Bristande riskanalys patient fick kompartmentsyndrom

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Bristande riskanalys patient fick kompartmentsyndrom"

Transkript

1 ristande riskanalys patient fick kompartmentsyndrom En kvinna genomgick ett långvarigt gynekologiskt ingrepp. rots att hon hade benen i högläge i mer än sex timmar vidtogs inga åtgärder för en tillräcklig blodcirkulation i underbenen. RSASMRÅDEN I DENNA ANALYS U P ommunikation och information Utbildning och kompetens mgivning eknik, utrustning och apparatur Procedurer, rutiner och riktlinjer arriärer och skydd ANALYS AV AVVIELSER I HÄLS- CH SJUVÅRDEN NR. 8 Socialstyrelsens fallstudier är analyser av händelser i hälso- och sjukvården där patienter har kommit till skada eller utsatts för risker. En analys visar varför det gick fel och hur bristerna kan åtgärdas ur ett systemperspektiv. I vissa fallstudier belyser vi också ekonomiska aspekter. Fallstudierna utgår från en eller flera händelser som har anmälts enligt Lex Maria. Detaljer har ändrats så att vårdenheter, personal och patienter inte ska kunna identifieras. Artikelnr ISSN Publicerad 8 mars 2006 Ansvarig utgivare: Johan Carlson Redaktör: Eva Stolpe Socialstyrelsen, Stockholm el Fax HÄNDELSEANALYSEN FINNS ILLUSRERAD PÅ SIDRNA 5 7 Vad hände? En kvinna förbereddes för en komplicerad gynekologisk operation där hon skulle ha benen placerade i benstöd. I samband med den preoperativa vårdplaneringen beräknades att ingreppet skulle ta minst fyra timmar. rots den långa tiden förbereddes inga åtgärder för att främja blodcirkulationen i patientens ben under ingreppet. perationen blev komplicerad och kom att pågå i drygt sex timmar. Under hela tiden var patientens ben placerade i högläge. Efter operationen fördes patienten över till uppvakningsavdelningen. rots att operationspersonalen rapporterade om den långa tid patienten legat i benstöd gjordes ingen postoperativ rutinkontroll av patientens underben och vadmuskler. Någon timma efter att patienten kommit till avdelningen klagade hon över svår smärta, men det framkom inte var hon hade ont. Först efter ytterligare några timmar framkom att patienten hade smärta i underbenen. Den jourhavande läkaren kunde konstatera att patientens vader var svullna, hårda och ömma. Patienten opererades akut på grund av kompartmentsyndrom. Vad berodde det på? rots vetskapen om att operationen beräknades bli långvarig vidtogs inga förberedelser för att regelbundet under operationen kunna sänka ner patientens ben till planläge, och därmed sörja för en god blodcirkulation till patientens underben. Varför vidtogs då inga sådana förberedelser? Under den preoperativa vårdplaneringen observerade operationsteamet inte den allvarliga risk för att utveckla kompartmentsyndrom som är förknippad med långvarigt högläge i benstöd. En orsak var att långvariga operativa ingrepp var ovanliga på enheten. I enhetens rutiner ingick inte heller att göra en samlad helhetsbedömning av peroperativa risker för patienten, och ingen i operationsteamet hade därför denna uppgift. En helhetssyn på det pre- och peroperativa omhändertagandet saknades, och ansvarsfördelningen i samband med den preoperativa bedömningen var oklar. m en patient har benen i högläge under lång tid finns en risk att blodtillförseln till underbenen blir otillräcklig. Vid syrebrist i musklerna svullnar dessa. Eftersom muskelfibrerna omges av oelastiska skidor av bindväv, så kallade fascior, är expansionsutrymmet för muskelvävnaden begränsat. Detta leder till att blodcirkulationen stryps ytterligare. Musklerna blir svullna och spända, och patienten får svåra smärtor. illståndet kan leda till vävnadsdöd i muskulaturen.

2 U P I övervakningsrutinerna efter gynekologiska ingrepp ingick inte kontroll av status i patientens underben. Risken för kompartmentsyndrom efter långvarigt högläge i benstöd hade inte uppmärksammats när rutinerna utformats. Dessutom hade operationsteamet bristande kunskaper om riskerna för komplikationer efter ingrepp med patientens ben i högläge. Personalen hade inte fått någon fortbildning om risken för utveckling av postoperativt kompartmentsyndrom. Fortbildningsplanen hade inte föregåtts av någon analys av vilka risker som fanns i den egna verksamheten. Patienten låg kvar med benen i högläge under hela ingreppet. Hur kom det sig? rots att operationen drog ut på tiden insåg operationsteamet inte att det fanns en risk för otillräcklig blodtillförsel till patientens underben. En orsak var att operatören och den övriga personalen i första hand koncentrerade sig på det komplicerade operativa ingreppet. vanan vid långa operationer, den otillräckliga preoperativa planeringen och bristande fortbildning var bidragande orsaker. När operationen var klar fördes patienten över till uppvakningsavdelningen. Av rapporten från operationspersonalen framkom att patienten haft benen i högläge i mer än sex timmar. Informationen föranledde dock inte någon undersökning av patientens underben. Varför genomfördes då inte någon sådan kontroll? I övervakningsrutinerna efter gynekologiska ingrepp ingick inte kon- troll av status i patientens underben. Risken för kompartmentsyndrom efter långvarigt högläge i benstöd hade inte uppmärksammats när rutinerna utformats. omplikationen är relativt sällsynt, och enhetens säkerhetsrutiner byggde inte på någon systematisk riskanalys av verksamhetens processer eftersom ledningen inte bedrev något systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Efter någon timma klagade patienten över svår smärta. Men hon var fortfarande dåsig efter narkosen och kunde därför inte precisera var hon hade ont. Vårdpersonalen antog att smärtan kom från patientens operationssår och gav henne smärtstillande läkemedel. Därmed fördröjdes upptäckten av patientens kompartmentsyndrom. Varför antog vårdpersonalen då att patientens smärta kom från operationssåret? En orsak var att det är normalt att en nyopererad patient har smärta från operationsområdet. En annan var att informationen om att patienten legat över sex timmar i benstöd inte beaktades. En tredje orsak var att ingen analys och bedömning gjordes av patientens smärtproblem; smärtans lokalisation, intensitet, utbredning, karaktär och styrka. En sådan analys ingick inte i uppvakningsavdelningens rutiner för smärtbedömning. 2

