BEHANDLING AV IRRITABLE BOWEL SYNDROME (IBS) VILKEN PLATS HAR DE NYA LÄKEMEDLEN? Jäv. Funktionella tarmsjukdomar: Rom IV

Transkript

1 BEHANDLING AV IRRITABLE BOWEL SYNDROME (IBS) VILKEN PLATS HAR DE NYA LÄKEMEDLEN? Professor Magnus Simrén Avdelningen för invärtesmedicin & klinisk nutrition Institutionen för Medicin Sahlgrenska Akademin Göteborgs Universitet PROFESSOR MAGNUS SIMRÉN AVDELNINGEN FÖR INVÄRTESMEDICIN & KLINISK NUTRITION INSTITUTIONEN FÖR MEDICIN Jäv Rådgivare: Almirall, Allergan, Shire, Menarini, Danone Nutricia, Nestlé, Glycom Föreläsare: Takeda, Shire, Tillotts, Meanrini, Allergan, Almirall Forskningssamarbete: Danone Nutricia, Glycom, Ferring Typ 1 Funktionella tarmsjukdomar: Rom IV Typ 2 Typ 3 FC Uppblåsthet C Typ 4 M IBS Typ 5 Typ 6 FDr Buksvullnad D Typ 7 Smärta FC: Funktionell förstoppning ( constipation ) FDr: Funktionell diarré IBS-C: IBS med förstoppning IBS-D: IBS med diarré IBS-M: IBS med växlande ( mixed ) tarmvanor (D och C) Lacy et al Gastroenterology

2 Irritable bowel syndrome (IBS) Rom IV Buksmärta 1 dag/vecka senaste 3 månaderna Symtomdebut 6 månader innan diagnos Koppling till tarmtömning Ändrad avföringsfrekvens Ändrad avföringskonsistens IBS Helheten är viktig Sjukhistoria (medicinsk; personlighet; familj m.m.) Etablera patientläkarrelation Väl valda tester & trygg Psykosocial anamnes diagnos Värdera QoL, funktionspåverkan Påbörja behandling Förklara, lugna IBS stegvis behandlinling Multidisciplinär ansats Patientcentrerat Läkarkontinuitet Psykologisk behandling KBT Hypnoterapi Psykoterapi Läkemedel dominerande symtom Förstoppning Diarré Smärta Gas/svullnad Psykologi Multipla Kostråd inklusive probiotika Diagnos och förklaring Lugnande besked Förvärringsfaktorer Livsstil Bedöm symtom profil och svårighetsgrad 2

3 Diagnos En trygg doktor som ställer en tydlig diagnos.. förbättrar behandlingsresultatet! Antal läkarbesök Lacy et al Gastroenterology 2016 Positiv diagnos Inga alarmsymtom Begränsat utredningsbehov Styrkan på patient-läkarrelationen Owens et al Ann Intern Med 1998 IBS förklaring och lugnande besked Uppmuntra en positiv attityd, men realistiska förväntningar Diskutera och lugna: IBS vanligt Benignt kliniskt förlopp Intermittenta symtom troligt Varierande påverkan på livskvalitet & nedsatt daglig funktion Bot osannolikt De flesta patienter förbättras via handläggningen IBS skola Läkarbesök Skriftlig information Kost - IBS Ätmönster hur och när? Nyttig mat Mindre måltider oftare Fiber typ and mängd Fettreduktion Starkt kryddad mat Val av dryck (kolsyrad? kaffe? alkohol?) Mat som förvärrar symtom? Laktos/mjölkprodukter Fermenterbara kolhydrater McKenzie et al J Hum Nutr Diet 2016 Simrén Gastroenterology

4 Farmakologisk behandling IBS Simrén et al Lancet Gastroenterol Hepatol 2017 Nyare läkemedel vid IBS Linaklotid - IBS-C Dos: 290 µg x 1 Intag 30 min före måltid Biverkningar: Diarré 18 20% Mild måttlig intensitet Quigley et al Aliment Pharmacol Ther 2013; Chey et al Am J Gastroenterol 2012 Nyare läkemedel IBS Eluxadolin IBS-D μ and κ opioid receptor agonist och δ opioid receptor antagonist Dos: (75 )100mg x 2 Tas med måltid Biverkningar: Spasm i Sfinkter Oddi Pankreatit Förstoppning Kontraindikationer: Alkoholöverkonsumtion Gallvägs eller pankreassjukdom Avsaknad av gallblåsa Kronisk leversjukdom Lembo et al NEJM

