Mellansvenskt läkemedelsforum 2010 i Västerås Neuropatisk smärta

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Mellansvenskt läkemedelsforum 2010 i Västerås Neuropatisk smärta"

Björn Åström
för 7 år sedan
Visningar:

1 Mellansvenskt läkemedelsforum 2010 i Västerås Neuropatisk smärta Peter Mattsson Verksamhetsområde Neurologi Akademiska sjukhuset

2 Huvudbudskap Neuropatisk smärta är underdiagnosticerad och underbehandlad Start low, go slow Kombinationsbehandling kan vara effektivare än monoterapi

3 100 Livskvalitet neuropatiska smärtor Fysisk funktion Rollfunkt. fysisk Värk/ smärta Generell hälsa Vitalitet Social funktion Rollf unkt. psykisk Mentalt välb. Perifer neuropatisk smärta (N=104) Allmänbefolkningen (N=8930) Meyer-Rosberg et al (SF-36)

4 Antal patienter med neuropatisk smärta i en läkarpraktik om 2000 patienter I A. Perifera neuropatiska smärtsyndrom 1. Postoperativ neuropatisk smärta Smärtsam diabetisk polyneuropati Cancerrelaterad neuropatisk smärta 8 4. Postherpetisk neuralgi 2 5. Komplext regionalt smärtsyndrom 1 6. Trigeminusneuralgi <1 Efter John Ektor-Andersen, LMV:s rekommendation Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta, 2007

5 Antal patienter med neuropatisk smärta i en läkarpraktik om 2000 patienter II B. Centrala neuropatiska smärtsyndrom 1. Relaterat till stroke 2 2. Relaterat till multipel skleros 1 3. Relaterat till ryggmärgsskada 1 Totalt antal neuropatiska smärtsyndrom 76 Efter John Ektor-Andersen, LMV:s rekommendation Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta, 2007

6 Vilka strukturer ger smärta? B

7 Neuropatisk smärta primär klinisk bedömning 1. Skada eller sjukdom i nervsystemet 2. Neuroanatomi 3. Känselstörning Andra neurologiska symtom och fynd Inte rörelsekänslighet (nociceptiv smärta) Inte lägeskänslighet (nociceptiv smärta)

8 Neuropatisk smärta hjälpmedel till diagnos Skisser av smärta och känselstörning Skattningsinstrument för smärtbeskrivning Neurofysiologi Bilddiagnostik DT och MRT Klinisk kemi

9 Neuropatisk smärta viktiga begrepp Ihållande vs huggsmärta Spontan vs stimulusframkallad smärta rörelse, belastning, tryck, berör, kyla Kvalitet och karaktär bränn 61%, molande 42%, isande 48%, stick 70% Parestesi och dysestesi stickningar, pirrningar, pins-needles Hypestesi hyperestesi hyperalgesi allodyni överkänslighet smärtretning smärtsam överkänslighet

10 Neuroanatomi Efter Fagius & Aquilonius. Neurologi, 4e utgåvan, 2005

11 Vilka strukturer ger smärta? B

12 Somatiska och viscerala nociceptiva smärttillstånd kan ge anledning till påtagliga känselstörningar inom refererade smärtområden, Mads U Werner, Läkemedelsverkets rekommendationer om farmakologisk behandling av neuropatisk smärta, 2007 Neuropatisk smärta kan vara svår att diagnostisera och behandla i primärvården, framför allt när tidspressen blivit allt större.. LÖFVANDER et al. Läkartidningen nr volym 106, sid Det väsentliga torde vara att hitta patienterna som lider av misstänkt neuropatisk smärta för att kunna ge råd, behandla eller vidareremittera. LÖFVANDER et al. Läkartidningen nr volym 106, sid 605-6

13 Boivie et al, Läkartidningen nr volym 106, sid

14 Vilka läkemedel har patienter med nervsmärta som remitterats till smärtklinik inte fått prova? Läkemedel % Tricykliska antidepressiva 59,6 Antiepileptika 72,2 Opoider 16,6 Inte provat något av ovanstående 25,2 Efter Gilron et al, Pain Res Manag, 2002

