Tema: Ont! Om smärtbehandling...

Transkript

1 Sydvästra Läkemedelskommittén Utbildning i medveten läkemedelsanvändning & Nyanserad läkemedelsinformation Nummer 3 juni - augusti 2006 FiF Farmaka i Fokus Information från Sydvästra Läkemedelskommittén Tema: Ont! Om smärtbehandling... Ny SBU-rapport om långvarig smärta Kan en mus ha somatoformt smärtsyndrom? Intervju med Jenny Liu Palmgren,allmänläkare: Viktigt se helheten!

2 Behandling av långvarig smärta Ny rapport från Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU behandlingsmetoderna vägda och rangordnade utifrån evidensen Behandlingsprogram som kombinerar flera åtgärder ger både bättre smärtlindring och kortare sjukskrivning än enstaka, mindre omfattande insatser. Det visar en ny stor SBUgranskning av metoder mot långvarig smärta. Rapporten visar också att professionellt ledd fysisk träning ger bättre lindring än behandling där patienten själv inte är aktiv. Läkemedel kan användas som tillägg och stöd i en bredare ansats där SBU särskilt pekar på betydelsen av samordnade vårdinsatser och effektiviteten med beteendeterapeutiska insatser. SBU slår i rapporten fast att långvarig smärta efter vävnadsskada lindras bättre av aktiv, specifik och professionellt ledd fysisk träning än av exempelvis massage eller ultraljud Rapporten understryker att långvarig smärta inte är detsamma som akut smärta utsträckt i tid. behandlingar som inte aktiverar patienten. Träningen måste vara kontinuerlig eftersom den positiva effekten är kortvarig. Ännu bättre resultat kan nås när träningen kombineras med beteendeterapi. Rapporten understryker att långvarig smärta inte är detsamma som akut smärta utsträckt i tid. Vid långvariga besvär förändras till exempel de smärtande vävnaderna och de nervbanor som förmedlar smärtimpulserna. Efter längre tids värk tillstöter dessutom ofta andra symtom, inskränkningar och problem i det dagliga livet. Långvarig smärta måste därför ofta behandlas på ett likartat sätt oavsett orsak. Breda och samordnade program Breda och samordnade rehabiliteringsprogram, så kallad multimodal rehabilitering (oftast en kombination av psykologiska insatser och fysisk aktivitet, träning eller sjukgymnastik) leder långsiktigt till att smärtan minskar, att fler människor återgår till arbete och att sjukskrivningstiderna blir kortare, jämfört med passiv kontroll och/eller enskilda, mindre omfattande insatser (evidensgrad 1 enligt SBU, se faktaruta). Studierna som ligger till grund för slutsatsen är olika upplagda varför ett försök till sammanvägning av effekternas storlek kan bli missvisande. Vid fibromyalgi ger multimodal rehabilitering bättre långtidseffekt på funktionsförmågan, än passiv kontroll eller enskilda, mindre omfattande insatser (evidensgrad 2). Kognitiv beteendeterapi Kognitiv beteendeterapi (KBT) vid långvarig smärta ger bättre social och fysisk funktion samt cirka 25 procents bättre förmåga att bemästra smärtan jämfört med andra undersökta beteendeterapier, läkemedel, fysioterapi eller ingen behandling alls (evidensgrad 2). Läkemedelsbehandling Studierna som med säkerhet fastställer effektiviteten av smärtläkemedel vid långvariga smärttillstånd är rätt få men man redovisar evidens som väl harmonierar med Kloka Listans slutsatser. SBU påpekar att många läkemedelsstudier är rätt kortvariga och fokuserar på smärtlindring där effekten kan avläsas snabbt medan risken för sena biverkningar och beroendeproblematik sällan kan värderas. Paracetamol SBU slår klart fast att paracetamol är ett lågtoxiskt preparat som kan vara ett alternativ när NSAID inte är lämpligt. De indikationer som nämns är artros, spänningshuvudvärk och ländryggsvärk. NSAID NSAID (icke-steroida antiinflammatoriska och antireumatiska medel) har undersökts vid flera olika indikationer som artros och artrit där smärtlindringen kan kvantifieras till cirka 30 procent. Effekten av NSAID kan förstärkas med tillägg av en svag opioid (till exempel tramadol), vilka i sig har en effekt vid artros. Vid fibromyalgi saknas effekt av NSAID. Coxiber kan vara ett av de kostnadseffektiva alternativen för patienter med långvarig smärta och hög risk för mag-tarmblödning men man måste då ta i beaktande de andra risker som ses på hjärtkärlområdet med ökad risk för tromboembolisk sjukdom. SBU menar att både coxiber och övriga NSAID har samma risker. Här landar inte SBU på samma slutsats som EMEA och läkemedelsverket som frikänner äldre NSAID från den biverkningsrisken. Övriga smärtstillande läkemedel Några stora nyheter om opioider framkommer inte förutom att dokumentationen för starka opioider vid icke malign både neuropatisk och nociceptiv smärta 2

3 Foto: Sjöberg Bättre än ultraljud. Aktiv, specifik och kontinuerlig träning lindrar långvarig smärta enligt den aktuella SBU-rapporten. nu omfattar flera substanser, som morfin och oxycodon. Man noterar också den höga frekvensen patienter som avbryter behandlingen (30 40 procent). Dokumentationen när det gäller neuropatiska smärttillstånd ser fortfarande ut som den gjort de senaste sju åren med bäst evidens för tricykliska antidepressiva SBU påpekar att många läkemedelsstudier är rätt kortvariga och fokuserar på smärtlindring där effekten kan avläsas snabbt medan risken för sena biverkningar och beroendeproblematik sällan kan värderas. (TCA) med amitriptylin som främsta substans och gabapentin som i stort likvärdigt alternativ med NNT ( numbers needed to treat ) för 50 procent smärtlindring runt 4. Effekten är inte lysande och man efterlyser studier av mindre biverkningsbelastade substanser. Starka opioider har generellt en bättre effekt än andra läkemedel vid neuropatisk smärta med NNT-värden strax ovan 2 men som sagt, hög avbrytandefrekvens. Tramadol har fått ett eget avsnitt på grund av den särskilda dokumentation som finns för substansen för neuropatiska smärttillstånd där man kan se en svag effekt (NNT ca 4). Glukosamin För glukosamin som på rätt kort tid rusat iväg i förskrivningsstatistiken hittar man några rätt små studier med högt bevisvärde där effekten jämställs med ibuprofen vid knäledsartros. I rapporten saknas dock den nyligen publicerade och välgjorda studien med ett mycket stort patientmaterial, som nyligen presenterats på I denna studie som bland andra kommer att ligga till grund för den förnyade granskning som ska göras av europeiska läkemedelsverket hittar man knappt skönjbara effekter utom i små undergrupper av patienter. Se även sista sidan i detta nummer av Farmaka i Fokus. Läs mer: FAKTA - Evidens enligt SBU JAN HASSELSTRÖM Evidensstyrka 1 Starkt vetenskapligt underlag Slutsatsen stöds av minst två studier med högt bevisvärde i det samlade vetenskapliga underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan dock evidensstyrkan bli lägre. Evidensstyrka 2 Måttligt starkt vetenskapligt underlag En slutsats med evidensstyrka 2 stöds av minst en studie med högt bevisvärde och två studier med medelhögt bevisvärde i det samlade vetenskapliga underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan evidensstyrkan bli lägre. Evidensstyrka 3 Begränsat vetenskapligt underlag En slutsats med evidensstyrka 3 stöds av minst två studier med medelhögt bevisvärde. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan dock evidensstyrkan bli lägre. Källa: 3

