Ont i magen och diffusa tarmsymtom IBS - en folksjukdom

Transkript

1 Ont i magen och diffusa tarmsymtom IBS - en folksjukdom MD, PhD, Gastroenterolog Department of Medicine Karolinska Institutet Stockholm, Sweden

2

3 Furious and Vindictive = Rasande och hämndlysten

4 Irritable bowel syndrome (IBS) En funktionell mag-tarm sjukdom (Återkommande eller kroniska symtom från olika delar av magtarmkanalen som ej förklaras av biokemiska markörer eller andra strukturella avvikelser.) Kriteriebaserad diagnos, Rome III (Longstreth et al, 2006) Hög prevalens (11-15 %) Ca 40 % konsulterar sjukvården med sina symtom En benign sjukdom Associerad med sänkt livskvalitet 3x ökad frånvaro från jobbet och 2x ökat utnyttjande av hälso & sjukvårdsresurser jämfört med normalpopulationen.

5 Rome-III kriterierna IBS Återkommande episoder med buksmärta/obehag, minst 3 dagar/månad de senaste 3 månaderna, associerat med 2 av följande: Lindras vid avföring Associerat med förändrad avföringsfrekvens Associerat med förändrad avföringskonsistens. Symtomdebut > 6 månader innan diagnos.

6 IBS - Symtom Buksmärta Avföringsrubbning. Uppblåsthet. Symtom från andra delar av mag-tarm kanalen. Extraintestinala symtom. Symtombild & grad av symtom varierar i tiden!!!

7 Extraintestinala symtom Trötthet Muskel/ledsmärtor (Fibromyalgi) Huvudvärk Sömnsvårigheter Dysuri Samlagssmärta Depression Ångest

8 Alarmsymtom (vuxna): Blod i avföringen. Debut över 45 åå. Viktnedgång. Diarré, ffa om smärtkomponenten är liten. Nattliga besvär.

9 Utredning Vid typiska symtom och frånvaro av alarmsymtom kan utredningen begränsas kraftigt! Transglutaminas AK! Oftast översiktligt lab (Hb,CRP.) Fekalt calprotectin? Koloskopi vid diarrédominans!

10 Så.. IBS kan vara ett väldigt besvärligt tillstånd och är dessutom förenat med en stor kostnad för samhället Vad kan vi göra idag? Låt oss börja med att resa tillbaks 2400 år I tiden för att hitta några principer

11 Aldrig skada Alltid trösta Ofta lindra Om möjligt - bota (Hippokrates cirka 400 BC)

12 Aldrig skada En behandling för en benign sjukdom måste alltid vara säker och aldrig skada. Detta är särskilt viktigt när det gäller utveckling av nya läkemedel med denna indikation.

13 Alltid trösta Fundamentet vid handläggning av patienter med IBS är att använda en genomtänkt konsultationsteknik, vara en god lyssnare och adressera patientens farhågor, förväntningar och föreställningar. Viktiga principer: Informera tidigt om den misstänkta diagnosen! All utredning i ett svep! Patientens agenda i fokus!

14 Ofta lindra När patientens agenda är att finna vägar att minska symtomen finns flera verktyg Livsstilsintervention (tex diet, motion..) Patientutbildning (IBS Skola..) Symtommodifierande läkemedel Psykologisk behandling Valet av behandling görs baserat på patientens preferens efter diskussion och information om lämpliga och tillgängliga behandlingsformer.

15 Enkla livsstilsråd Ät små portioner,ofta och långsamt. Undvik bara födoämnen som alltid/oftast ger symtom Ät ej för mycket fibrer Ökad fysisk aktivitet Relation till stress Kan vi ge mer specifika kostråd?

16 FODMAPS Fermentable Oligo-, Di-, Mono-saccharides and Polyols (FODMAPs) Studerat sedan 2006 God effekt på IBS symtom Bäst effekt på IBS-D och IBS-A Signifikant minskad uppblåsthet, normaliserade avföringsvanor, minskad smärta. 72% nöjda med behandlingseffekten Sofia Antonsson

17 Vad är FODMAPS Fruktos - fruktsocker, finns i frukter, grönsaker och honung. Laktos - mjölksocker, finns i mejeriprodukter från ko, får och get. Oligosackarider - kostfiber som finns i kål, ärter, bönor, linser, lök, vitlök, vete, korn och råg Sockeralkoholer - sötningsmedel i tuggummi och halstabletter

18 Kategori Undvik Välj i stället Fruktos Äpple, päron, vattenmelon, fruktjuice, torkad frukt, honung. Apelsin, kiwi, bär, honungsmelon, banan, druvor, ananas, jordgubbar. Laktos Mjölk från ko, get, får, glass, mjukost. Laktosfria produkter, havrebaserade produkter. Oligosackarider Kål, ärter, bönor, linser, broccoli, lök, vitlök, vete, råg och korn. Tomat, morot, zucchini, paprika, havre, ris, potatis. Sockeralkoholer Tuggummi och halstabletter med xylitol och sorbitol, majs, blomkål, sockerärter, avokado. Drycker sötade med vanligt socker eller syntetiska sötningsmedel som Aspartam.

