Farmakologiska metoder för behandling av långvarig smärta. Svenska Läkaresällskapet

Transkript

1 Farmakologiska metoder för behandling av långvarig smärta Svenska Läkaresällskapet

2 Hur behandlar vi egentligen? 50% tar NSAID (SE 34%) 18% tar paracetamol (SE 26%) 23% tar svaga opioider (SE 36%) 5% tar potenta opioider (SE 3%, DK 11%,USA 17%, UK 12%)

3 26 RCT Paracetamol Paracetamol är något mer effektivt än placebo, men mindre effektivt än NSAID vid artrossmärta och ländryggssmärta (Evidensstyrka 1). Paracetamol + svag opioid ± NSAID är mer effektivt än paracetamol enbart (Evidensgrad 1). Paracetamol är effektivt vid spänningshuvudvärk (Evidensstyrka 3). Paracetamol ger inte mer biverkningar än placebo (Evidensstyrka 1).

4 NSAID (1) 39 RCT vid artrossmärta, patienter. NSAID-preparat är minskar artrossmärta och smärta vid RA med minst 30% (Evidensstyrka 1). Det föreligger ingen effektskillnad mellan olika NSAID-preparat (Evidensstyrka 1). Den smärtlindrande effekten förstärks i kombination med svaga opioider (Evidensstyrka 1). NSAID är mer effektiva än paracetamol vid artrossmärta (Evidensstyrka 1).

5 NSAID (2) Det finns begränsat vetenskapligt stöd för att NSAID är mer effektiva än placebo vid spänningshuvudvärk (Evidensstyrka 3). Det finns måttligt starkt stöd för att NSAID är effektiva vid ländryggssmärta (Evidensstyrka 2). Det saknas tillräcklig dokumentation för att bedöma om NSAID är effektiva vid fibromyalgi respektive kroniskt smärtsyndrom.

6 NSAID (3) Det finns begränsat stöd för att topikala beredningar av NSAID är effektiva vid muskuloskeletal smärta (Evidensstyrka 3). Coxiber kan vara kostnadseffektiva för patienter med hög risk för mag tarmblödning (Evidensstyrka 2). NSAID ökar risken för kardiovaskulära händelser (Evidensstyrka 1). Vetenskapligt underlag saknas för en skillnad mellan coxiber och icke selektiva NSAID. Andra biverkningar än gastrointestinala och kardiovaskulära är ovanliga.

7 Rofecoxib (Vioxx ) Cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma chemoprevention trial. Bresalier et al, NEJM 2005;352: (APPROVE) (n=3059) Hypertonirisk ökad med faktor 2: 14,9 per 100 patientår, vs 7,3 för placebo Ödem ökad med faktor 1,6: 3,8 vs 2,4 (placebo) per 100 patientår Hjärthändelser ökade med 4,6 ggr: 0,6 vs 0,1 (placebo) per 100 patientår

8 Celecoxib (Celebra ) och kardiovaskulär risk En metaanalys av samtliga RCT på <1 års användning på RA och OA, patienter, mg/d, visade en höjd risk för kardiovaskulär händelser med 0,08% jmf med placebo. Två RCT med 400 mg dagligen i 3 år som profylax vid kolonpolypos visade höjd risk för AMI med 0,7%, risk för ischemisk stroke 0,05% högre. Solomon NEJM 2005;352:

9 Salmivaara 2006, Eur Heart J Matchad fall kontroll, patienter, kontroller. För alla NSAIDs, var justerad oddskvot AMI 1,40 (95% KI, 1,33 1,48). För konventionella (1,34; 1,26 1,43), semi-selektiva (etodolak, nabumeton, nimesulid, och meloxikam) (1,50; 1,32 1,71), och COX-2-selektiva NSAIDs (rofecoxib, celecoxib, valdecoxib, och etoricoxib) (1,31; 1,13 1,50). Åldersoberoende. Behandlingsduration dagar för NSAID och dagar för COX-2-selektiva gav ökad risk.

10 Salpeter et al, Am J Med, juli 2006 Meta-analysis: cardiovascular events associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. De ingående studierna har grupper om i NSAID-gruppen. (incidens <1%). Kan ej påvisa ökad kardiovaskulär risk för naproxen. Övriga NSAID för få.

