Läkemedel, beteenden och terapi vid långvarig smärta. Mats Rothman Petra Lostelius Enheten för Psykosomatisk Medicin

Transkript

1 Läkemedel, beteenden och terapi vid långvarig smärta Mats Rothman Petra Lostelius Enheten för Psykosomatisk Medicin

2

3 Utgångspunkter

4 Långvarig smärta är inte = akut smärta utsträckt i tid Fler känselkroppar för smärta Mer lättaktiverade känselkroppar Förändrad smärtbroms Förändrad representation i hjärnan av smärta, plasticitet Smärtspridning Fler symptom och samsjuklighet Påverkar hälsa livskvalité i hög grad Dålig effekt av läkemedel

5 Långvarig smärta är inte = akut smärta utsträckt i tid

6 Behandling långvarig smärta i. motivation till förändring samt aktivering- självhjälp ii. insatser syftande till beteendeförändring (KBT, ACT) fysisk aktivitet. Befrämja funktion, aktivitet. Smärtrehabilitering, MMR (multimodal rehab) iii. Läkemedel?

7 Nociceptiv smärta Neuropatisk smärta Generaliserad långvarig smärta Ej läkemedel? Ej läkemedel? Ej läkemedel? Paracetamol? TCA? TCA? NSAID? Antiepileptika Opioid?? Blockad /LA? SNRI? Opioid? Blockad /LA? Kokboken St:Görans smärtklinik

8 EXEMPEL tillvägagångssätt, nociceptiv smärta! NSAID Paracetamol Maxdos en vecka. Sluta Maxdos en vecka. Sluta om ej fungerar. om ej fungerar. Biverkan? Opioider. Värdera om opioidkänsligt. Informera att detta bara skall användas under en begränsad tid och följ upp och utvärdera! Avsluta det som inte fungerar!

9 EXEMPEL tillvägagångssätt, neuropatisk smärta TCA (tricykliska antidepressiva) Amitryptilin (serotonin>noradrenalin) 10mg kl 18, höj med 10mg varannan vecka om det behövs, ev till mg/kväll Gabapentin 100mgx1. Höj med 100mg var 4-7:e dag till 300mgx3. Höj sedan med 300mg var 4-7:e dag till maxdos mg/dygn SNRI Venlafaxin 37.5mg, höj långsamt till mg/dygn Duloxetin 30mg, höj långsamt till mg/ Avsluta det som inte fungerar!

10 EXEMPEL tillvägagångssätt, långvarig smärta! TCA (tricykliska antidepressiva) Amitryptilin (serotonin>noradrenalin) 10mg kl 18, höja med10mg varannan vecka om det behövs, till ev mg/kväll Avsluta det som inte fungerar!

11 Mätningar... blir det någon skillnad med läkemedel? Hur är smärtan nu? Kartlägg under 1 v Sätt in läkemedel, kartlägg på nytt under 1v Ev sätt ut läkemedel, kartlägg på nytt under 1v Avsluta det som inte fungerar! Finns samsjuklighet, depression, ångest. PTSD?

12

13 Vi är kontexten, och vi beter oss.. A Antecendent Tidsbrist Egna tvivel, olust. Tror inte på åtgärden måste göra ngt "finns ändå visst stöd i studier Patienten säger: du är den ende som.. jag vet att det funkar jag går inte förrän"... B Beteende Remiss till sg Skriver recept förnyar bara den här gången försök minska dosen, ta bara vb C Konsekvens Problemet löst för stunden, stress minskar Gjorde något, känns bra Gav även annan vägledning som minskar egna tvivel

14 Möjliga neg effekter på lång sikt? Alternativ?

15 A B Kontroll Trygghet Liv Aktiv Om målet är så lite smärta eller obehag som möjligt och det som känns viktigt medför smärta obehag. Vad vill jag göra, hur vill jag leva, vart vill jag gå?

16 Istället för läkemedel? Bild: Pixabay 16

17 Enheten fö 0 Psykiatri 2 0 MSc ISPP (Inter Leg Fysioterapeut 17 r psykosom atisk medi cin national Sy mposium f Pain), Stoc or Pediatric kholm WCPT (Wo rld Confed eration of Therapy), Physical Singapore IOPTMH (In ternationa l Organiza Therapy in tion of Phy Mental He sical alth), Mad rid 2016.