3 U P Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Den analys som genomförts gör det möjligt att föreslå åtgärder som angriper de bakomliggande orsakerna till den negativa händelsen. Följande åtgärder kan tillsammans förhindra att patienter utsätts för en liknande skada eller risk för skada. Förutom den specifika anestesiologiska och kirurgiska bedömningen inför en operation måste också en övergripande helhetsbedömning göras av patientens vårdbehov. Vid den preoperativa bedömningen bör man sträva efter att identifiera tänkbara risker för patienten, och utforma planeringen av den peroperativa vården så att vårdskador förebyggs så långt som möjligt. För att förebygga kompartmentsyndrom bör en patient inte ligga mer än högst två timmar med benen i högläge. Under en långvarig operation där patienten är placerad i benstöd bör benen därför mobiliseras till horisontalläge minst varannan timma. I rutinerna för preoperativ bedömning och vårdplanering bör det finnas klara riktlinjer för ansvarsfördelning mellan de olika yrkesutövarna i operationsteamet. I detta fall skulle operationssjuksköterskan ha kunnat ansvara för en helhetsbedömning av risker och vårdbehov. En kontinuerlig fortbildning av personalen är en viktig faktor för god vårdkvalitet. Vid planering av fortbildningsinsatser är det lämpligt att först analysera patientsäkerhetsriskerna i verksamheten. Sådan kunskapsförmedling som kan bidra till att vårdskador förebyggs bör prioriteras högt. Rutiner och riktlinjer i en verksamhet växer inte sällan fram relativt osystematiskt och baseras ofta på en allmän erfarenhet av vad som kan utgöra problem eller vilka arbetsmoment som visat sig kunna vara svåra eller riskfyllda. För en bättre kvalitet bör rutinerna i stället bygga på en systematisk kartläggning och riskanalys av verksamhetens vårdprocesser och administrativa processer. Säkra rutiner för smärtbedömning behövs inom alla vårdverksamheter, och är centrala för en god vård. En bedömning av smärta utgår från patientens reaktioner och beskrivningar av hur smärtan upplevs. Viktiga faktorer att registrera vid smärtbedömning är smärtans lokalisation, utbredning (både ytmässigt och på djupet), karaktär (till exempel molande, huggande eller ilande) och intensitet. Ett smärtskattningsinstrument, till exempel VAS, är ett bra hjälpmedel. Smärtbedömningen bör dokumenteras så att förändringar lätt kan upptäckas och eventuellt åtgärdas. En kvinna genomgick en komplicerad gynekologisk operation som tog drygt sex timmar. Under hela tiden var hennes ben placerade i högläge, och blodtillförseln till underbenen blev otillräcklig. Foto: Matton Hur gick det för patienten? Patienten genomgick en omfattande operation med klyvning av muskelfasciorna i båda underbenen. Snitten lämnades öppna och slöts efter en tid 3

4 U P LÄSIPS! ompartmentsyndrom välkänd men förbisedd komplikation» Riskronden nr Artikelnr successivt. Vissa delar av muskulaturen hade blivit nekrotisk och måste avlägsnas. Patienten behövde vårdas på sjukhus omkring två veckor längre än vad som ursprungligen hade planerats, och gjorde tre återbesök hos specialistläkare på sjukhus. vinnan fick en sårinfektion i ett av snitten på benen, vilket krävde omläggningar hos distriktssköterskan i två månaders tid. Patienten kommer att behöva fortsatta rehabiliteringsinsatser under flera år, och en längre tids sjukskrivning på hel- eller deltid. Hon kommer att få bestående men, bland annat omfattande ärr på båda benen och viss funktionsnedsättning. Vad blev vårdens kostnader? Vårdskadan innebar ökade kostnaderna för hälso- och sjukvården, bland annat ca kronor för operativa ingrepp på grund av kompartmentsyndrom ca kronor för två veckor extra vårdtid på sjukhus ca kronor för återbesök hos läkare på sjukhus och i primärvård ca kronor för drygt 20 besök hos distrikssköterska ca kronor för omkring 200 besök hos sjukgymnast/rehab. otalt blev kvalitetsbristkostnaden för vården i detta fall minst kronor. illkommer gör samhällskostnader för sjuksrivning, färdtjänst med mera. AN DE HÄNDA I DIN VERSAMHE? Finns liknande inbyggda felkällor i din verksamhet? Har ni ett fungerande system för avvikelsehantering där ni identifierar orsaker och vidtar åtgärder mot dessa? Hur tar ni hand om och informerar patienter som drabbats av vårdskada? illåter kulturen er att öppet diskutera fel och misstag? Används förebyggande riskanalys för att utveckla patientsäkerheten? an förslagen till åtgärder i den här fallstudien användas även på din enhet? 1SÅ HÄR LÄSER DU HÄNDELSEANALYSEN PÅ FÖLJANDE SIDR Läs hela 2 Läs orsakerna händelsekedjan. och åtgärderna till första händelsen. 3 nästa Läs orsakerna och åtgärderna till händelse. På publiceras en ny fallstudie varje månad. ill fallstudierna finns H-bilder som kan användas vid diskussioner och utbildningar. E-prenumeration är kostnadsfri. På webbplatsen finns också en handbok för patientsäkerhetsarbete där du kan läsa om hur du kan göra risk- och händelseanalyser i vården. SCIALSYRELSENS PAIENSÄERHESAREE Socialstyrelsen arbetar för att förebygga skador och eliminera risker inom hälso- och sjukvården. Det innebär bland annat att vi stödjer och granskar vårdens verksamheter, utfärdar riktlinjer och föreskrifter och följer upp vårdens resultat. Att återföra erfarenheter från tillsynen ser vi som ett sätt att stödja vårdens arbete för en ökad patientsäkerhet. Läs mer på» 4

5 VAD HÄNDE? 1 rots att patienten skulle opereras under lång tid med benen i benstöd planerades inga åtgärder för att upprätthålla en god blodcirkulation i benen under ingreppet. VARFÖR PLANERADES INGA CIRULAINSFRÄMJANDE ÅGÄRDER? Därför att operationsteamet inte observerade risken för kompartmentsyndrom efter långvarig placering i benstöd. Därför att långvariga ingrepp var ovanliga på enheten. Därför att det inte ingick i rutinerna att göra en samlad preoperativ riskbedömning. Därför att ingen hade till uppgift att ansvara för en helhetsbedömning av patientens behov. Därför att kunskapen om vilka komplikationer bristande blodtillförsel till underbenen kan medföra var bristfällig. VAD ERDDE DE PÅ? Därför att personalen inte hade fått adekvat fortbildning om risken för kompartmentsyndrom. PRCEDURER, RUINER CH RILINJER: Därför att det saknades en helhetssyn på det pre- och peroperativa omhändertagandet. PRCEDURER, RUINER CH RILINJER: Därför att ansvarsfördelningen i samband med preoperativa bedömningar var oklar. UILDNING CH MPEENS: Därför att fortbildningsplanen inte hade föregåtts av en analys av patientsäkerhetsriskerna i verksamheten. VILA ÅGÄRDER AN FÖRHINDRA UPPREPNING? Utöver specifik anestesiologisk och kirurgisk bedömning måste det göras en preoperativ helhetsbedömning av varje patients vårdbehov och av vilka risker som föreligger. I rutinerna för preoperativ bedömning måste det ingå klara riktlinjer för ansvarsfördelning mellan anestesiolog, operatör, anestesisjuksköterska och operationssjuksköterska. Vid fortbildning bör sådan kunskapsförmedling prioriteras som kan bidra till att vårdskador förebyggs. 5