4 Smärta och inflammation - ur Kloka Listan 2006 All smärtbehandling ska individanpassas, vara mekanismbaserad och utvärderas kontinuerligt. (Se även Smärtmekanismen viktigare än smärtintensiteten på Oselektiva COX-hämmare (NSAID) Den analgetiska effekten är oberoende av närvaron av synlig inflammation. Lägsta effektiva dos och doseringsintervall bör titreras fram individuellt. Opioidkänslig nociceptiv smärta Sedering är inte liktydigt med analgesi. Patienten kan ha sömnbrist på grund av smärta. Vid behandling med opioidanalgetika ska god smärtlindring med minsta möjliga sedering eftersträvas. Både dos och doseringssintervall ska individualiseras. Börja med låg dos av ett kortverkande preparat. Kombination med paracetamol eller COXhämmare kan minska opioidbehovet. Smärtintensiteten räcker inte som indikation för behandling med opioidanalgetika. Behandlingen bör begränsas till den tid då nociceptiv stimulering sker. Samtliga opioider medför risk för beroende. Transdermala opioider (plåster) rekommenderas endast om peroral tillförsel inte är lämplig. Se Smärtbehandling med transdermalt fentanyl på http//: Förebyggande av magsår Vid långtidsanvändning av Brufen, Voltaren och Relifex (NSAID/COX-hämmare) kan risken för magsår öka. Risken för NSAID-utlöst ulcus är dosberoende. Vid förekomst av riskfaktorer för NSAID-utlöst ulcus till exempel diabetes mellitus, dyspepsi, tidigare ulcus och pågående behandling med perorala steroider, rekommenderas ulcusprofylax med protonpumpshämmare (omeprazol). Ur Läksaks Kloka råd 2006 Välj lägsta effektiva dos och kortast möjliga behandlingstid vid behandling av smärta med NSAID/cox-hämmare. Källor: Kloka Listan 2006, läkarvesionen. Läksaks Kloka råd, Samtliga opioider medför risk för beroende. REBECCA KARLSTRÖM Kan en mus ha somatoformt smärtsyndrom? Musen har inte samma språkliga förmåga som en människa. Det är skälet till att diagnosen somatoformt smärtsyndrom inte fungerar på en mus, menar smärtläkaren Jan Persson. Frågan om en mus kan ha somatoformt smärtsyndrom ställdes av föreläsaren Jan Persson från smärtavdelningen på anestesikliniken, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge, vid en tisdagslunch i mitten av mars i år. Svaret var måhända väntat, men förklaringen något överraskande. Frågan är berättigad, med tanke på att mycket av det vi vet i dag om smärtbehandling det har vi lärt oss av våra försöksdjur (till exempel råttor och möss). Samtidigt är patienter med somatoformt smärtsyndrom (även kallat idiopatisk smärta) en grupp som är svår att hjälpa. Kanske har detta ett samband? Egen diagnos Även om somatoformt smärtsyndrom idag är en egen diagnos (ICD-10: F45.4, DSM: ), så är den alltjämt omdiskuterad: Kan det vara så att patienterna somatiserar för att slippa arbeta?, är en vanlig frågeställning. Och de patienter som får diagnosen är oftast inte så glada, säger Jan Persson. Enligt definitionen av diagnosen somatoformt FAKTA - Definition av somatoformt smärtsyndrom enligt ICD-10: F45.4, DSM: Smärta inom minst ett anatomiskt område dominerar de symtom patienten har. Smärtan är av en sådan svårighetsgrad att den motiverar medicinsk utredning. Smärtan skall orsaka tydligt lidande eller försämrad funktion hos patienten. Psykologiska faktorer skall bedömas ha en viktig roll för smärtans debut, svårighetsgrad, fortbestånd etcetera. Smärtsymtomen eller funktionsnedsättningen får inte vara simulerade och heller inte kunna förklaras bättre med någon annan sjukdom som till exempel depression, ångestsjukdom eller psykotisk sjukdom. IW Källa: 4