11 Antiepileptika (AED) artiklar identifierades ( ), varav 291 granskades och 22 uppfyllde kriterierna för RCT och hade minst medelhögt bevisvärde (+ 10 tidigare RCT bedömda av Cochrane). Karbamazepin, lamotrigin, valproat, topiramat, gabapentin, pregabalin. AED ger lindring vid neuropatiska smärtor: trigeminusneuralgi, polyneuropati, PHN och stroke (Evidensstyrka 1).

12 AED mot polyneuropatismärtor Nio RCT (8 diabetes, 1 HIV) har identifierats: 3 gabapentin, 2 lamotrigin, 1 pregabalin, 1 topiramat, 2 valproat. Största studien inkluderade 165 patienter (gabapentin) med signifikant effekt (NNT 3,8 för 50% smärtlindring). En studie på 146 patienter med pregabalin visade också effekt. I en jämförande studie på 25 patienter fann man likvärdig effekt av gabapentin och amitriptylin. Tre stora, oberoende studier på topiramat fann inte någon effekt jämfört med placebo (1 269 patienter).

13 Trigeminusneuralgi karbamazepin (CBZ) Två studier: NNT 1,4 respektive 2,8. Detta är det enda tillståndet där behandlingen ger fullständig smärtfrihet Lamotrigin effektivt som tilläggsbehandling. till karbamazepin (NNT 2,1 men bara en studie).

14 AED Central (neuropatisk) smärta 4 RCT som tillåter slutsatser. Två RCT av karbamazepin respektive lamotrigin vid smärta hos patienter med stroke. Effekt av lamotrigin (patientens totalbedömning). Ingen effekt av karbamazepin (15 patienter). I tre RCT av lamotrigin, valproat och topiramat mot smärtor efter ryggmärgsskada framkom ingen signifikant effekt av något av preparaten. (Evidensstyrka 3).

15 Antidepressiva Summa 49 RCT återfanns, varav 28 RCT uppfyllde inklusionskriterierna och utgör grunden för slutsatserna. Såväl tricykliska, SSRI som SNRI är studerade

16 AD vid neuropatiska smärtor 7 RCT inkluderande 486 patienter, 4 8 v, (6 av dem på amitriptylin, 2 på nortriptylin, 1 på maprotilin) 17 RCT i metaanalys (före 1995) Ett flertal RCT + metaanalys (PHN, PNP, CPSP) visar effekt av tricyklika Välgjord RCT på SCI ingen effekt av amitriptylin (låg dos) Otillräckligt vetenskapligt underlag för bedömning om SNRI och SSRI ger lindring vid långvarig smärta. Slutsats: dokumenterad effekt av tricyklika med ung 20% (Evidensstyrka 1).

17 AD vid spänningshuvudvärk, ländryggssmärta 7 RCT (494 patienter), 4 16 v. 4 med tricyklika 2 SSRI. Effekt av TCA (amitriptylin och maprotilin) (330 patienter) (Evidensstyrka 1). Ingen effekt av SSRI (100 patienter) (Evidensstyrka 3). Begränsat vetenskapligt underlag för att tricyklika kan ha en måttlig effekt vid långvarig smärta från ländryggen (Evidensstyrka 3). SSRI (paroxetin) har inte visat effekt (Evidensstyrka 3).

18 AD vid fibromyalgi (FM) 4 RCT inkluderande 515 patienter, 8 20 v. 2 med TCA, 1 SSRI, 1 SNRI, 1 MAO-A inhibitor. 2 metaanalyser: måttlig effekt av tricyklika. Sammantaget: måttlig lindring av tricyklika (Evidensstyrka 2). Bara 1 studie på SNRI (207 patienter); tyder på effekt.

19 Opioider (1) Artrossmärta, 8 RCT Neuropatisk smärta, 8 RCT Kronisk bukspottkörtelinflammation, 2 RCT Två studier med långtidsuppföljning, 6 månader 2 år Potenta opioider: morfin, oxykodon, fentanyl Svaga opioider: kodein, dextropropoxifen

20 Opioider (2) Svår artrossmärta lindras till ~25% av potenta opioider (Evidensstyrka 1). Neuropatisk smärta pga diabetespolyneuropati och postherpetisk neuralgi lindras av potenta opioider, NNT 2,6 (Evidensstyrka 1). Det finns ett måttligt stöd för att morfinpreparat har smärtlindrande effekt vid muskuloskeletal smärta (Evidensstyrka 2). Det finns måttligt stöd för att kortverkande och långverkande beredningar är likvärdiga (Evidensstyrka 2).