6 VAD HÄNDE? 2 Patienten opererades i drygt sex timmar och låg hela tiden kvar med benen i högläge. 3 På uppvakningsavdelningen gjordes ingen inspektion av patientens underben trots rapport om den långa operationen med benen i högläge. VARFÖR LÅG PAIENEN VAR? VARFÖR GJRDES INGEN INSPEIN? Därför att risken för bristande blodtillförsel till underbensmusklerna inte identifierades. Därför att kontroll av underben inte ingick i övervakningsrutinerna efter gynekologiska ingrepp. Därför att operatören och den övriga personalen fokuserade på det operativa ingreppet. Se orsaker till händelse 1 Därför att risken för kompartmentsyndrom efter långvarigt högläge i benstöd inte uppmärksammats. VAD ERDDE DE PÅ? Därför att operationen var mycket komplicerad. Därför att komplikationen är relativt sällsynt. Därför att en riskanalys av verksamhetens processer inte genomförts. PRCEDURER, RUINER CH RILINJER: Därför att enhetens ledning inte bedrev ett systematiskt kvalitetsoch patientsäkerhetsarbete. VILA ÅGÄRDER AN FÖRHINDRA UPPREPNING? Ett systematiskt kvalitetsarbete innebär bl.a. att rutiner för olika moment i vårdarbetet bör utformas efter att verksamhetens processer kartlagts och dess risker analyserats. 6

7 VAD HÄNDE? 4 Patienten hade smärta, men det framkom inte att smärtan kom från underbenen. Därför fördöjdes upptäckten av patientens kompartmentsyndrom. VARFÖR FRAMM DE INE VAR PAIENEN HADE N? Därför att vårdpersonalen antog att smärtan kom från operationssåret. Därför att en nyopererad patient vanligen har ont just i operationssåret. Därför att informationen om att patienten legat i benstöd inte beaktades. Därför att en korrekt smärtbedömning inte genomfördes. VAD ERDDE DE PÅ? Se orsaker till händelse 3 PRCEDURER, RUINER CH RILINJER: Därför att enhetens rutiner för smärtbedömning var otillräckliga. VILA ÅGÄRDER AN FÖRHINDRA UPPREPNING? I rutinerna måste framgå att bl.a. smärtans lokalisation, utbredning, karaktär och styrka ska registreras vid bedömning av smärta. 7

Ljumskbråck. Ljumskbråck. Information inför operation av ljumskbråck med öppen metod

Ljumskbråck. Ljumskbråck. Information inför operation av ljumskbråck med öppen metod Ljumskbråck Ljumskbråck Information inför operation av ljumskbråck med öppen metod Kirurgiska kliniken, Enheten lap/bukväggskirurgi Malmö, Trelleborg och Landskrona 1 Text Överläkare Agneta Montgomery

Läs mer

Systematiskt kvalitetsarbete behöver utvecklas

Systematiskt kvalitetsarbete behöver utvecklas Systematiskt kvalitetsarbete behöver utvecklas Klagomål och anmälningar enligt lex Maria inom den somatiska specialistsjukvården Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kirurgicentrum År 2012

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kirurgicentrum År 2012 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kirurgicentrum År 2012 2013-01-10 Ulla Wigberth Tholén 1 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...

Läs mer

Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2013 för Nygårds Vård Gotland AB

Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2013 för Nygårds Vård Gotland AB 1 (10) Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2013 för Nygårds Vård Gotland AB Garda, januari 2014 Anna Larsson, verksamhetschef / föreståndare Conny Hörnsten, vårdhemschef Agneta Hörnsten Svanberg,

Läs mer

Klinisk omvårdnad: Somatisk hälsa, ohälsa och sjukdom Provmoment: Tentamen 2 Ladokkod: Tentamen ges för: SSK 07. 3 högskolepoäng.

Klinisk omvårdnad: Somatisk hälsa, ohälsa och sjukdom Provmoment: Tentamen 2 Ladokkod: Tentamen ges för: SSK 07. 3 högskolepoäng. Klinisk omvårdnad: Somatisk hälsa, ohälsa och sjukdom Provmoment: Tentamen 2 Ladokkod: Tentamen ges för: SSK 07 3 högskolepoäng TentamensKod: Tentamensdatum: 120218 Tid: 09.30-12.30 Hjälpmedel: Inga hjälpmedel

Läs mer

opereras för åderbråck

opereras för åderbråck Till dig som skall opereras för åderbråck Information till patient och närstående Dokumentet är skapat 2012-06-01 och är giltigt ett år från detta datum. Välkommen till Kärlkirurgen på Sahlgrenska Universitetssjukhuset!

Läs mer

Till dig som ska genomgå galloperation Vanliga frågor och svar inför operationen

Till dig som ska genomgå galloperation Vanliga frågor och svar inför operationen Verksamhetsområde Kirurgi Till dig som ska genomgå galloperation Vanliga frågor och svar inför operationen Vad är en gallblåsa? Gallblåsan är en liten blåsa, reservoar, som sitter fast på gallgången. Den

Läs mer

Tillsyn av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete vid den allmänpsykiatüska slutenvården i Malmö.

Tillsyn av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete vid den allmänpsykiatüska slutenvården i Malmö. Tg1 2013 v2.5 n W BESLUT Expedit rat lnspektionen för värd och omsorg 2015-07-30 Dnr 8.5-7644/2014-21 1(8) Avdelning syd Jill Franssohn _ii".fi'anssohi'l@ivo.sc Vårdgivarens dnr 1500855 Region 291 89 KRISTIANSTAD

Läs mer

Patient blev hemskickad begick självmord

Patient blev hemskickad begick självmord Patient blev hemskickad begick självmord En nyanställd läkare utan erfarenhet var ensam ansvarig på jourmottagningen. Den nedstämda patienten erbjöds läkemedelsbehandling och återbesök efter drygt en vecka.

