Cancerrelaterad smärta

Transkript

1 Cancerrelaterad smärta Onkolog /gyn onkolog Professor i palliativ medicin, KI Överläk vid Stockholms Sjukhem

2 Smärta (enligt IASP- International Assoc. for the Study of Pain) En obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada. Smärtan är alltid subjektiv

3 Den fysiska smärtbanan (Tr.Spinothalamicus) Hjärnbarken Thalamus Ryggmärgen Skadad vävnad väldefinierad smärta snabb fortledning

4 Den psykiska smärtbanan (Tr.Spinoreticularis) Limbiska Mediala Hjärnstammen systemet thalamus Formatio reticularis (+ frontalloben) Ryggmärgen Känslor Dödsångest mm Puls, blodtryck mm. Man ser och kan Skadad vävnad mäta smärtan

5 Smärta föder smärta Smärta Oro -man börjar känna efter - smärtan känns starkare

6 Samtalets betydelse motvikt mot dödsångest Kvinnan var runt 70, döende Komplicerad smärtbild med nociceptiv molvärk, inflammatorisk smärta, nervsmärta Morfinpump, NSAID, kortison, Neurontin Pga otillräcklig effekt också Ketalar-dropp Svårbedömd smärtbild Efter många samtal om livet och döden, ville hon prova utan Ketalardropp Efter ett tag räckte enbart Dolcontin + diklofenak

7 CANCERUTLÖST SMÄRTA- Förekomst 50% av patienter med avancerad cancer upplever svår smärta ytterligare 20% har medelsvår smärta I slutstadiet: >90% har smärtproblem >90% av smärtorna är behandlingsbara till nästan smärtfrihet cirka 80% upplever två eller fler smärttyper samtidigt

8 MYT OM MORFINBEHANDLING Opioider tar bort all smärta, om dosen är tillräckligt hög

9 Mekanismbaserad smärtbehandling 1. Nociceptiv smärta av typen: a. Konstant somatisk molvärk (paracetamol + opioider) b. Rörelseutlöst (inflammatorisk) smärta (tillägg: NSAID, kortison, ev palliativ strålbehandling) c. Visceral konstant smärta (paracetamol + opioider) d. Visceral koliksmärta (tillägg av: spasmolytika, NSAID) 2. Neurogen/neuropatisk smärta (tillägg av gabapentin/pregabalin, tricykliska, kortison, marcain spinalt osv) 3. Emotionell komponent

11 Konstant nociceptiv molvärk Vid lätt smärta Paracetamol (Panodil, Alvedon osv) Fulldos 1gx4 (ev långverkande paracetamol Alvedon 665 mg 2x3) Funkar ofta vid levermetastasering Funkar ofta även vid hög ålder Vid svårare smärtor: Paracetamol + stark opioid (morfin, oxykodon, fentanyl, hydromorfon, ketobemidon, metadon). Alltid laxermedel (Laxoberal, Movicol) + antiemetika (Postafen, Primperan) vid opioidinsättning.

12 Fallbeskrivning 70 årig kvinna med spridd gyn cancer i buken Har länge stått på Dolcontin 60 mg x 2 Får allt mer ont. Under 1 vecka ökas Dolcontinet upp till 100 mg x2 Maken ringer: patienten är bättre smärtlindrad, men förvirrad, mkt svag. Åtgärd: minska Dolcontin till 80 mg x2 + insätta Panodil 1 gx4 Patienten blir bra smärtlindrad och klar i huvudet

13 Starka opioider (1) Morfin (Dolcontin mm) Referenspreparat, 1:a handsprep. Nackdel: osäker biotillgänglighet (cirka 35 %, spridning 15-65%) Aktiva metaboliter (M3G, M6G) Nackdel vid nedsatt njurfunktion byt gärna till annan opioid Fentanyl (Durogesic, Matrifen, fentanyl, Actiq, Abstral, Instanyl) Plåster: Bra vid relativt stabil smärta utan större svängningar Svåranvänt vid snabba svängningar eller om mycket höga doser krävs Klar fördel vid illamående, kräkningar, sväljningssvårigheter, osäkert upptag i tarmen Något lägre frekvens av förstoppning och illamående Actiq, Abstral,Instanyl: Bra vid genombrottssmärta. Effekt inom minuter