5 35% 30% 25% 20% Prukaloprid - Kronisk Förstoppning Selektiv 5HT 4 agonist Andel patienter med 3 spontana kompletta tarmtömningar (SCBM)/vecka (12 veckor) 30.9% 28.4% 24.7% * 23.6% 23.6% 23.9% * 23.5% * 19.5% 15% 10% 11.3% 9.6% 12.1% 12.0% 5% 0% Pooled data INT 6 USA 13 USA 11 *p 0.01 vs. placebo p vs. placebo Prucalopride Prucalopride Placebo 2mg 4 mg Dos: 2 mg x 1 1 mg x 1 (>65år) Biverkningar: Diarré Illamående Huvudvärk Övergående! Tack et al Gut 2009 Quigley et al APT 2009 Camilleri et al NEJM 2008 Antidepressiva IBS Antidepressiv effekt Visceral analgesi Motorikpåverkan Relaxation av glatt muskulatur Antidepressiva läkemedel behandling av buksmärta Positiva effekter Sidoeffekter / biverkningar TCA SSRI SNRI Smärtlindring Depression Sedering Förstoppning Hypotension Muntorrhet Arytmier Viktuppgång Sexuell dysfunktion Depression Panik ångest Ångest (Smärtlindring) Agitation Diarré Insomningsproblem Nattsvettningar Huvudvärk Viktminskning Sexuell dysfunktion TCA, Tricykliska antidepressiva; SSRI, Selektiva serotonin återupptags-hämmare; SNRI, Serotonin-noradrenalin återupptags-hämmare; Smärtminskning Depression Illamående Agitation Yrsel Sömnstörning Trötthet Leverdysfunktion Törnblom & Drossman Neurogastroenterol Motil

6 Neuromodulatorer Funktionell mag-tarmsjukdom Drossman et al Gastroenterology 2017 Neuromodulatorer - IBS Val av läkemedel: Symtomprofil: GI Psykiatrisk Kostnad Tidigare erfarenhet Gör upp en behandlingsplan Starta med en låg dos Titrera upp dosen långsamt (var till varannan vecka) Uppföljning (bieffekter, följsamhet, effekt) Dåligt behandlingssvar Omvärdera patientens bekymmer / oro Byt till annan grupp av läkemedel? Kombinera läkemedel ( augmentation ) Psykiatrikonsultation? Tillfredsställande behandlingssvar Fortsätt med minsta effektiv dos i 6 12 månader Långtidsbehandling? Sätt ut gradvis för att undvika utsättningssymtom Grover & Drossman Curr Opin Pharmacol 2008 Törnblom & Drossman Neurogastroenterol Motil 2015 Psykolgisk behandling - IBS Tarminriktad Hypnos Avslappnings behandling Mindfulness Psykodynamisk behandling Kognitiv beteendeterapi (KBT) KBT studier uppvisar högst evidensgrad av de psykologiska behandlingsmetoderna vid IBS avseende minskade GI symtom Ford et al Gut 2009 Lokal tillgänglighet styr valet Internetbaserad KBT? Ljótsson et al Am J Gastroenterol

7 IBS - handläggning Många komponenter viktiga - helhet Förklaring och lugnande besked! Patient-läkarrelation Kostråd, livsstil Farmakologisk behandling - dominerande symptom Nya läkemedel tillgängliga andra/tredjehandsalternativ Psykologiska behandlingsalternativ Multidisciplinär ansats INFOGA MENTOMETERFRÅGOR HÄR Tack för att ni lyssnat! Frågor? PROFESSOR MAGNUS SIMRÉN Avdelningen för Invärtesmedicin & Klinisk Nutrition Institutionen för medicin Sahlgrenska Akademin 7