IBS - INTRESSANTA BEHANDLINGS SYNPUNKTER

Transkript

1 IBS - INTRESSANTA BEHANDLINGS SYNPUNKTER PERJOHAN LINDFORS GASTROENTEROLOG SOLLENTUNA SPECIALISTKLINIK SAHLGRENSKA UNIVERSITETS SJUKHUSET / PERJOHAN LINDFORS MD, PHD

2 PERJOHAN LINDFORS Agenda Principer Konsultationen Patientutbildning Psykologisk behandling (hypnoterapi/kbt) Medicinsk behandling

3 PERJOHAN LINDFORS Aldrig skada Alltid trösta Ofta lindra Om möjligt - bota (Hippokrates cirka 400 BC)

4 Aldrig skada En behandling för en godartad sjukdom måste alltid vara säker och aldrig skada. Detta är mycket viktigt när nya behandlingsformer utvecklas, framförallt farmakologisk behandling Nutidshistoria Alosetron, 5 HT-3 rec antagonist vid IBS-D (tarmischemi) Tegaserod, 5 HT-4 rec agonist vid IBS-C (hjärt/kärl biverkningar)

5 Alltid trösta (den goda konsultationen) Fundamentet vid handläggning av patienter med IBS är att använda en genomtänkt konsultationsteknik, vara en god lyssnare och adressera patientens farhågor, förväntningar och föreställningar. Viktiga principer: ü Informera tidigt om den misstänkta diagnosen! ü All utredning i ett svep! ü Patientens agenda i fokus! ü Nöjd patient är viktigt högre patientupplevd vårdkvalitet ü Finns det samband med läkares självförtroende gällande handläggning av IBS och patientnöjdhet?

6

7

8 Furious and Vindictive = Rasande och hämndlysten

9 Ofta lindra När patientens agenda är att finna vägar att minska symtomen finns flera verktyg ü Livsstilsintervention ü Patientutbildning ü Psykologisk behandling ü Symtommodifierande läkemedel ü Kostbehandling Valet av behandling görs baserat på patientens preferens efter diskussion och information om lämpliga och tillgängliga behandlingsformer.

10 Enkla livsstilsråd Ät små portioner, ofta och långsamt. Undvik bara födoämnen som alltid/oftast ger symtom Ökad fysisk aktivitet Relation till stress

11 IBS-skola, fungerar det? SAHLGRENSKA AKADEMIN Olika kvantitativa och kvalitativa mått, många studier Positiva effekter på: Mag-tarmsymtom Livskvalitet Psykologiska symtom Antal sjukvårdsbesök Copingstrategier Sjukdomsrelaterad kunskap Påverkan av symtom i det dagliga livet

12 Resultat från audit IBS-skolan på Sahlgrenska (n=371) - IBS-symtom *** IBS-SSS ***p<0.001 Baseline 3 Months Ringstrom et al. UEGW 2013)

13 PERJOHAN LINDFORS Problem. Låg tillgänglighet- många patienter Kan man leverera IBS-skola via internet? Studie avseende internetförmedlad IBS-skola pågår

14 PERJOHAN LINDFORS Psykologisk behandling

15 THE SAHLGRENSKA ACADEMY Gut-directed hypnotherapy Whorwell et al 1984 NNT= 2-3 ca 75 % av patienterna är responders Goda långtidsresultat.. Förbättrad livskvalitet Hälsoekonomiska effekter

16 Hypnoterapi- hur går det till sessioner, 12 veckors behandling Induktion Kroppslig avslappning Fördjupning Metaforer Suggestioner Uppvaknande

17 PERJOHAN LINDFORS Problem.. Låg tillgång på terapeuter- många patienter Behöver behandlaren vara psykolog? Behandling i grupp?

18 PERJOHAN LINDFORS Sköterskeledd hypnosbehandling på Sahlgrenska Hur ser resultaten ut på kort och lång sikt? 85 patienter med IBS (60 kvinnor) Behandling 1 ggr/vecka i 12 veckor Lövdahl et al UEGW 2015

19 Effects of hypnotherapy on GI symptoms **** **** **** IBS-SSS Lövdahl et al 2015 **** p< vs.baseline

20 Responders IBS-SSS reduction <50 Lövdahl et al UEGW 2015

21 Percentage of responders remaining responders at follow-up Lövdahl et al UEGW 2015

22 PERJOHAN LINDFORS Hypnoterapi i grupp.. Potential att förbättra resursutnyttjandet om hypnoterapi kan levereras i gruppformat Gruppbehandling har tidigare visats ha god effekt RCT: individuell vs gruppbehandling pågår i Gbg Första jämförande studien Resultat kommer snart

23 KBT vid IBS Behandlingsformen är väl dokumenterad i grupp och individuellt Psychoeducation, mindfulness, exponering Många patienter och relativt få terapeuter gör att annan administrationsform behövs Behandling via internet (ICBT) gör att tillgängligheten kan ökas betydligt > 70% responders, bra långtidseffekt, god hälsoekonomi NNT=2-3 Exponeringen viktig..