14 Starka opioider (2) Oxykodon (OxyContin mm) Jämförbart med morfin i många avseenden Säkrare biotillgänglighet (cirka 65%) lättare att dosera Viss effekt på neuropatisk icke-malign smärta (fr.a. Postherpetisk neuralgi) Fungerar vid nedsatt njurfunktion Targiniq: oxykodon + naloxon mindre förstoppande Hydromorfon (Pallodon, Pallodon depot mm) Många likheter med morfin Stor fördel när man använder smärtpump volymen blir betydligt lägre

15 Starka opioider (3) Ketobemidon Bättre än morfin vid njursvikt, annars ingen fördel Rekommenderas inte för långvarig behandling (inga bra långverkande preparat) Metadon Effekt på µ-receptorn NMDA receptorn Nedåtstigande bansystem I väl utvalda fall mycket god effekt på neurogpatiska cancerrelaterade smärtor med wind-up komponent Specialpreparat skall användas av erfarna läkare

16 Startdoser för opioider Ex: Dolcontin 10 mg x2 (som tillägg till paracetamol) (vid demens: 5 mg x2) (Stor patient: 20 mgx2) Oxycontin 5 mg x2 (Obs! Tidigare stod pat på WHO steg 2 preparat, dvs dextropropoxifen eller kodein. Fulldos Steg 2 motsvarar mg morfin! Då var startdosen ofta Dolcontin mg x2)

18 Med eller utan inflammation Cancer/ Metastasering Stillsam metastasering -föga inflammation - ofta konstant molvärk Snabb metastasering -Inflammation - Prostaglandiner: PG-E2 - Interleukiner (IL 1, IL 6) - tillväxtfaktorer (TNF alfa) -Ofta rörelseutlöst smärta

19 Inflammation vid cancer Effekter av inflammationen: Frisättning av Prostaglandin E2: Sensiterar C-fibrer Gör C-fibrerna mera känsliga för bradykinin, histamin, kalium, substans-p osv Ger därmed sänkt smärttröskel Allmänna effekter av inflammation Tryckömhet, hyperalgesi, rörelsekorrelation Minskad opioidkänslighet (NMDA-rec effekt?) Bearbetningen i CNS påverkas (AB Malmberg et al 1992)

20 Prostaglandin- och leukotriensyntes Membranlipider Cellskada + - Steroider Fosfolipas + Arachidonsyra Leukotrien B4 Cyklo-oxygenas + - NSAID PG-G2 (endoperoxidas) PG-E PG-F Tromboxan Prostacyklin

21 Rörelseutlöst nociceptiv, inflammatorisk smärta Vanlig smärta vid snabb metastasering och vid långtgången metastasering Typiskt: stor skillnad mellan vila och rörelse Vanligt inslag vid skelettmetastasering Frisättning av prostaglandiner, interleukiner, tillväxtfaktorer, epiteliner osv NSAID +/- steroider I svåra fall: NSAID +/- steroider + morfinprep Palliativ strålbehandling har ofta god verkan

22 NSAID-preparat Fördel att lära sig några preparat som man kan bra! Tex: Naproxen (250)-500 mg x 2 Diklofenak 50 mg x 3 Orudis, Siduro (ketoprofen) 100 mg x 2 Celebra 200 mg x 2 (Cox-2 specifik hämmare) Toradol (ketorolak) (30 mg/ml) 1 ml iv.

23 Fallbeskrivning 65 årig man med metastaserande blåscancer Insatt på OxyContin, nu uppe i 120 mg x2, dvs relativt hög dos. Har funkat bra Har fått nytillkomma svåra rörelseutlösta smärtor från vänster skulderparti, (där han har skelettmetastaser + en ömmande subkutan metastas) Han kan bara lyfta armen med hjälp av andra armen Insättning av diklofenak 50x3 gör honom smärtfri (dessutom omeprazol 20 mg x1 som profylax)

24 Ulkus, njursvikt, hjärtsvikt Klar ulkusrisk vid NSAID-behandling Frikostighet med ulkusprofylax Losec (omeprazol), Lanzo, Pariet, Pantoloc, Nexium Särskilt hög risk om NSAID + kortison Risk för njurpåverkan (pga prostaglandinhämning). KOLLA: Inte har försämrad njurfunktion (kolla krea) Patienten får i sig vätska Har urinproduktion Någorlunda bra blodtryck Försiktighet vid hjärtsvikt