Läs mer

Patientsäkerhet ur ett läkarsekreterarperspektiv och patienten som en resurs i Patientsäkerhetsarbetet

Patientsäkerhet ur ett läkarsekreterarperspektiv och patienten som en resurs i Patientsäkerhetsarbetet Patientsäkerhet ur ett läkarsekreterarperspektiv och patienten som en resurs i Patientsäkerhetsarbetet Landstingsjurist Lena Jönsson Landstinget Dalarna Tfn 023 490640 Patientens rätt i vården stärks Patientdatalag

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Solna SpecialistCenter 2015

Patientsäkerhetsberättelse för Solna SpecialistCenter 2015 Patientsäkerhetsberättelse för Solna SpecialistCenter 2015 Avseende år 2014 I handen håller du Solna SpecialistCenters patientsäkerhetsberättelse för år 2014. Här beskriver vi hur vi har arbetat för att

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen,

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Iff'\ Inspektionen förvårdochomsorg BESLUT it'rs/ 2015-12-01 Dnr 8.5-8059/2015-71(9) Avdelning mitt Ylva Grahn ylva.grahngi vo.se Landstinget Sörmland 611 88 Nyköping Vårdgivare Landstinget i Sörmland

Läs mer

Maria Hälleberg Nyman (MHN), Anita Ross (AR), Sigrid Odencrants (SO). INDIVIDUELL TENTAMEN I OMVÅRDNADSVETENSKAP B, OM1414

Maria Hälleberg Nyman (MHN), Anita Ross (AR), Sigrid Odencrants (SO). INDIVIDUELL TENTAMEN I OMVÅRDNADSVETENSKAP B, OM1414 Sjuksköterskeprogrammet HT 2014 Kurs: Omvårdnadsvetenskap B II, klinisk kurs, OM1414 Datum: 2015-01-02 Antal frågor: 5 huvudfrågor. Lärare: Maria Hälleberg Nyman (MHN), Anita Ross (AR), Sigrid Odencrants

Läs mer

Klinisk medicin somatisk ohälsa och sjukdom Provmoment: Tentamen 1 Ladokkod: Tentamen ges för: SSK 08

Klinisk medicin somatisk ohälsa och sjukdom Provmoment: Tentamen 1 Ladokkod: Tentamen ges för: SSK 08 Klinisk medicin somatisk ohälsa och sjukdom Provmoment: Tentamen 1 Ladokkod: Tentamen ges för: SSK 08 7,5 högskolepoäng Kod: (Ifylles av student) Tentamensdatum: 12 02 24 Tid: Hjälpmedel: Inga hjälpmedel

Läs mer

Information inför operation höftprotes

Information inför operation höftprotes Information inför operation höftprotes Allmän information Du skall genomgå en operation på grund av artros (ledsvikt/ledbroskssjukdom) i din höftled. Du kommer att få en protes där ledskålen i bäckenet

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Västerås

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Västerås /5-(e,.(7s BESLUT inspektionenförvårdochomsorg 2015-06-05 Dnr 8.5-26139/2014-81(7) Avdelning mitt Håkan Hult hakan.hultgivo.se Landstinget Västmanland Diariet Västmanlands sjukhus Landstingshuset ingång

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom verksamheterna flykting och HVB

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom verksamheterna flykting och HVB Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom verksamheterna flykting och HVB -Styrdokument- 2(12) Styrdokument Dokumenttyp Ledningssystem Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-08-11, 132 Dokumentansvarig

Läs mer

Riskanalys. Patientsäkerhetsrisker vid stängning av akut kirurgi och ortopedi i Sollefteå perioden 18/7-28/8. Mars 2016

Riskanalys. Patientsäkerhetsrisker vid stängning av akut kirurgi och ortopedi i Sollefteå perioden 18/7-28/8. Mars 2016 Riskanalys Patientsäkerhetsrisker vid stängning av akut kirurgi och ortopedi i Sollefteå perioden 18/7-28/8 Mars 2016 2016-03-31 Handläggare Mikael Åsén Kvalitet- och patientsäkerhetsavdelningen 2016-03-31

Läs mer

Information. Fördjupad uppföljning av Kom Hem vård, omsorg och rehabilitering nära dig

Information. Fördjupad uppföljning av Kom Hem vård, omsorg och rehabilitering nära dig Jönköping 2012-04-11 Information Fördjupad uppföljning av Kom Hem vård, omsorg och rehabilitering nära dig En kommunalisering av hemsjukvården har genomförts i flera län i landet men det har inte genomförts

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Falkenbergs kommun 2012

Patientsäkerhetsberättelse för Falkenbergs kommun 2012 Patientsäkerhetsberättelse för 2012 Datum:2013-03-01 Sophia Lehnberg, MAS Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur

Läs mer

Förfrågan om att delta i ett forskningsprojekt

Förfrågan om att delta i ett forskningsprojekt 1 Förfrågan om att delta i ett forskningsprojekt Ändtarmscancer: operation med stomi där anus lämnas kvar eller tas bort. (Hartmann eller Abdominoperineal excision med intersfinkterisk dissektion vid rektalcancer:

Läs mer

Utbildning i Läkemedelshantering lokal del

Utbildning i Läkemedelshantering lokal del Utbildning i Läkemedelshantering lokal del Ansvar Ansvar: MAS medicinskt ansvarig sjuksköterska är ansvarig för att det finns säkra rutiner för läkemedelshantering och delegering och att de är kända Sjuksköterska

Läs mer

Barn på sjukhus FÖRBEREDELSETIPS FRÅN BARN- OCH UNGDOMSSJUKVÅRDEN, SUS

Barn på sjukhus FÖRBEREDELSETIPS FRÅN BARN- OCH UNGDOMSSJUKVÅRDEN, SUS Barn på sjukhus FÖRBEREDELSETIPS FRÅN BARN- OCH UNGDOMSSJUKVÅRDEN, SUS Du är tryggheten Att vara ett stöd och en lugn, trygg punkt för ditt barn är om möjligt ännu viktigare när barnet hamnar på sjukhus.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Upprättad av Eva Bladh, medicinskt ansvarig sjuksköterska 2015-03-01 EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 1 Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

Del 7_6 sidor_14 poäng

Del 7_6 sidor_14 poäng Del 7_6 sidor_14 poäng 62-årig kvinna med viss höftledsartros i övrigt väsentligen frisk. Hon kommer nu på mottagningsbesök pga att hon senaste halvåret haft tilltagande besvär av andfåddhet vid ansträngning.