5 smärtsyndrom förutsätter den att psykologiska faktorer bedöms ha en viktig roll i smärtans uppkomst och att smärtan inte är medvetet framkallad eller simulerad (se faktaruta). Om medvetenheten inte har någon betydelse för det somatoforma smärtsyndromet så borde väl musen också kunna drabbas? Filosofisk fråga Vi människor vill gärna tro att det är vårt medvetande som skiljer oss från djuren. Men enligt Jan Persson är det inte så enkelt. Vi tror att vi gör saker medvetet, och det medvetna handlandet har intresserat både filosofer och psykologer under långa tider. Men genom en kedja av resonemang lyckades Jan Persson övertyga sina lunchande åhörare om att alltihop är en illusion. Enligt Jan Persson handlar en människa inte mer medvetet än en mus. Så enligt den definitionen borde även en mus kunna drabbas. Vårt språk Vad som skiljer människan från musen är i stället vårt språk. För att kunna drabbas av ett somatoformt smärtsyndrom behöver vi ett språk med vilket vi kan formulera regler. Det här gäller även för andra somatoforma syndrom. Och det verbala språket är som bekant unikt för människan. För att kunna drabbas av till exempel elallergi måste man enligt Jan Perssons tankegångar först omedvetet formulera regler för sig själv. Dessa regler, eller föreställningar, styr beteendet. En regel kan exempelvis säga till patienten att om jag lyfter den där stolen så får jag ont. När det gäller den psykologiska faktorn av det somatoforma smärtsyndromet så spelar även där språket en central roll. Det styr våra handlingar och upplevelser mer än man kan tro. Mot denna bakgrund är det inte heller förvånande att just kognitiv beteendeterapi (KBT) och Relational Frame Theory (RFT, som är teorin bakom en vidareutveckling av KBTn), visat Smärta av vävnadsskadetyp. Genom råttor och möss har vi lärt oss hur man behandlar akut smärta. Men patienter som drabbas av somatoformt smärtsyndrom har svårt att få hjälp. Kan det vara så att våra djurmodeller inte fungerar på somatoforma syndrom? lovande resultat vid just olika somatoforma syndrom, menar Jan Persson. Utan språk inga regler Så återstod bara för Jan Persson att definitivt svara på föredragets titelfråga: Kan en mus ha somatoformt smärtsyndrom? Svaret blir för närvarande nej, men inte på grund av skillnader när det gäller medvetandet utan skillnaden hänger i första hand samman med språket. Utan språk kan man inte formulera regler för sitt beteende och inte heller drabbas, säger Jan Persson. INGELA WETTERGRUND Läs mer: För den som vill veta mer om RFT rekommenderas Niklas Törnekes artikel på Foto: Sjöberg Olika typer av smärta Nociceptiv smärta uppkommer då smärtreceptorer (nociceptorer) tar emot signaler vid skadad vävnad. Neuropatisk smärta sker när en smärtsignal når nervsystemet vid en skada, eller när det är något fel i nervens, eller i centrala nervsystemets funktion. Psykogen smärta orsakas av olika psykiska tillstånd, exempelvis depression. Smärta av okänd orsak kan vara smärta som uppkommer från en utläkt skada men oftast är det smärta som inte kan diagnostiseras eller som inte misstänks komma från en skada eller sjukdom. Källa: Läkemedelsboken, Apoteket AB, 2005/2006, Almqvist & Wiksell. RK 5

6 Viktigt se hela patienten Intervju med Jenny Liu Palmgren Jenny Liu Palmgren är allmänläkaren med ett särskilt intresse för smärtpatienter. Det var under åren på Hallunda, Flemingsberg och Gröndals vårdcentraler som hon fick upp ögonen för denna patientgrupp och även deltog i en kartläggning av smärtpatienterna vid Tumba vårdcentral, under ledning av Jan Hasselström på Sydvästra läkemedelskommittén. I dag är Jenny Liu Palmgren verksam vid Norrtälje Norra Husläkarmottagning och dit har hon tagit med sig sitt engagemang för smärtbehandling, både med och utan läkemedel. Det var de dagliga patientmötena som väckte hennes intresse för frågan. Det är så många som söker vårdcentralen på grund av