25 STRÅLBEHANDLING Bäst effekt vid skelettmetastassmärtor Skelettmetastaser - smärtfrihet (CR) i 60-70% - partiell smärtlindring (PR) i c:a 20% - CR + PR totalt c:a 80-90% Dosering: engångsdos 8 Gy (eller t ex 4x 5Gy eller 3 Gy x10) (max) effekten kommer : - inom dagar veckor i de flesta fall Tidig effekt Fördröjd effekt - vid myelom, lymfom, bröstcancer - vid prostatacancer, njurcancer

27 Visceral konstant molvärk Ofta initialt växt på bukhinnan och fria ytor Molvärk vanlig vid tidig metastasering Vid lätt smärta Paracetamol Fulldos 1gx4 (ev långverkande Alvedon 665 mg 2x3) Vid svårare smärtor: Paracetamol + stark opioid (morfin, oxykodon, fentanyl, hydromorfon, ketobemidon, metadon). Alltid laxermedel (Laxoberal, Movicol) + antiemetika (Postafen, Primperan) vid opioidinsättning.

29 Visceral koliksmärta Vid mer långtgången metastasering: Påverkan på urinvägar, gallvägar eller tarmens lumen Risk för spasm (kolik) Ofta svårbedömd bild!! Allt som är bra vid njurstensanfall kan prövas: Ex: NSAID tex Toradol (ketorolak) (30 mg/ml) 1 ml iv. Buscopan (20 mg/ml) 1 ml sc (Obs försiktighet vid glaukom, prostataförstoring osv)

30 Mekanismbaserad smärtbehandling 1. Nociceptiv smärta av typen: a. Konstant somatisk molvärk (paracetamol + opioider) b. Rörelseutlöst (inflammatorisk) smärta (tillägg: NSAID, kortison, ev palliativ strålbehandling) c. Visceral konstant smärta (paracetamol + opioider) d. Visceral koliksmärta (tillägg av: spasmolytika, NSAID) 2. (Neurogen)/neuropatisk smärta (tillägg av gabapentin/pregabalin, tricykliska, kortison, marcain spinalt osv) 3. Emotionell komponent

31 Neuropatisk (neurogen) smärta På grund av nervinklämning (t ex kotfraktur) Pga nervpåverkan (t ex inflammation) Pga cancersår (där nervändar skadats och inflammerats) Ofta utstrålande + samtidig känselpåverkan Underskattat: redan vid tidig skelettmetastasering (utan frakturer) kan man ha nervsmärtekomponenter!

32 Vanliga tillstånd med inslag av neuropatisk smärta Recidiv av huvud-halscancer (kranialnerver) Mesoteliom som påverkar interkostalnerver Cervixcancerrecidiv: sakrala nervplexa (dvs nerver/nervplexa i anslutning till svanskotan) Vulvacancerrecidiv: sårsmärtor med inslag av nervkomponent

33 Neuropatisk (neurogen) smärta Behandling (utöver opioidbeh): Ev prova Metadon (bästa opioiden vid nervsmärta) Kortison (Betapred 8 mgx2 + nedtrappn) gabapentin (100mg x3, trappas upp till mg/d) Lyrica: starta med låga doser (25 mgx2)!! Trappa upp successivt: öka 25 mg varannan var 3e dag. Tricykliska (amitriptylin/saroten mg) Ortopedisk kirurgi vid kotfrakturer Ev strålbehandling vid stora mjukdelskomponenter Ev cytostatika vid neuropatiska lymfomsmärtor Ev Palexia (tapentadol)

34 Tapentadol (Palexia ) Ny substansgrupp (MOR-NRI) Enl Fass vid svåra smärtor Dubbel verkningsmekanism: Hämmar uppåtstigande smärtbanor (genom en MOR - effekt, dvs bindn till m-receptorn, Mu-Opioid Receptor) Stimulerar nedåtstigande bansystem, (som genom interneuron hämmar uppåtgående banor) (NRI -effekt= Noradrenalin Reuptake Inhibitor)