Läs mer

Kirurgi. Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Kurs: Kirurgi, akutsjukvård och farmakologi 7,5 hp Röntgensjuksköterskeprogrammet T3 HT 2011

Kirurgi. Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Kurs: Kirurgi, akutsjukvård och farmakologi 7,5 hp Röntgensjuksköterskeprogrammet T3 HT 2011 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Kurs: Kirurgi, akutsjukvård och farmakologi 7,5 hp Röntgensjuksköterskeprogrammet T3 HT 2011 STUDIEHANDLEDNING Kurs: Kirurgi, akutsjukvård och farmakologi,

Läs mer

Sammanfattningar av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS) som har relevans för utförare inom kommunal vård och omsorg om äldre

Sammanfattningar av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS) som har relevans för utförare inom kommunal vård och omsorg om äldre Sammanfattningar av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS) som har relevans för utförare inom kommunal vård och omsorg om äldre Inledning Denna skrift riktar sig till dig som vill driva

Läs mer

Kvalitetsberättelse för Lysekils kommun

Kvalitetsberättelse för Lysekils kommun Kvalitetsberättelse för Lysekils kommun År 2012 Enhet: Socialförvaltning Datum och ansvarig för innehållet 20130220 Agneta Stenqvist Dnr: SON 2013-66-709 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus. Stockholm 1/3 2013 Leif Tallstedt, chefläkare Eva Bjarman, kvalitetssamordnare

Patientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus. Stockholm 1/3 2013 Leif Tallstedt, chefläkare Eva Bjarman, kvalitetssamordnare Patientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus 2012 Stockholm 1/3 2013 Leif Tallstedt, chefläkare Eva Bjarman, kvalitetssamordnare 2 (13) Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. Ortopediska Huset

Patientsäkerhetsberättelse. Ortopediska Huset Patientsäkerhetsberättelse Ortopediska Huset 2014 2014-09-01 Granskad och godkänd av Björn Waldebäck Verksamhetschef 1 Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9,

Läs mer

Riskanalys. Riskanalys

Riskanalys. Riskanalys Vad är en riskanalys? Systematisk identifiering och bedömning av risk Varför ska man genomföra en riskanalys? För att upptäcka risker som kan leda till att en patient skadas För att ta fram konkreta åtgärder

Läs mer

Enkätundersökning ortopedi, gynekologi och kirurgi

Enkätundersökning ortopedi, gynekologi och kirurgi Enkätundersökning ortopedi, gynekologi och kirurgi Stark för kirurgi - Stark för livet Katja Stenström Bohlin, Specialistläkare Kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Roger Olsson, Överläkare

Läs mer

Förskolan Bondebackas plan mot diskriminering och kränkande behandling

Förskolan Bondebackas plan mot diskriminering och kränkande behandling Förskolan Bondebackas plan mot diskriminering och kränkande behandling Verksamhetsformer som omfattas av planen Förskola 1-5 år Läsår 15-16 1/7 Grunduppgifter Verksamhetsformer som omfattas av planen Förskola

Läs mer

ANELÄK Postoperativ smärtlindring med kontinuerlig epiduralanestesi

ANELÄK Postoperativ smärtlindring med kontinuerlig epiduralanestesi 1 (6) ANELÄK Postoperativ smärtlindring med kontinuerlig epiduralanestesi Kontinuerlig epiduralanestesi kan med fördel utnyttjas vid behov av postoperativ smärtlindring. För att underlätta för vårdavdelningarna

Läs mer

Handlingsplan för gynekologi och urologi

Handlingsplan för gynekologi och urologi 1 Hälso- och sjukvårdavdelningen Referens Datum Diarienummer Daniel Holmdahl 2007-03-06 RSK 549-2006 Handlingsplan för gynekologi och urologi Bakgrund Tillgängligheten till delar av den gynekologiska och

Läs mer

Du kan hjälpa patienten att förstå vad som gäller

Du kan hjälpa patienten att förstå vad som gäller Du kan hjälpa patienten att förstå vad som gäller Vårdgarantin I Sverige finns en nationell vårdgaranti. Den innebär att patienten ska erbjudas tid för besök och behandling inom de tidsgränser som anges

Läs mer

Rutin vid bältesläggning

Rutin vid bältesläggning Rutin vid bältesläggning Inledning Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gäller en allmän skyldighet att erbjuda en god vård som skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för barn- och kvinnocentrum

Patientsäkerhetsberättelse för barn- och kvinnocentrum Patientsäkerhetsberättelse för barn- och kvinnocentrum År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-01-14 Annika Hull Laine, centrumchef för barn- och kvinnocentrum Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner

Läs mer

Tjänsteskrivelse 1 (2) Handläggare Datum Beteckning. Kommunrevisionen 2014-05-19 MISSIVSKRIVELSE

Tjänsteskrivelse 1 (2) Handläggare Datum Beteckning. Kommunrevisionen 2014-05-19 MISSIVSKRIVELSE Tjänsteskrivelse 1 (2) Handläggare Datum Beteckning Kommunrevisionen 2014-05-19 MISSIVSKRIVELSE Kommunstyrelsen Sociala myndighetsnämnden Kommunfullmäktige (f.k.) Uppföljning av granskningen kring kvalitet

Läs mer

Försättsblad tentamen Fakulteten för hälsa och samhälle

Försättsblad tentamen Fakulteten för hälsa och samhälle Försättsblad tentamen Fakulteten för hälsa och samhälle Försättsbladet utgör första sidan i tentamensfilen. Instruktioner för kursansvariga om hanteringen: mah.se/hs/tentamedarbetare * Fylls i av kursansvarig

Läs mer

Handledning av ST-läkare. Michael Ullman Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

Handledning av ST-läkare. Michael Ullman Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Handledning av ST-läkare Michael Ullman Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Målbeskrivning för läkares specialiseringstjänstgöring Ny modell Kompetensbaserad Målbaserad ...enligt Regeringsbeslut

Läs mer

INFORMATION OM EGENKONTROLL

INFORMATION OM EGENKONTROLL INFORMATION OM EGENKONTROLL Väl fungerande rutiner i verksamheten gör att fel på utrustning och felaktig hantering kan upptäckas innan allvarlig skada inträffar. Egenkontrollen är ett verktyg för att skapa

Läs mer

Hur hanteras synpunkter och klagomål?