smärta, säger hon. Vad är viktigast när du möter en smärtpatient för första gången? Man får tänka på olika plan. Först gäller det att tänka traditionellt vilka organ är berörda vilket diagnosnummer är det som gäller. Sedan får man tänka på ett annat plan vad är det för typ av smärta? Är det en vävnadsskada eller en nervsmärta? Olika smärttyper kräver olika behandling. Smärta av vävnadsskadetyp och neurogen smärta är tillsammans med smärta av oklar typ (idiopatisk smärta) de tre vanligaste smärttyper en allmänläkare möter hos patienterna på sin mottagning. Det är sällan något problem med den akuta smärtan, där har vi bra behandling i dag. Det är mycket värre med den långdragna smärtan av oklar typ. Då gäller det att bilda sig en uppfattning om hela patienten. Jenny Liu Palmgren återkommer under hela intervjun till vikten av att se helheten. Men det är ju samtidigt allmänläkarens sätt att arbeta konstaterar hon. Genom att som läkare lyssna på patienten skapar hon en förtroendefull relation, vilket är en förutsättning för att patienten ska känna sig sedd och tagen på allvar. Det är viktigt att man inte ifrågasätter om patienten har ont. Smärta går inte att mäta och den som har ont behöver känna sig bekräftad. Vad tror patienten? Nästa steg blir att ta reda på vad patienten tror om orsaken till smärtan. Om patienten tror att smärtan beror på en hjärntumör så måste det fram i dagen. Kan man sedan genom en undersökning visa att det inte var en hjärntumör så kanske patienten är nöjd med det och vill inte ha någon värktablett. Ta också reda på vad patienten har för förväntningar på sin doktor och hur patienten mår just i dag, det är viktigt. Annars är risken stor att både patienten och doktorn blir besviken. Patienten blir besviken på doktorn som inte kan hjälpa och doktorn blir besviken på patienten som aldrig blir nöjd. Vem och hur? Det går inte att kategorisera smärtpatienten om man får tro Jenny Liu Palmgren. Visserligen är kvinnorna något överrepresenterade och ju äldre man blir desto större är risken att drabbas av långvarig smärta. Däremot tycker hon sig se en skillnad i hur män och kvinnor hanterar sin smärta. En man blir ofta mycket mer ensam med sin smärta. Kvinnor med långvarig smärta känner nästan alltid någon annan, med liknande problem, medan mannen lider i tysthet och får kanske inte den hjälp som ändå finns att få. Foto: Ingela Wettergrund Delad börda. En kvinna som drabbas av långvarig smärta hittar lättare någon att dela den med än vad en man gör, menar Jenny Liu Palmgren. Illustration: Kvinnor delar smärtan och sorgen vid en begravningsfest i Thebe, ca 1420 f Kr. 6

7 Jenny Liu Palmgren tycker att det är svårt när det inte finns någon bot för smärtan utan hon tvingas informera patienten om att han eller hon kommer att få dras med långvarig värk eller smärta. Då gäller det att samtidigt kunna ge lite hopp genom att berätta om de möjligheter som trots allt står till buds. Värme, kyla och rörelse har hjälpt många. Andra mår bra av akupunktur eller TNS. Det finns inget som alltid fungerar på alla, men det kan alltid vara värt att pröva. Antidepressiva och KBT Vid smärta av okänd typ kan läkemedelsbehandling med en låg dos amitriptylin (Tryptizol) till natten ge förvånansvärt god effekt enligt Jenny Liu Palmgrens erfarenhet. Många smärtpatienter sover dåligt på grund av smärtan och lider samtidigt av symtom på depression och ångest. En ond cirkel som kan brytas om patienten får sova bättre. I det här sammanhanget kan också kognitiv beteendeterapi (KBT) vara av värde. En behandling med KBT kan hjälpa patienten att hantera sin smärta. Jenny Liu Palmgren hoppas på en klart förbättrad tillgång till KBT-behandling