35 Tapentadol (Palexia) NY klass: MOR-NRI -Verkningsmekanism MOR (µ-opioid Receptor agonist) NRI (Noradrenaline Reuptake Inhibition) Nociceptiv smärta Neuropatisk smärta

36 Cancerdata på tapentadol (K Schwenke et al., presenterades på IASP i aug 2012!) N=143, varav 85% har blandsmärtor med inslag av neuropatisk smärta Uppföljning: 3 mån VAS sjönk från 7.1 till 3.3 Sömnkvaliteten förbättrades Startdosen var 50 mg x 2 (100mg/dygn) Slutdosen i snitt 223 mg / dygn

37 Praktiska synpunkter på tapentadol (Palexia) Lämpligt när man misstänker nervinslag Starta lågt: 50 mgx2 Måldos: ofta (100-) mg/dag (kan bli högre) Förhållande till oxykodon 5:1 (50 mg Palexia= 10mg OxyContin) till p.o. morfin cirka 3:1 (30mg Palexia= 10mg Dolcontin) Gärna laxantia + profylax mot illamående

38 Opioidbiverkningar (1) förstoppning illamående trötthet andningsdepression svettning yrsel blodtycksfall, bradykardi (ff.a. ketobemidon) vattenkastningsbesvär vätskeretention klåda astmatisk reaktion gallvägsbesvär konfusion psykos sänkt kramptröskel myoklonier hyperalgesi, allodyni (på grund av morfinmetaboliter)

39 Opioidbiverkningar (2): Förstoppning Använd alltid tarmstimulerande medel från första dagen Jämn opioiddos ger förstoppning hela dygnet dela gärna upp Laxoberaldosen (tvådos) mindre knipsmärtor 5-10 drp x 2 Om bulkmedel önskas tas flytande bulk såsom Importal, Laktipex eller Movikol Om smörjande effekt behövs: Paraffinemulsion ml x 2-3 i några dagar Ev Relistor s.c. (0,4-0,6 ml) snabb effekt. DYRT. Något mindre förstoppningstendens vid parenteral tillförsel: Durogesic plåster, smärtpump sc, spinal kateter Targiniq (oxykodon+naloxon) mindre förstoppande

40 Opioidbiverkningar (3): Illamående Vanligt vid insättning av opioid Störst risk för uppegående pat. (rörelseutlöst illam.) Kan/ brukar klinga av inom dgr Bra med profylax initialt om pat. börjar må illa/ kräkas, blir hon/ han mycket negativ till opioider Behandling: Gärna antihistamin (Postafen 25x2, Amosyt 100mg x 2-3) Primperan bra om tarmen står stilla + kakektisk patient Haldol bra att blanda i smärtpump Scopoderm plåster ett alternativ (ej till gamla) För att bryta kräkning: Navoban 5 mg + Betapred 8 mg iv.

41 Opioidbiverkningar (4): Trötthet Opioider ger trötthet initialt Snabb tillvänjning: Skillnad redan efter 3-4 dgr Stor skillnad efter 7 dgr Viktigaste orsaken: stor sömnskuld p ga smärta Informera patient och anhörig annars blir de tveksamma Om mkt uttalad trötthet minska opioiddosen Glöm inte andra orsaker: anemi, feber, hjärtsvikt osv

42 Opioidbiverkningar (5): Andningsdepression Smärta ger en kraftig stimulering av hjärnstammen Smärta skyddar mot andningsdepression (FM Borgbjerg et al: Pain 1996; ) Vid nociceptiv smärta är dosen som ger smärtfrihet betydligt lägre än dosen som ger andningsdepression Större risk föreligger vid: Vid plötslig smärtfrihet (t ex efter blockad): större risk Vid KOL OBS! Naloxon kan alltid reversera effekten!

43 Doser Dosrekommendationerna i bildspelet är endast förslag på doser. I det individuella fallet måste ansvarig läkare själv ta ställning till lämplig dos.

44 Rekommenderad vidareläsning Strang: Cancerrelaterad smärta (2a upplagan 2012) tar upp alla aspekter om cancerrelaterad smärta: smärtanalys, smärta och ångest, preparatval, fallbeskrivningar.

45 Min hemsida Böcker, nyhetsbrev mm.