19 FODMAPS - forts Specialutbildat dietist behövs Steg 1 eliminering (2-4 veckor) Steg 2 återinförande Individuell känslighet för typ och mängd av FODMAPS

20 Farmakologisk behandling Symtommodifierande OBS

21 Placeboeffekt vid studier av läkemedelsbehandling vid IBS en metaanalys Ford et al RCT som uppfyllde kriterierna för metaanalysen IBS patienter varav 8289 fått placebo Den sammanlagda placeboeffekten var 37,5%!!!

22 Buksmärta Spasmolytika (Papaverin, Egazil) TCA : 9 studier 575 patienter (NNT= 4) SSRI :5 studier 230 patienter (NNT=3,5)

23 Förstoppning Fibrer Bulkmedel (tex Inolaxol) Polyethylene glycol (PEG) (Movicol/Forlax)

24 Nya Läkemedel

25 Prucalopride (Resolor) 5 HT-4 agonist Indikation: CC hos kvinnor där annan behandling ej fungerat. Godkänt i Sverige sedan juni mg 1x1 <65 år 1 mg 1x1 >65 år

26 Resolor, kliniskt erfarenhet.. Ca 50% svarar på behandlingen Provbehandla i 4 veckor, sedan uppföljning Biverkningar: huvudvärk (25%), illamående, diarré och buksmärta. Biverkningar försvinner oftast efter 1-3 dagar informera!

27 Linaclotide (Constella) En guanylat cyklas- C (GCC) receptoragonist (peptid) Indikation IBS-C Effekt på förstoppning, smärta och uppblåsthet 290 mikrogram 1x1 (30 min före mat) Godkänt i Sverige sedan juni 2013 Subventionerat för svårare IBS-C.. Lina clotid e Pain fibres

28 Constella klinisk erfarenhet.. Ca 50% svarar på behandlingen Provbehandla i 4 veckor Effekt på förstoppningen kommer tidigt Effekt på buksmärtan kommer senare

29 Diarré Loperamid (Dimor, Imodium) Cholestyramin (Questran, Lestid) TCA? Ondansetron?? (Zofran, 5-HT3 rec antagonist)

30 Gas/uppblåsthet Dimetikon (Minifom)-Högdos! Ffa minskat fiberintag!! FODMAP.. Linaclotide (Om IBS-C) Rifaximin Icke absorberbar antibiotika

31 Övrigt Probiotika (Bifidobacterium infantis?) Naturpreparat (tex Iberogast, 9 örter) Avföringstransplantation (FMT= Fecal microbiota transplantation)

32 Psykologiska behandlingsmetoder Hypnoterapi (NNT=2) KBT (NNT=2) Mindfulness? Psykodynamisk terapi?

33

34 Hypnoterapi Mental och muskulär avslappning Individuellt adapterade hypnotiska suggestioner med mål att kunna kontrollera sina symtom genom att avleda eller fokusera på symtomen. Protokoll utformat av Manchester gruppen 1 tim/vecka i 12 veckor Aktiva övningar i hemmet mellan sessionerna Välstuderat med goda effekter på symtom, QoL, psykiatrisk comorbiditet och hälsoekonomi Svenska studier visar responderrate på ca 50 %, effekten håller I sig över tiden, stor patientnöjdhet. Brist på terapeuter..- SSK som terapeut? Även behandling i grupp fungerar väl

35 Hypnoterapi 1000 patienter! Miller et al 2012 Audit från Manchester 80% kvinnor IBSSS 50 poäng = responder. 60 % hade svår IBS (>300 poäng) 76% responders Signifikant minsking av extrainestinala symtom, Illness impact score, ångest och depression

36 KBT vid IBS Behandlingsformen är väl dokumenterad i grupp och individuellt Psychoeducation, mindfulness, exponering Många patienter och relativt få terapeuter gör att annan administrationsform behövs Behandling via internet (ICBT) gör att tillgängligheten kan ökas betydligt Ljótsson et al har prövat konceptet i 4 studier > 70% responders, långtidseffekt, god hälsoekonomi, exponeringen viktig..

37 Vad händer nu..? Fler läkemedel är på gång inom de närmaste åren. ICBT för IBS lanseras under hösten som del i rutinsjukvården i Stockholm. Pilot via Boo VC, Rissne VC samt Vårby VC. Sannolikt kommer FODMAP att införas på många dietistenheter i landet viktigt att vara med och påverka..

38 Slutsatser IBS är ett tillstånd med flera dimensioner som kräver helhetssyn och ofta såväl farmakologisk som ickefarmakologisk behandling Omhändertagandet och en bra patient-läkar relation är fundamental Behandlingen måste individualiseras på basen av enskilda symtom och grad av påverkan av livskvalitet

39

40 Tack för visat intresse! FRÅGOR?