15 Läkemedelsbehandling av neuropatisk smärta Perifer neuropatisk smärta Trigeminusneuralgi Central neuropatisk smärta Allodyni i mindre område karbamazepin / oxkarbazepin Efter stroke lidokain Kirurgi amitriptylin / lamotrigin gabapentin / pregabalin TCA Efter ryggmärgsskada gabapentin / pregabalin Kontraindikationer mot TCA Efter multipel skleros Opioider, SNRI Cannabinoider EFNS task force algorithm (monotherapy)

16 Behandling av polyneuropatismärta NNT* för 50% smärtreduktion Läkemedel NNT Dos Duloxetin 5, mg Gabapentin/ pregabalin 3, mg resp mg Oxycodon 2, mg Tramadol 3, mg Tricyklika 2,1 Varierande Venlafaxin 4, mg *NNT = numbers needed to treat Modifierat efter Eur J Neurol 13 (2006)

17 Biverkningar mediciner Dostitering Trötthet Illamående Yrsel Muntorrhet Förstoppning Viktuppgång Psykisk påverkan Låg startdos Långsam upptitrering Täta utvärd. av effekt och biverkningar Utsättningsförsök efter 3 6 mån. Dosen minskas successivt

18 Smärtintensitet enligt VAS 1-10 i två RCT av kombinationsbehandling Baseline Gabapentin Nortriptylin (1) / morphine 2 Combination Placebo* Studie 1 5,4 3,2 2,9 2,3 n.d Studie 2 5,7 4,2 3,7 3,1 4,5 1 Gilron et al, NEJM, Gilron et al, Lancet, 2009

19 Vilka sociodemografiska faktorer styr att patienter med neuropatisk smärta får recept på antiepileptika av smärtspecialist? Odds ratio (95% CI) Age (years) ,0 Educational level Place of residence ,5 (0,3-1,0) ,3 (0,2-0,7) ,2 (0,1-0,4) ,1 (0,0-0,2) 85+ 0,1 (0,0-0,2) Low 1,0 Middle 1,1 (0,7-1,7) High 1,6 (0,9-2,6) Rural/small city Middle-sized city 1,0 1,2 (0,8-1,9) Large city 3,0 (1,9-4,7) Opublicerade data från flera svenska register, Mattsson och Ringbäck Weitoft, 2009

20 Perifer neuropatisk smärta 1:a hand: Gabapentin alt. TCA (amitriptylin/nortriptylin) Rg A God dokum. och klinisk erfarenhet Vid behandlingssvikt skiftas om möjl. till alt. förstahandsvalet 2:a hand: Pregabalin Rg A Begränsad klin. erfar., inkl. säkerhet Klin. studier som visar att pregabalin har effekt hos pat. som inte svarat på gabapentin saknas 3:e hand: SNRI (duloxetin/venlafaxin) Rg A Duloxetin mer omfatt. dok. än venlafaxin Venlafaxins biverkningsbild bättre känd

21 Perifer neuropatisk smärta, forts. 4:e hand: Tramadol Rg A Viss risk för beroende välj depotberedning 5:e hand: Stark opioid Rg A Evidens fr.a. för morfin och oxykodon Metadon mer svårhanterligt, kräver noggrannare dostitrering och monitorering Tillräckligt bra jmf. effektstudier saknas Välj depotberedning / långtidsverkande preparat

22 Perifer neuropatisk smärta Stark opioid, forts. Långtidseff. ofullständigt klarlagda Risk för hormonella och kognitiva störningar? Beroendeproblematik Organisation som garanterar kontinuitet i vården och kontroll av opioidförskrivningen krävs Progredierande tumörsjukdom opioider kan övervägas tidigare

Relevanta dokument

Neuropatismärta Etiologi, diagnos och behandling. Håkan Samuelsson, Smärtmottagningen, SÄS Borås

Neuropatismärta Etiologi, diagnos och behandling Håkan Samuelsson, Smärtmottagningen, SÄS Borås Epidemiologi: Cirka 100 000 individer i Sverige har neuropatisk smärta. Innebär 25 pat på 2000 invånare.