Hur hanteras synpunkter och klagomål? Hur hanteras synpunkter och klagomål? Resultat från inspektioner av HVB och LSS-verksamheter för barn och ungdomar 2013 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan,

Läs mer

Vägledning Patientsäkerhetsberättelsen

Vägledning Patientsäkerhetsberättelsen Vägledning Patientsäkerhetsberättelsen Birgitta Boqvist Patientsäkerhetsarbete Att göra vården säkrare. Säkrare vård ska leda till färre vårdskador och därmed ökad patientsäkerhet Patientsäkerhetslagen

Läs mer

1(8) Kommunal hälso- och sjukvård. Styrdokument

1(8) Kommunal hälso- och sjukvård. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-06-02 111 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad Upprättad 2012-03-13 Reviderad 2014-01-07,

Läs mer

SOSFS 2013:22 (M) Föreskrifter och allmänna råd. Katastrofmedicinsk beredskap. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2013:22 (M) Föreskrifter och allmänna råd. Katastrofmedicinsk beredskap. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 2013:22 (M) Föreskrifter och allmänna råd Katastrofmedicinsk beredskap Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras myndighetens föreskrifter och

Läs mer

Rapport. Arbete med arbetsmiljön på sysselsättningsenheten 2007-02-09. Genomförd på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Finspångs kommun

Rapport. Arbete med arbetsmiljön på sysselsättningsenheten 2007-02-09. Genomförd på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Finspångs kommun Rapport Arbete med arbetsmiljön på sysselsättningsenheten 2007-02-09 Genomförd på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Finspångs kommun Anna-Karin Löfsved Innehållsförteckning INNEHÅLLSFÖRTECKNING...2

Läs mer

Förslag till reviderade riktlinjer för familj e- vård för barn och ungdomar

Förslag till reviderade riktlinjer för familj e- vård för barn och ungdomar SÖDERMALMS STADSDELSFÖRVALTNING SOCIAL OMSORG TJÄNSTEUTLÅTANDE SID 1 (6) 2011-08-09 Handläggare: Siv Lundgren Telefon: 08-508 13185 Till Södermalms stadsdelsnämnd 2011-09-29 Förslag till reviderade riktlinjer

Läs mer

Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.

Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Upprättad 2015-03-01 Av Annette Andersson/ Mona Andersson Marie-Christine Martinsson Verksamhetschef Ägare Innehåll:

Läs mer

Rapport från kvalitetsuppföljning av Nytidas dagliga verksamhet Ullared

Rapport från kvalitetsuppföljning av Nytidas dagliga verksamhet Ullared sida 1 (9) Kvalitets- och utredningsavdelningen Socialförvaltningen Martin Christensen Kvalitetscontroller Rapport från kvalitetsuppföljning av Nytidas dagliga verksamhet Ullared September 2014 sida 2

Läs mer

All vård och omsorg innebär ständiga etiska ställningstaganden.

All vård och omsorg innebär ständiga etiska ställningstaganden. Etik All vård och omsorg innebär ständiga etiska ställningstaganden. Etiska principer Göra gott Att göra gott ska styra arbete och bemötande i hälso och sjukvården. Vi ska förebygga skada och minska de

Läs mer

Uppföljningsformulär 2 och 5 år efter överviktsoperation

Uppföljningsformulär 2 och 5 år efter överviktsoperation Uppföljningsformulär 2 och 5 år efter överviktsoperation Svar skickas till: Överviktsenheten Kirurgkliniken Västmanlandssjukhus 721 89 Västerås Till patienten! För några år sedan genomgick du en överviktsoperation.

Läs mer

Patientsakerhet - förebyggande arbete

Patientsakerhet - förebyggande arbete 1 (2) Landstingets revisorer Dnr REV1912009 Revisionschef Lennart Ledin 063-14 75 27 Certifierad revisor, 063-14 75 24 Patientsakerhet - förebyggande arbete Revisionskontoret bar på vårt uppdrag granskat

Läs mer

Viktigaste för oss det är du förstås INFORMATION INFÖR OPERATIONER. Innehållsförteckning

Viktigaste för oss det är du förstås INFORMATION INFÖR OPERATIONER. Innehållsförteckning INFORMATION INFÖR OPERATIONER Innehållsförteckning Information till dig som ska opereras för sjukdom i binjuren.... 2 Information till dig som ska operera ljumskbråck... 3 Information till dig som ska

Läs mer

Tufs fick livet tillbaka FÖLJ ETT CASE. noa nr 6 2015 11

Tufs fick livet tillbaka FÖLJ ETT CASE. noa nr 6 2015 11 10 noa nr 6 2015 Tufs fick livet tillbaka En extremt ovanlig bentillväxt inne i ryggradskanalen hotade att göra huskatten Tufs förlamad. Husse och matte ställdes inför det svåra valet: att låta Tufs somna

Läs mer

Riktlinje och rutin för delegering av läkemedelshantering

Riktlinje och rutin för delegering av läkemedelshantering Riktlinje och rutin för delegering av läkemedelshantering 1 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Riktlinje och rutin för delegering av läkemedelshantering 3 Grundutbildning läkemedelshantering och diabetes 4 Delegering

Läs mer

Del 3_9 sidor_12 poäng

Del 3_9 sidor_12 poäng Del 3_9 sidor_12 poäng Karin Orpulént, 37 år söker dig på vårdcentralen för sin övervikt. Hon har bantat med olika kurer hela sitt liv. Tyvärr har det har alltid slutat med att hon väger mer än innan hon

Läs mer

Tillsynsbeslut Ordinarie tillsyn 2014 Östra Grevie montessoriförskola

Tillsynsbeslut Ordinarie tillsyn 2014 Östra Grevie montessoriförskola 2014-01-24 1 (9) Tillsynsbeslut Ordinarie tillsyn 2014 Östra Grevie montessoriförskola Huvudman: Östra Grevie Montessoriförskola AB 2014-01-24 2 (9) Beslut i utbildningsnämnden 2014-02-24, Un 22 Vellinge

Läs mer

RUTIN FÖR FALLPREVENTION

RUTIN FÖR FALLPREVENTION 2010-01-28 RUTIN FÖR FALLPREVENTION Antagen av Gränssnittsgruppen 2010-01-28 Bilagorna 2-6 finns i särskilt dokument (wordformat) med möjlighet till lokal anpassning. INLEDNING Fall är den vanligaste orsaken

Läs mer

Underlag för prioritering av den egeninitierade tillsynen 2015

Underlag för prioritering av den egeninitierade tillsynen 2015 Underlag för prioritering av den egeninitierade tillsynen 2015 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis Du får gärna i utbildningsmaterial citera Inspektionen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2015 2016-01-07 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

Vad är näsplastik? Vad händer hos oss? Operationen

Vad är näsplastik? Vad händer hos oss? Operationen NÄSPLASTIK Vad är näsplastik? Näsplastik är ett av de vanligaste ingreppen inom den estetiska kirurgin. En näsoperation görs av estetiska eller funktionella skäl eller en kombination av dessa. Vanliga

Läs mer

Riktlinje för synpunkts- och klagomålshantering VON 2013/02707 003. Riktlinjerna är antagna av vård- och omsorgsnämnden den 13 maj 2003.