24 PERJOHAN LINDFORS KBT behandling i grupp Lindfors et al DDW 2015 Audit-Sabbatsberg 119 patienter (80% kvinnor) Gruppbehandling (5-8 patienter/grupp) 10 veckor

25 Resultat GSRS-IBS IBSQOL VSI MADR-S

26 ICBT vid IBS Många patienter- GOD tillgänglighet.. Del av rutinsjukvården i Stockholm! (KBT för IBS i grupp eller individuellt finns att tillgå på Sabbatsberg)

27 Farmakologisk behandling Symtommodifierande OBS

28 Placeboeffekt vid studier av läkemedelsbehandling vid IBS en metaanalys Ford et al RCT som uppfyllde kriterierna för metaanalysen IBS patienter varav 8289 fått placebo Den sammanlagda placeboeffekten var 37,5%!!!

29 Buksmärta Spasmolytika (Papaverin, Egazil) TCA : (NNT= 4) SSRI : (NNT=4) Pregabalin (Lyrica) SNRI:s (Mirtazapin, Venlafaxin, Cymbalta..) Undvik alltid opioder - Risk för narcotic bowel syndrome!! Ford et al metaanalys

30 Den komplicerade buksmärtepatienten Det som inte får hända - Narcotic bowel syndrome Långvariga opiatanvändare OBD 50-60% Opioid bowel dysfunction OIC ~40% Opioid induced constipation NBS ~5% Narco'c bowel syndrome Kurlander, Drossman. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014

31 Förstoppning Fibrer Bulkmedel (tex Inolaxol) Polyethylene glycol (PEG) (Movicol/Forlax)

32 Prucalopride (Resolor) 5 HT-4 agonist Indikation: CC där annan behandling ej fungerat. Godkänt i Sverige sedan juni mg 1x1 <65 år 1 mg 1x1 >65 år

33 Resolor, kliniskt erfarenhet.. Ca 50% svarar på behandlingen Provbehandla i 4 veckor, sedan uppföljning Biverkningar: huvudvärk (25%), illamående, diarré och buksmärta. Biverkningar försvinner oftast efter 1-3 dagar informera!

34 Linaclotide (Constella) En guanylat cyklas- C (GCC) receptoragonist (peptid) Indikation IBS-C Effekt på förstoppning, smärta och uppblåsthet 290 mikrogram 1x1 (30 min före mat) Godkänt i Sverige sedan juni 2013 Subventionerat för svårare IBS-C.. Linac lotide Pain fibres

35 Constella klinisk erfarenhet.. Ca 50% svarar på behandlingen Provbehandla i 4 veckor Effekt på förstoppningen kommer tidigt Effekt på buksmärtan kommer senare

36 Diarré Loperamid (Dimor, Imodium) Cholestyramin (Questran, Lestid) TCA Ondansetron?? (Zofran, 5-HT3 rec antagonist) I pipeline- Eluxadoline- Truberzi (µ- and κ-opioid receptor agonist and δ-opioid receptor antagonist) På marknaden

37 5 HT3 receptor antagonist (Zofran) Tidigare liknande preparat (Alosetron) indraget pga. biverkningar Indikation: illamående 120 patienter med IBS-D 4 mg x 1-3 vs placebo God effekt på diarrén (Konsistens, frekvens och urgency) Ingen effekt på smärta 65 % rapporterade adequate relief av Ondansetron, 14 % av placebo. Mkt lovande, få biverkningar, säkert

38 Indikation IBS-D Flera effekter på opioid-receptorn Studerat i fas III studier (2500 patienter) Primär endpoint: 30 % minskning av genomsnittlig daglig buksmärta samt < 5 på Bristol stool form scale minst 50% av dagarna Biverkningar: Illamående, förstoppning, buksmärta Pancreatit (5 fall av 1666 patienter) Sfinkter oddi spasm.. Gallop Alkohol..

39 Gas/uppblåsthet Dimetikon (Minifom)-Högdos! Ffa minskat fiberintag!! FODMAP.. Linaclotide (Om IBS-C) Rifaximin Icke absorberbar antibiotika

40 IBS - Probiotika SAHLGRENSKA AKADEMIN McFarland et al WJG 2008 Probiotics are effective treatments for IBS which individual species and strains are the most beneficial remains unclear. a NNT of 7 and significant improvements in terms of global symptom, abdominal pain, bloating, and flatulence score Simrén et al Gut Ford et al Am J Gastroenterol 2014

41 Slutsatser IBS är ett tillstånd med flera dimensioner som kräver helhetssyn och ofta såväl farmakologisk som icke- farmakologisk behandling Omhändertagandet och en bra patient-läkar relation är fundamental Behandlingen måste individualiseras på basen av enskilda symtom och grad av påverkan av livskvalitet

42 SAHLGRENSKA AKADEMIN PERJOHAN LINDFORS