd bör benen därför mobiliseras till horisontalläge minst varannan timma. I rutinerna för preoperativ bedömning och vårdplanering bör det finnas klara riktlinjer för ansvarsfördelning mellan de olika yrkesutövarna i operationsteamet. I detta fall skulle operationssjuksköterskan ha kunnat ansvara för en helhetsbedömning av risker och vårdbehov. En kontinuerlig fortbildning av personalen är en viktig faktor för god vårdkvalitet. Vid planering av fortbildningsinsatser är det lämpligt att först analysera patientsäkerhetsriskerna i verksamheten. Sådan kunskapsförmedling som kan bidra till att vårdskador förebyggs bör prioriteras högt. Rutiner och riktlinjer i en verksamhet växer inte sällan fram relativt osystematiskt och baseras ofta på en allmän erfarenhet av vad som kan utgöra problem eller vilka arbetsmoment som visat sig kunna vara svåra eller riskfyllda. För en bättre kvalitet bör rutinerna i stället bygga på en systematisk kartläggning och riskanalys av verksamhetens vårdprocesser och administrativa processer. Säkra rutiner för smärtbedömning behövs inom alla vårdverksamheter, och är centrala för en god vård. En bedömning av smärta utgår från patientens reaktioner och beskrivningar av hur smärtan upplevs. Viktiga faktorer att registrera vid smärtbedömning är smärtans lokalisation, utbredning (både ytmässigt och på djupet), karaktär (till exempel molande, huggande eller ilande) och intensitet. Ett smärtskattningsinstrument, till exempel VAS, är ett bra hjälpmedel. Smärtbedömningen bör dokumenteras så att förändringar lätt kan upptäckas och eventuellt åtgärdas. En kvinna genomgick en komplicerad gynekologisk operation som tog drygt sex timmar. Under hela tiden var hennes ben placerade i högläge, och blodtillförseln till underbenen blev otillräcklig. Foto: Matton Hur gick det för patienten? Patienten genomgick en omfattande operation med klyvning av muskelfasciorna i båda underbenen. Snitten lämnades öppna och slöts efter en tid 3

4 U P LÄSIPS! ompartmentsyndrom välkänd men förbisedd komplikation» Riskronden nr Artikelnr successivt. Vissa delar av muskulaturen hade blivit nekrotisk och måste avlägsnas. Patienten behövde vårdas på sjukhus omkring två veckor längre än vad som ursprungligen hade planerats, och gjorde tre återbesök hos specialistläkare på sjukhus. vinnan fick en sårinfektion i ett av snitten på benen, vilket krävde omläggningar hos distriktssköterskan i två månaders tid. Patienten kommer att behöva fortsatta rehabiliteringsinsatser under flera år, och en längre tids sjukskrivning på hel- eller deltid. Hon kommer att få bestående men, bland annat omfattande ärr på båda benen och viss funktionsnedsättning. Vad blev vårdens kostnader? Vårdskadan innebar ökade kostnaderna för hälso- och sjukvården, bland annat ca kronor för operativa ingrepp på grund av kompartmentsyndrom ca kronor för två veckor extra vårdtid på sjukhus ca kronor för återbesök hos läkare på sjukhus och i primärvård ca kronor för drygt 20 besök hos distrikssköterska ca kronor för omkring 200 besök hos sjukgymnast/rehab. otalt blev kvalitetsbristkostnaden för vården i detta fall minst kronor. illkommer gör samhällskostnader för sjuksrivning, färdtjänst med mera. AN DE HÄNDA I DIN VERSAMHE? Finns liknande inbyggda felkällor i din verksamhet? Har ni ett fungerande system för avvikelsehantering där ni identifierar orsaker och vidtar åtgärder mot dessa? Hur tar ni hand om och informerar patienter som drabbats av vårdskada? illåter kulturen er att öppet diskutera fel och misstag? Används förebyggande riskanalys för att utveckla patientsäkerheten? an förslagen till åtgärder i den här fallstudien användas även på din enhet? 1SÅ HÄR LÄSER DU HÄNDELSEANALYSEN PÅ FÖLJANDE SIDR Läs hela 2 Läs orsakerna händelsekedjan. och åtgärderna till första händelsen. 3 nästa Läs orsakerna och åtgärderna till händelse. På publiceras en ny fallstudie varje månad. ill fallstudierna finns H-bilder som kan användas vid diskussioner och utbildningar. E-prenumeration är kostnadsfri. På webbplatsen finns också en handbok för patientsäkerhetsarbete där du kan läsa om hur du kan göra risk- och händelseanalyser i vården. SCIALSYRELSENS PAIENSÄERHESAREE Socialstyrelsen arbetar för att förebygga skador och eliminera risker inom hälso- och sjukvården. Det innebär bland annat att vi stödjer och granskar vårdens verksamheter, utfärdar riktlinjer och föreskrifter och följer upp vårdens resultat. Att återföra erfarenheter från tillsynen ser vi som ett sätt att stödja vårdens arbete för en ökad patientsäkerhet. Läs mer på» 4