för smärtpatienterna inom primärvården i framtiden och hon sneglar nyfiket på de gruppbehandlingar som erbjuds patienter med stressutlöst utmattningsdepression. Om patienten tror att smärtan beror på en hjärntumör så måste det fram i dagen. För att förklara för mina patienter hur det fungerar brukar jag berätta att friska studenter som inte har ont annars, klarar att ha sin hand i iskallt vatten mycket längre om de samtidigt får ett intressant problem att lösa. På samma sätt kan man styra över sin smärta genom att ha något meningsfullt att göra. En annan bekymmersam patientgrupp är de som kommer till läkaren och beställer en värktablett som är narkotikaklassad eller beroendeframkallande. Då är det vår uppgift att säga nej, om det läkemedlet inte är befogat, säger Jenny Liu Palmgren. Ett annat alternativ är att skriva ut en liten mängd, ett fåtal doser, för att testa om läkemedlet verkligen kan hjälpa patienten. Men då är det mycket viktigt att utvärdera behandlingen så att man inte bara bedövar hjärnan för i så fall är risken stor att läkaren får ta hand om en beroendeproblematik i stället. Då har vi skapat ytterligare ett lidande för patienten. Det finns mycket att lägga på vågen för läkaren som vill lindra eller bota sin patient med långvarig smärta och valet kan ibland vara frustrerande, tycker Jenny Liu Palmgren. INGELA WETTERGRUND FAKTA - läkemedel vid smärta Läkemedel vid nociceptiv smärta: Grundbehandling är i första hand paracetamol (Alvedon). I andra hand ibuprofen (Brufen) som ger en kortverkande snabbt insättande effekt, eller diklofenak-na (Voltaren) som är medellångverkande med långsamt insättande effekt, eller långverkande nabumeton (Relifex). Vid långtidsanvändning av ovanstående läkemedel kan risken för magsår öka. För att minska risken för magsår rekommenderas tillägg av omeprazol (Omeprazol Sandoz). Läkemedel vid opioidkänslig nociceptiv smärta: Svaga morfinliknande läkemedel är paracetamol+kodein (Citodon), dextropropoxifen (Dexofen). Morfin och morfinliknande läkemedel(starka): Morfin (Morfin Bioglan/ Meda, kortverkande) Morfin (Dolcontin, långverkande). Om morfin är olämpligt exempelvis vid nersatt njurfunktion rekommenderas: Oxikodon (OxyNorm, kortverkande) Oxikodon (OxyContin, långverkande). Mot illamående orsakat av morfin och morfinliknande läkemedel rekommenderas: Meklozin (Postafen) Metoklopramid (Primperan). Mot förstoppning orsakad av morfin och morfinliknande läkemedel rekommenderas: Natriumpikosulfat (Laxoberal) Vid behandling med opioidanalgetika ska god smärtlindring med minsta möjliga sedering eftersträvas: Både dos och doseringsintervall ska individualiseras. Börja med låg dos av ett kortverkande preparat. Kombination med paracetamol eller COX-hämmare kan minska opioidbehovet. Smärtintensiteten räcker inte som indikation för behandling med opioidanalgetika. Behandlingen bör begränsas till den tid då nociceptiv stimulering sker. Samtliga opioider medför risk för beroende. Transdermala opioider (plåster) rekommenderas endast om peroral tillförsel inte är lämplig. Läkemedel vid neurogen smärta: I första hand rekommenderas amitriptylin (Tryptizol) I andra hand, gabapentin (Gabapentin Nycomed), vid diabetesnervsmärta eller nervsmärta efter bältros. Källa: Kloka Listan 2006, läkarversionen. REBECCA KARLSTRÖM 7