18 Del av ett team 0 Läkare 0 Psykolog 0 Sjuksköterska 0 Fysioterapeut 0 ST-läkare 0 Patient "Coming together is a beginning. Keeping together is progress. Working together is success." --Henry Ford 18

19 Utredning 0Psykosocial situation 0Medicinska besvär 0Psykologisk funktion 0Fysisk funktion? INFÖR Rehab 0Medicinering 0Motivation 0Villighet 0Möjlighet 19

20 Rehabilitering Ca tillfällen i psykoterapi. Provbehandling/förlängd utredning Rehabplan med patienten Integrerad behandling Fysioterapi ofta fler Uppföljning av rehabplan och samtal om avslut tillfällen och integrerat Utvärdering och avslut med övrig rehab 20

21 Integrerad ACT 0Ge samma budskap. 0Delad upplevelse patient/psykoterapeut/ läkare. 0I närvaro av symtom prova alternativa förhållningssätt - öka psykologisk flexibilitet och fysisk funktion. 0Befinna sig i smärta utan att kämpa emot den, för att istället ha fokus på det som är viktigt - acceptans. 21

22 Bull s Eye Fritid Relationer Egenomsorg/ hälsa Arbete/studier/sysselsättning Definiera det som är viktigt Ålder: Kön (Ringa in): Kvinna Man att göra i livet Civilstånd (Ringa in): Gift Sambo Flickvän/Pojkvän Singel Barn (ja alt nej): Om ja hur många? TROTS smärta Sysselsättning: Telefon nr (frivilligt):!!!! E-post (frivilligt): Tobias Lundgren, Institutionen för psykologi, Uppsala Universitet Ref: iamlearningact.com, omarbetad

23 Man 23 år: Långvarig smärta i bålen, ffa höger sida. Läkemedel Undvikande social samvaro, fysisk aktivitet, 0Patientens värdegrund? Social samvaro, aktiv fritid (rollspel), bättre ekonomi - mer självständig. 23

24 0 Identifiera rädsla för symtom och undvikande beteenden Fysioterapi vid långvarig smärta 0 Minska stresspåslag/ lugna ANS 0 Öka fysisk aktivitet 24

25 Identifiera rädsla och undvikande Tampaskalan för kinesiofobi Mäter subjektiv rädsla för ökade symtom vid rörelse. 17 frågor 1-4. Max 68p. Gränsvärde

26 Minska stresspåslag/lugna A N S Andning och rörelse Hållning och stabilitet Medveten kroppslig närvaro Egenomsorg Ref: Minion humor, facebook 26

27 Anpassad fysisk aktivitet Rådgivande samtal 0 Utbilda 0 Villighet till träning? Lust till vad? 0 Rädsla för ökade symtom? 0 Rimlig målsättning (i linje med värderingar, tex mer energi, starkare, mer rörlig och uthållig) 0 Återhämtning TRÄNING EPM 1-2 GGR/V TRÄNING HEMMA 2-3 GGR/V & vardagsmotion Individuellt program 0 FYSS som riktlinje FaR med uppföljning och upptrappning Bild: Pixabay 27

28 Fysioterapeutisk bedömning: Dysfunktion i hållning och stabilitet. Återhållen andning Brist på fysisk aktivitet. Man 23 år: Långvarig smärta i bålen, ffa höger sida. Läkemedel Undvikande social samvaro, fysisk aktivitet, sysselsättning. Patientens värdegrund: Social samvaro, aktiv fritid (rollspel), bättre ekonomi - mer självständig. Fysioterapeutisk behandling 1) Fri andning, använda bålen/magen i liggande till stående. 2) Förbättra hållning och stabilitet postural muskulatur. Ljuda för att aktivera magen. Stärka benen. 3) Diagonala rörelser, i stående och i gången. Stora armpendlingar. 4) Röra sig med svärden. 5) Anpassad fysisk aktivitet. 28

29 Summering 0Obekvämt med smärta - för alla 0Dela erfarenheten 0Samma budskap 0Visa på möjligheter 29