Smärta och KASAM. Peter Strang Professor i palliativ medicin, överläkare Vetenskaplig ledare, PKC Processledare (palliativa cancerprocessen) RCC

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Smärta och KASAM. Peter Strang Professor i palliativ medicin, överläkare Vetenskaplig ledare, PKC Processledare (palliativa cancerprocessen) RCC"

Nils Andersson
för 5 år sedan
Visningar:

1 Smärta och KASAM Peter Strang Professor i palliativ medicin, överläkare Vetenskaplig ledare, PKC Processledare (palliativa cancerprocessen) RCC

2 Upplägg Några fallbeskrivningar utan facit! Kort genomgång av Smärtkapitlet (kap 21) Hur man kan tillämpa KASAM begreppet (kap. 5.1) på smärtbehandlingen Begriplighet Hanterbarhet Meningsfullhet Tillbaka till smärtfallen med facit!

3 Fall 1: När morfin inte fungerar Döende man 78 år, från Mellanöstern, pratar ej svenska, Samtalen tolkas av dottern. Vårdades initialt i sluten palliativ vård, men kunde efter smärtinställning skrivas ut till ASIH, då smärtfri. Svårbehandlad cancersmärta i hemsjukvård, trots att vi ökat morfindosen (Dolcontin) gång på gång. Smärtan är av molande karaktär, den har inte förändrats sedan han låg inne. VAD GÖRA?

4 Fall 2: Tål inte morfin 84 årig man med spridd prostatacancer Cancern behandlas fortfarande via sjukhuset Fått utskrivet Panodil + Dolcontin + Primperan vid behov Har blivit remitterad till ASIH bl.a. för smärtbehandling Det visar sig att patienten har ont (VAS 5-6) men tar bara paracetamol (Panodil), pga. att han inte tål morfin, han blir kraftigt illamående, har kräkningar Hur ska hans smärta behandlas?

5 Fall 3: Orkar inte med smärtbehandlingen 79 årig kvinna med spridd äggstockscancer Ofta buksmärtor p.g.a. cancern och hotande tarmstopp (subileus) Blir smärtfri av medelhög dos av morfinpreparat men blir ordentligt förstoppad. Är ordinerad 2 påsar Movicol per dag, men klarar inte av det (kväljningar), är redo att ge upp. Hur kan man gå vidare?

6 Smärta (enligt IASP- International Assoc. for the Study of Pain) En obehaglig sensorisk (=fysisk) och emotionell (känslomässig) upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada. Smärtan är alltid subjektiv

7 Helhetssyn på smärta Fysiskt T.ex. kroppslig smärta Existentiellt Dödsångest ökar smärtan i kroppen

8 Fall: Dödsångest och smärta 29 årig kvinna med 2årig dotter Nyupptäckt livmoderhalscancer. Enligt remissen smärtor i bäckenet Vid inskrivningen (av avd läkaren): Har VAS=8 Palpation i narkos (kort sövning): ser en liten cancer stadium 1B Har fortfarande VAS=8, smärtstillande sprutor har mkt liten effekt Knackar på känner ångest i rummet Min moster dog av cancer, hon hade ont i ryggen. Sedan jag fick veta att jag har cancer, har det känts likadant Efter lugnande samtal var smärtan borta!

9 Helhetssyn på smärta Fysiskt T.ex. kroppslig smärta Psykiskt Oro, ångest, nedstämdhet Socialt Ofrivillig ensamhet ökar smärtan Existentiellt Dödsångest ökar smärtan i kroppen

10 Typisk smärtutveckling vid cancer Om framgångsrik cancerbehandling föga smärtor 20-30% av skelettmetastaser gör inte ont alls Smärtan börjar i typfallet som molvärk. Efter ett tag inslag av rörelseutlöst smärta I sena skeden kan det finnas utstrålande smärtor talande för nervkomponent

11 Snabb smärtanalys Lokaliserad eller tydligt utstrålande? Om utstrålande: Neuropatisk smärta eller referred pain Om lokaliserad (troligen nociceptiv): Är det molande värk eller tydligt rörelseutlöst smärta?

12 Lokaliserad molande smärta Om lokaliserad: troligen nociceptiv Molande, konstant, finns där hela tiden? Påverkas föga av rörelser? Om molande: starta med paracetamol i full dos 1 gram x 3-4 (om hög ålder, t.ex. 90+: 500 mg x 3-4) Vid behov: lägg till opioider (starta med lägsta möjiga dos) laxermedel + medel mot illamående (t ex Primperan eller Postafen)

13 Nyupptäckt äggstockscancer stadium IV 67 årig kvinna som sökte p.g.a. andnöd och oklara smärtor i buken Utredning visade äggstockscancer (ovarialcancer) i stadium IV, dvs spridning både i bukhålan och i båda lungor/ pleura Hon skattade smärtorna till VAS 5-6, de var av molande karaktär Insättning av paracetamol (Panodil ) 1 gram x 4 gjorde pat helt smärtfri och denna behandling fungerade i nästan 1 år! (Att det blev ett helt år berodde också på att hon svarade väl på cytostatika). När smärtan kom tillbaka, fick hon tillägg med morfin (Dolcontin) (+ laxermedel och Primperan) 29 november

14 Rörelseutlöst troligen inflammation Om rörelseutlöst: troligen nociceptiv med inflammation Stor skillnad i vila och rörelse Ex: akut ledvärk med värmeökning (ev rodnad) Ex: cancer med metastaser Vid cancer: oftast inte en stabilitetsfråga, utan inflammation NSAID (ibuprofen, naproxen, diklofenak osv), kortison + morfingruppens preparat och/ eller paracetamol Strålbehandling har god effekt vid skelettmetastas-smärta