Riktlinje för synpunkts- och klagomålshantering VON 2013/02707 003. Riktlinjerna är antagna av vård- och omsorgsnämnden den 13 maj 2003. Riktlinje för synpunkts- och klagomålshantering VON 2013/02707 003 Riktlinjerna är antagna av vård- och omsorgsnämnden den 13 maj 2003. Reviderade av VOK-lg 2013-09-09, redaktionell ändring 2014-06-30

Läs mer

Politisk viljeinriktning för strokevården i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer

Politisk viljeinriktning för strokevården i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer Politisk viljeinriktning för strokevården i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer Antagen av Samverkansnämnden 2010-10-14 Samverkansnämndens rekommendationer och beslut

Läs mer

Så vill vi utveckla närsjukvården

Så vill vi utveckla närsjukvården Västra Götalandsregionen Vänersborg 2011-03-07 Så vill vi utveckla närsjukvården Mark - Svenljunga 2 (8) Innehållsförteckning Närsjukvård Mark - Svenljunga... 3 Vad vill Socialdemokraterna?... 3 Lokala

Läs mer

Kvalitetsberättelse 2015

Kvalitetsberättelse 2015 Ronneby Kommun Kvalitetsberättelse 2015 Socialförvaltningen Sofia Wildros, Kvalitetsutvecklare 2016-02-17 1 2 Innehåll 1. Sammanfattning... 3 1.1 Inledning... 3 1.2 Processer/rutiner... 4 2. Mål 2015...

Läs mer

Sommarträningsprogram Juniortruppen

Sommarträningsprogram Juniortruppen Sommarträningsprogram Juniortruppen Vi kommer ta ett par veckors uppehåll från fotbollsträningen i sommar men det är fortfarande viktigt att hålla igång kroppen, jag har därför satt ihop ett träningsprogram

Läs mer

Vad tycker barnen? Barns och ungdomars uppfattning om sin trygghet och delaktighet i HVB och LSS-boenden under 2013

Vad tycker barnen? Barns och ungdomars uppfattning om sin trygghet och delaktighet i HVB och LSS-boenden under 2013 Vad tycker barnen? Barns och ungdomars uppfattning om sin trygghet och delaktighet i HVB och LSS-boenden under 2013 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Marie Sigurdh, Fäladshöjden, Lund, 2013-02-19 Mallen är anpassad av Carema Care utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN UE,

Läs mer

Verksamhetsuppföljning 2007. Inom vård och omsorg. Simrishamns kommun

Verksamhetsuppföljning 2007. Inom vård och omsorg. Simrishamns kommun Socialförvaltningen Verksamhetsuppföljning 2007 Inom vård och omsorg Simrishamns kommun ADRESS: 272 80 Simrishamn BESÖK: Stenbocksgatan 24 TELEFON: 0414-81 94 00 FAX: 0414-174 17 E-POST: social@simrishamn.se

Läs mer

Plan mot diskriminering och kränkande behandling

Plan mot diskriminering och kränkande behandling Plan mot diskriminering och kränkande behandling 2014/2015 Förskolan Solgården Vision På förskolan förekommer inga former av diskriminering, trakasserier, eller kränkande behandling. Förskolans värdegrund

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse Omsorgsnämnden år 2014 Dnr 2015-104-790 Innehåll 1 Sammanfattning 7 1.1 Hemsjukvård... 7 1.2 Senior Alert... 7 1.3 Efterlevandesamtal... 8 1.4 Smärtskattning... 8 1.5 Hygien...

Läs mer

BILAGA KARTLÄGGNING SOCIALSEKRETERARE STOCKHOLM (MELLAN)

BILAGA KARTLÄGGNING SOCIALSEKRETERARE STOCKHOLM (MELLAN) BILAGA KARTLÄGGNING SOCIALSEKRETERARE STOCKHOLM (MELLAN) Arbetssituation 2 Typ av ärenden Fråga: Vilken typ av ärenden arbetar du med? Är det? Barn och ungdomar 43% 55% Ekonomiskt bistånd Vuxna 3 27% 19%

Läs mer

Delexamination 3. Klinisk Medicin 2014-11-19. 20 poäng MEQ 1

Delexamination 3. Klinisk Medicin 2014-11-19. 20 poäng MEQ 1 Delexamination 3 Klinisk Medicin 2014-11-19 20 poäng MEQ 1 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter

Läs mer

Nordens främsta kompetens inom bukhinnecancerbehandling

Nordens främsta kompetens inom bukhinnecancerbehandling Nordens främsta kompetens inom bukhinnecancerbehandling Kliniken som kapar vårdköer. Och räddar liv. Bakom varje sjukdomsprognos finns en själ. En människa med drömmar och visioner. Vi som arbetar vid

Läs mer

Information från Ortopedkliniken

Information från Ortopedkliniken Knäprotes Information från Ortopedkliniken Mars 2010 Information inför planerad knäprotesoperation. Informationen vänder sig främst till dig som står på väntelista för att en läkare skall bedöma om du

Läs mer

Beslut Landstinget i Uppsala län ska redovisa följande:

Beslut Landstinget i Uppsala län ska redovisa följande: BESLUT inspektionenförvårdochomsorg 2014-01-30 Dnr 8.5-37428/2013 E1(8) Avdelning mitt Sylvia Noren sylvia.norengivo.se Landstinget i Uppsala län Box 602 751 25 UPPSALA Ärendet Tillsyn avseende dosförpackade

Läs mer

Telefonrådgivning för sjuksköterskor

Telefonrådgivning för sjuksköterskor Är ni flera från arbetsplatsen som vill gå kontakta oss för grupprabatt! Telefonrådgivning för sjuksköterskor Medicinsk lagstiftning och egenvårdsråd vad bör du tänka på? Smärta i huvud, buk och bröst

Läs mer

Projekt Vårdhund. Palliativ vård och ASIH HANDLINGSPLAN 2014-09-01 2014-12-31. Bilaga 2

Projekt Vårdhund. Palliativ vård och ASIH HANDLINGSPLAN 2014-09-01 2014-12-31. Bilaga 2 Palliativ vård och ASIH Camilla Tengvall Tf enhetschef/sammankallande 070-5196706 camilla.tengvall@skane.se Datum:2014-09-18 Dnr Bilaga 2 Projekt Vårdhund HANDLINGSPLAN 2014-09-01 2014-12-31 Innehåll 1

Läs mer

Utredning av vårdskador

Utredning av vårdskador SOSFS 2015:12 (M) Föreskrifter och allmänna råd Utredning av vårdskador Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras myndighetens föreskrifter och allmänna

Läs mer

Ändring i föreskrifterna (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m.