8 Foto: GettyImages Glukosamin under fortsatt utredning Behandling med glukosamin vid knäartros gav inte effektiv smärtlindring. Det visar den hittills största studien i ämnet, publicerad i New England Journal of Medicine. Glukosamin fungerade inte vid knäartros, enligt ny studie. Studien utfördes under 24 veckor på knäartrospatienter, vilka randomiserades till behandling med Celebra 200 mg/d, glukosamin mg/d, placebo, kosttillskottet kondroitin- sulfat mg/d, eller både glukosamin och kondroitinsulfat. Celebra visade sig vara det enda som gav en marginellt större effekt än placebo [1]. Tidigare studier har både visat på skillnader till glukosaminets fördel, som då gett måttligt symtom lindrande effekt, samt på lika effekt som placebo vid mer uttalad artros [2-4]. Artrox, bestående av glukosamin som utvinns ur kitin från skaldjur [5], blev godkänt i Sverige hösten 2002, på indikationen symtomlindring vid lätt till måttlig artros [2-4]. Den nyligen publicerade studien diskuteras tillsammans med övrig dokumentation i en utredning som för närvarande pågår inom EU. Senast till hösten väntas utredningen bli klar [6]. REBECCA KARLSTRÖM Referenser: 1. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O Dell JR, Hooper MM, et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis N Engl J Med. 2006;354: Läkemedelsverket. Glukosamin uppmärksammat på nytt. Observanda/aktuellt Pdf/humspc/Artrox%20filmcoated%20tablet%20.pdf lso%20och%20sjukv%C3%A5rd/behandlingsrek/ ppt/artros.ppt# meta_id= Läkare Eva Lena Sjö på Läkemededelsverket, personligt meddelande maj redaktion Ansvarig utgivare: Jan Hasselström (JH), ordförande i Sydvästra Läkemedelskommittén. Redaktör: Ingela Wettergrund (IW), Wettergrund Text & Design. Redaktionskommitté: Ordf. Jan Hasselström, distriktsläkare Christer Norman (CN), docent Kjell Haglund (KH), distriktsläkare Birgitta Danielsson (BD), vetenskaplig sekreterare Anders Helldén (AH), klinisk farmakologi Karolinska, Huddinge, apotekare Cecilia Lenander (CL), journalist Ingela Wettergrund (IW), tf informatör Eva Öhman (EÖ), sekreterare Anna Svartsjö, journaliststuderande Rebecca Karlström (RK). Artiklarna utarbetas i samråd med kliniker och experter inom relevanta terapiområden. Läkemedelskommitténs kansli: Sydvästra Läkemedelskommittén Alfred Nobels Allé 8, plan Huddinge Telefon: E-post: sydvastra.lk@sll.se Du kan även läsa Farmaka i Fokus som pdf, på: Sök efter: Farmaka i Fokus Omslagsbild: Sjöberg 8

9 Kurser och aktiviteter i Sydvästra läkemedelskommitténs regi: Fredagsutbildningar En fredag i månaden kl Huddinge Folkets Hus 25/8 Diabetes, Typ 2 22/9, 20/10, 10/11, 8/12: Program meddelas senare Update om läkemedel på Karolinska Huddinge Varje tisdag kl Restaurang 61:an 12/9 Från molekyl till läkemedel... 19/9 Program meddelas senare 26/9 Socialstyrelsens nya läkemedelsregister som öppnar upp en ny värld 3/10 Det senaste inom bröstcancerbehandling Kollegor emellan, farmakologi för sjuksköterskor En torsdag i månaden kl /9 Kronisk smärta. Lokal, Alfred Nobels Alle 23 sal H3 blå. 12/10Urininkontinens. Lokal meddelas senare. 16/11Hjärtsvikt. Lokal meddelas senare. 7/12 Äldre och Läkemedel. Lokal meddelas senare. Kritisk läkemedelsvärdering för sjuksköterskor inom psykiatrin, Södertälje Kl Södertälje sjukhus 5/9 Dag 1 19/9 Dag 2 3/10 Dag 3 Läkemedelsinformation utan reklam En onsdag i månaden kl restaurang Kringelgumman, Södertälje sjukhus Datum och program meddelas senare Allergirond Onsdag eller torsdag ungefär en gång i månaden kl Inbjudan till ronderna skickas ut till vårdcentralerna via e-post. Se även Allergicentrum Syds hemsida på intranätet Inuti, se. Sök på Allergicentrum Syd. Analgetika och njursvikt 25/9 Njurmedicinska expertgruppen inbjuder till seminarium om Analgetikaorsakad njursvikt och smärtbehandling vid njursvikt måndag eftermiddag den 25 september 2006 på Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10. Tid och mer information kommer att anslås på Med reservation för ändringar i programmet! se även *Föranmälan till Sydvästra Läkemedelskommittén.