15 Fallbeskrivning: molvärk och rörelseutlöst smärta 65 årig man med skelettmetastaserande blåscancer Insatt på långverkande oxykodon (OxyContin ), nu uppe i 120 mg x2, dvs relativt hög dos. Har funkat bra Har fått nytillkomma svåra rörelseutlösta smärtor från vänster skulderparti, (där han har skelettmetastaser + en ömmande subkutan metastas) Denna smärta påverkas inte alls av den höga oxykodon dosen Tillägg av diklofenak 50 mg x 3 gjorde patienten smärtfri 29 november

16 Neuropatisk smärta vid cancer Behandling (utöver opioidbeh): Ev prova Metadon (bästa opioiden vid nervsmärta) Kortison (Betapred 6-8 mg x2 + nedtrappn) gabapentin (100mg x3, trappas upp till mg/d) Lyrica: starta med låga doser (25 mgx2)!! Trappa upp successivt Tricykliska (amitriptylin/saroten oftast mg tn) Palexia (tapentadol) nytt preparat, effekt på nociceptiv + neuropatisk smärta Om cancersår ev antibiotikabehandling för att minska smärtan Spinal kateter med lokalbedövningsmedel (Marcain) vid vulvacancer Ortopedisk kirurgi vid kotfrakturer

17 KASAM - känsla av sammanhang (Antonovsky) Salutogenes istället för patogenes dvs positiva skyddsfaktorer 1.Begriplighet (kognitiv komponent) 2. Hanterbarhet (beteendemässig komponent) 3. Meningsfullhet (känslomässig komponent) Skapar en känsla av (positivt) sammanhang

18 Begriplighet i vilken utsträckning informationen upplevs som ordnad, istället för kaotisk och slumpmässig. I palliativ vård: händelser behöver inte vara önskvärda, men de måste gå att förklara kunna förutses därför vill patienter och närstående ständigt ha mera information Ofta behövs patientundervisning

19 Fall 1: När morfin inte fungerar Döende man 78 år, från Mellanöstern, pratar ej svenska, Samtalen tolkas av dottern. Vårdades initialt i sluten palliativ vård, men kunde efter smärtinställning skrivas ut till ASIH, då smärtfri. Svårbehandlad cancersmärta i hemsjukvård, trots att vi ökat morfindosen (Dolcontin) gång på gång. Smärtan är av molande karaktär, den har inte förändrats sedan han låg inne. VAD GÖRA? Frun och dottern (som skötte tabletterna) var rädda för att morfinet skulle förkorta livet Därför hade de inte gett den ordinerade Dolcontindosen! Efter smärtundervisning om morfin, var de lättade. Pat fick sin ordinerade dos och blev smärtfri! Situationen blev begriplig!

20 Hanterbarhet den grad till vilken man upplever att det står resurser till ens förfogande för att möta krav. I palliativ vård Hanterbarheten ökar om man får hjälp med smärta, och andra symtom Att hantera biverkningar Om sjukvården är nåbar (inte bara kontorstid 8-17 )

21 Fall 2: Tål inte morfin 84 årig man med spridd prostatacancer Cancern behandlas fortfarande via sjukhuset Fått utskrivet Panodil + Dolcontin + Primperan vid behov Har blivit remitterad till ASIH bl.a. för smärtbehandling Det visar sig att patienten har ont (VAS 5-6) men tar bara paracetamol (Panodil), pga. att han inte tål morfin, han blir kraftigt illamående, har kräkningar Hur ska hans smärta behandlas? Hur gör vi det hanterbart? Åtgärd: långt samtal med pat + hustrun. Förklarade att Primperanet måste tas min i förväg (!) för att ha effekt Vi gjorde ett schema: Kl 7: 1 tabl Primperan, kl 8 1 tabl Dolcontin Patienten kunde ta Dolcontin, utan besvär! Situationen blev hanterbar

22 Meningsfullhet i vilken utsträckning livet har en känslomässig innebörd att krav som livet ställer en inför är värda att investera energi i Den palliativa vårdens mål: livskvalitet Och den enskilt viktigaste faktorn för att känna livskvalitet, är mening och meningsfullhet Och kan man känna livskvalitet och meningsfullhet om man han ont hela tiden, och dessutom har biverkningar?

23 Orkar inte med smärtbehandlingen 79 årig kvinna med spridd äggstockscancer Ofta buksmärtor p.g.a. cancern och hotande tarmstopp (subileus) Blir smärtfri av medelhög dos av morfinpreparat men blir ordentligt förstoppad. Är ordinerad 2 påsar Movicol per dag, men klarar inte av det (kväljningar), är redo att ge upp. Hur kan man gå vidare? Vi ersatte Movicol med Laxoberaldroppar (morgon och kväll) + gav instruktioner om vanliga knep som plommon mm. Nu klarade hon laxeringen med lätthet och då kunde hon ta morfinet. Och när hon blev smärtfri, hade livet mening igen!

24 Nytt web program om smärta! Kommer snart att finnas på pkc.sll.se

Relevanta dokument

Cancersmärta mer komplext än bara värk i kroppen!

Cancersmärta mer komplext än bara värk i kroppen! Peter Strang Professor i palliativ medicin, Onkolog, överläkare, (Karolinska Institutet och Stockholms Sjukhem) Föreläsningens innehåll Olika kliniska