Ändring i föreskrifterna (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m. SOSFS 2014:19 (M) Föreskrifter Ändring i föreskrifterna (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m. Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling

Läs mer

HÖGSTA FÖRVALTNINGSDOMSTOLENS DOM

HÖGSTA FÖRVALTNINGSDOMSTOLENS DOM 1 HÖGSTA FÖRVALTNINGSSTOLENS meddelad i Stockholm den 18 mars 2013 KLAGANDE Sophia Sääf, 840313-5547 Ombud: Förbundsjurist Kerstin Burman LO-TCO Rättsskydd AB Box 1155 111 81 Stockholm MOTPART Försäkringskassan

Läs mer

Bakgrund. Konsekvensutredning 2015-05-13 Dnr 4.1.1 12281/2015 1(10) Allmänt

Bakgrund. Konsekvensutredning 2015-05-13 Dnr 4.1.1 12281/2015 1(10) Allmänt Konsekvensutredning 2015-05-13 Dnr 4.1.1 12281/2015 1(10) Avdelningen för regler och behörighet Gastón Fernández Palma gaston.fernandez-palma@socialstyrelsen.se Konsekvensutredning förslag till ändring

Läs mer

Riktlinjer för kooperativet Hand i hands arbetsmiljöarbete

Riktlinjer för kooperativet Hand i hands arbetsmiljöarbete Riktlinjer för kooperativet Hand i hands arbetsmiljöarbete Innehåll A. Inledning B. Övergripande mål C. Policy D. Resursfördelning E. Samverkan mellan arbetsgivare och arbetstagare F. Systematiskt arbetsmiljöarbete

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grännäs strands Vårdboende i Valdemarsvik

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grännäs strands Vårdboende i Valdemarsvik 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grännäs strands Vårdboende i Valdemarsvik 150122 Grännäs Strands Vårdboende / Åsa Högö VC, Christina Witalisson SSK, Malin Hansson SSK. 1/11 Innehållsförteckning

Läs mer

/(\ inspektionen för vård och omsorg

/(\ inspektionen för vård och omsorg /(\ inspektionen för vård och omsorg BESLUT 2016-02-24 Dnr 8.1.1-20976/2014 1(5) A v delning Mitt Hälso- och sjukvård, HS l hans.rudstam@ivo.se Region Gävleborg län Vårdgivare Region Gävleborg, Gävle sjukhus,

Läs mer

Inspektionen för vård och omsorg IVO: Tillsyn av bostadssamordningen, Dnr 8.5-29206/2014

Inspektionen för vård och omsorg IVO: Tillsyn av bostadssamordningen, Dnr 8.5-29206/2014 SOCIALFÖRVALTNINGEN Handläggare Eiderbrant Ulf Datum 2015-05-26 Diarienummer SCN-2015-0180 Socialnämnden Inspektionen för vård och omsorg IVO: Tillsyn av bostadssamordningen, Dnr 8.5-29206/2014 Förslag

Läs mer

Meddelandeblad. Medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering

Meddelandeblad. Medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering Meddelandeblad Mottagare: Nämnder och verksamheter i kommuner med ansvar för vård och omsorg, medicinskt ansvariga sjuksköterskor, medicinskt ansvariga för rehabilitering, huvudmän i enskild verksamhet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-13 Stella Georgas, Verksamhetschef enligt HSL Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse 2012-02-28 1(10) Patientsäkerhetsberättelse SOS Alarm 2011 Sylvia Myrsell Patientsäkerhetsenheten Inledning SOS Alarm Sverige AB är en vårdgivare med verksamhet över hela landet vid 18 SOS-centraler. Enligt

Läs mer

Socialstyrelsens tillsyn av öppenvårdsapotek

Socialstyrelsens tillsyn av öppenvårdsapotek Socialstyrelsens tillsyn av öppenvårdsapotek Citera gärna Socialstyrelsens rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att

Läs mer

Rutin Lex Sarah. 2. Rutin för rapportering om missförhållande/risk för missförhållanden enligt SoL och LSS

Rutin Lex Sarah. 2. Rutin för rapportering om missförhållande/risk för missförhållanden enligt SoL och LSS Rutin Lex Sarah 1. Inledning Denna rutin innehåller följande: - Rutin för att rapportera, utreda, avhjälpa och undanröja missförhållanden och risker för missförhållanden inom handikappomsorg, individ-

Läs mer

Anvisningar inför starroperation

Anvisningar inför starroperation Anvisningar inför starroperation Gråstarroperation Gråstarr är en ögonsjukdom som orsakar att ögats egen lins blir grumlig och släpper dåligt igenom ljus. Vad beror gråstarr på? Ögonskador, -infektioner,

Läs mer

Kvalitetsindikatorer för skyddade boenden

Kvalitetsindikatorer för skyddade boenden 2013-11-26 Dnr 5.4-36680/2011 1(12) Avdelningen för utvärdering och analys Dick Lindberg Kvalitetsindikatorer för skyddade boenden Socialstyrelsen definierar skyddat boende på följande sätt: (inom socialtjänsten)

Läs mer

Kvalitetsbokslut 2014. Onkologiska kliniken Sörmland

Kvalitetsbokslut 2014. Onkologiska kliniken Sörmland Kvalitetsbokslut 2014 Onkologiska kliniken Sörmland Innehållsförteckning Inledning... 3 Vår verksamhet... 3 Trygga patienter... 5 Patienterfarenheter... 5 Smidig resa genom vården... 5 Tillgänglighet...

Läs mer

STs Temperaturmätare Arbetsmiljön 2012

STs Temperaturmätare Arbetsmiljön 2012 STs Temperaturmätare Arbetsmiljön 2012 Fackförbundet ST 2012-05-15. Referens: Torbjörn Carlsson, Utredare 070/658 49 29 torbjorn.carlsson@st.org Förord Fackförbundet ST har tidigare år genomfört större

Läs mer

Länsstyrelsen Halland Verksamhetstillsyn av två kommuner i Halland

Länsstyrelsen Halland Verksamhetstillsyn av två kommuner i Halland Länsstyrelsen Halland Verksamhetstillsyn av två kommuner i Halland Systematiskt kvalitetsarbete - avvikelsehantering inklusive klagomål inom äldreomsorgen i Varberg och Laholm November 2004 Förord Socialstyrelsens

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun

Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-01-12 Birgitta Olofsson Ann Karlsson Monika Bondesson VÅRD- OCH ÄLDREOMSORG ADRESS Stadshuset 442 81 Kungälv

Läs mer

Regionalt biobanksregister Södra sjukvårdsregionen

Regionalt biobanksregister Södra sjukvårdsregionen Regionalt biobanksregister Södra sjukvårdsregionen Datum 2005-10-03 1 (5) ENKÄT ANGÅENDE KLINISKA RUTINER FÖR INFORMATION OCH SAMTYCKE TILL SPARANDE AV PROV För att utvärdera informations- och samtyckesordningen

Läs mer

Kvalitetsberättelse 2015 Medihead

Kvalitetsberättelse 2015 Medihead Kvalitetsberättelse 2015 Medihead Inledning och verksamhetsbeskrivning: Medihead ett privat hemtjänst och assistansföretag, med mångkulturell inriktning (främst till persisk-, arabisk- och kurdisk- talande

Läs mer