21 Opioider (3) Det saknas vetenskapligt stöd för att det råder en skillnad i effekt eller biverkningar mellan olika opioider. Patienterna avbryter ofta behandlingen om den varar längre tid än en månad (Evidensstyrka 1). I 20% av fallen beror detta på biverkningar (Evidensstyrka 1). Efter 6 månader 2 år har >40% avbrutit behandlingen.

22 Opioider (4) Det saknas vetenskapligt stöd för att ett positivt utfall av en kortvarig behandling kan förutsäga effekt av behandlingen på mer långvarig sikt. Det finns svagt stöd för effekt och kostnadsnytta för intratekal behandling med opioider vid långvarig smärta (Evidensstyrka 3). Svaga opioider är effektiva vid behandling av artrossmärta (Evidensstyrka 1) och ländryggssmärta (Evidensstyrka 1).

23 Opioider biverkningar % (median 76%) av alla patienter har minst en biverkan. 60% av dem som avbryter behandlingen gör det pga biverkningar. Förstoppning OBS att bara två studier omnämner att patienterna regelbundet får tarmreglerande medel! Illamående och kräkning, muntorrhet, yrsel, koncentrationssvårigheter och kognitionsstörningar.

24 Tramadol (1) 17 RCT, patienter Tramadol är mer effektivt än placebo vid långvarig nociceptiv smärta (Evidensstyrka 1) Tramadol är effektivt vid neuropatisk smärta, NNT 4,3 (Evidensstyrka 3). Tramadol är likvärdigt med svaga opioider vid muskuloskeletal smärta (Evidensstyrka 1). Tramadol har samma frekvens biverkningar som svaga och potenta opioider (Evidensstyrka 1).

25 Tramadol (2) 31% bortfall, 21% pga biverkningar Biverkningar är vanliga, 52%. Allergier finns beskrivna. Det är stor risk för läkemedelsinteraktioner, framförallt vid samtidig behandling med antidepressiva preparat och MAO-hämmare.

26 Capsaicin Lokal applikation av capsaicin 0,075% är effektivt vid neuropatisk smärta, 11 RCT, NNT 6 (Evidensstyrka 1). Lokal applikation av capsaicin 0,025% är effektivt vid artrossmärta från småleder i händer och fingrar, 9 RCT, NNT 8 (Evidensstyrka 1). Stödet för effekt vid andra typer av långvarig smärta, t ex ländryggssmärta, är otillräckligt. Totalt patienter.

27 Övriga läkemedel (1) Det finns måttligt starkt stöd för att en engångsdos av botulinumtoxin är inte effektivt vid muskuloskeletala smärtor eller spänningshuvudvärk (Evidensstyrka 2). Cannabinoider är effektiva vid central smärta t ex vid MS (Evidensstyrka 1). Natriumkanalblockaren mexiletin har inte någon lindrande effekt vid neuropatisk smärta (Evidensstyrka 1).

28 Övriga läkemedel (2) Det finns starkt vetenskapligt stöd för att injektion av steroider eller lokalanestetika inte har smärtlindrande effekt vid t ex ländryggssmärta, facettledssmärta, disksmärta pga förslitning (Evidensstyrka 1). Epidurala steroidinjektioner är effektiva vid postherpetisk neuralgi (Evidensstyrka 1). Sympatikusblockader lindrar inte smärtan vid komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS) (Evidensstyrka 1).

29 Övriga läkemedel (3) Lokalt applicerat lidokain lindrar smärta vid postherpetisk neuralgi, NNT 3,6 (Evidensstyrka 1). Klonidin lindrar inte smärtan vid diabetespolyneuropati (Evidensstyrka 3). Det vetenskapliga stödet är motsägande vad gäller effekten av glukosamin vid artrossmärta. Det finns otillräckligt vetenskapligt stöd för en smärtlindrande effekt av NMDAreceptorblockerande medel.

30 I framtiden finns behov av: Nya effektiva och säkra läkemedel för behandling av långvarig smärta, Långtidsuppföljningar av behandlingseffekter, biverkningar och beroendeutveckling.