5 VAD HÄNDE? 1 rots att patienten skulle opereras under lång tid med benen i benstöd planerades inga åtgärder för att upprätthålla en god blodcirkulation i benen under ingreppet. VARFÖR PLANERADES INGA CIRULAINSFRÄMJANDE ÅGÄRDER? Därför att operationsteamet inte observerade risken för kompartmentsyndrom efter långvarig placering i benstöd. Därför att långvariga ingrepp var ovanliga på enheten. Därför att det inte ingick i rutinerna att göra en samlad preoperativ riskbedömning. Därför att ingen hade till uppgift att ansvara för en helhetsbedömning av patientens behov. Därför att kunskapen om vilka komplikationer bristande blodtillförsel till underbenen kan medföra var bristfällig. VAD ERDDE DE PÅ? Därför att personalen inte hade fått adekvat fortbildning om risken för kompartmentsyndrom. PRCEDURER, RUINER CH RILINJER: Därför att det saknades en helhetssyn på det pre- och peroperativa omhändertagandet. PRCEDURER, RUINER CH RILINJER: Därför att ansvarsfördelningen i samband med preoperativa bedömningar var oklar. UILDNING CH MPEENS: Därför att fortbildningsplanen inte hade föregåtts av en analys av patientsäkerhetsriskerna i verksamheten. VILA ÅGÄRDER AN FÖRHINDRA UPPREPNING? Utöver specifik anestesiologisk och kirurgisk bedömning måste det göras en preoperativ helhetsbedömning av varje patients vårdbehov och av vilka risker som föreligger. I rutinerna för preoperativ bedömning måste det ingå klara riktlinjer för ansvarsfördelning mellan anestesiolog, operatör, anestesisjuksköterska och operationssjuksköterska. Vid fortbildning bör sådan kunskapsförmedling prioriteras som kan bidra till att vårdskador förebyggs. 5

6 VAD HÄNDE? 2 Patienten opererades i drygt sex timmar och låg hela tiden kvar med benen i högläge. 3 På uppvakningsavdelningen gjordes ingen inspektion av patientens underben trots rapport om den långa operationen med benen i högläge. VARFÖR LÅG PAIENEN VAR? VARFÖR GJRDES INGEN INSPEIN? Därför att risken för bristande blodtillförsel till underbensmusklerna inte identifierades. Därför att kontroll av underben inte ingick i övervakningsrutinerna efter gynekologiska ingrepp. Därför att operatören och den övriga personalen fokuserade på det operativa ingreppet. Se orsaker till händelse 1 Därför att risken för kompartmentsyndrom efter långvarigt högläge i benstöd inte uppmärksammats. VAD ERDDE DE PÅ? Därför att operationen var mycket komplicerad. Därför att komplikationen är relativt sällsynt. Därför att en riskanalys av verksamhetens processer inte genomförts. PRCEDURER, RUINER CH RILINJER: Därför att enhetens ledning inte bedrev ett systematiskt kvalitetsoch patientsäkerhetsarbete. VILA ÅGÄRDER AN FÖRHINDRA UPPREPNING? Ett systematiskt kvalitetsarbete innebär bl.a. att rutiner för olika moment i vårdarbetet bör utformas efter att verksamhetens processer kartlagts och dess risker analyserats. 6

7 VAD HÄNDE? 4 Patienten hade smärta, men det framkom inte att smärtan kom från underbenen. Därför fördöjdes upptäckten av patientens kompartmentsyndrom. VARFÖR FRAMM DE INE VAR PAIENEN HADE N? Därför att vårdpersonalen antog att smärtan kom från operationssåret. Därför att en nyopererad patient vanligen har ont just i operationssåret. Därför att informationen om att patienten legat i benstöd inte beaktades. Därför att en korrekt smärtbedömning inte genomfördes. VAD ERDDE DE PÅ? Se orsaker till händelse 3 PRCEDURER, RUINER CH RILINJER: Därför att enhetens rutiner för smärtbedömning var otillräckliga. VILA ÅGÄRDER AN FÖRHINDRA UPPREPNING? I rutinerna måste framgå att bl.a. smärtans lokalisation, utbredning, karaktär och styrka ska registreras vid bedömning av smärta. 7