Smärta hos äldre och vid demens - ett palliativt problem

Transkript

1 Smärta hos äldre och vid demens - ett palliativt problem Peter Strang Professor, överläkare Karolinska Institutet och Stockholms sjukhem

2 Äldre och smärta Många fysiska förändringar efter 70 års ålder (och särskilt snabb funktionsnedsättning efter 80 års ålder) Åldrandet är mycket individuellt Professor Peter Strang

3 Fungerar analgetika på äldre?? 90-95% av alla patienter i smärtstudier är under 65 år De flesta som har ont är över 65 år så vad vet vi om dosering och effekter i t.ex. 80+ gruppen?? Professor Peter Strang

4 Nedsatt njurfunktion hos äldre Njurfunktionen sjunker med åldern (från 20 år) Njurfunktionen sänkt 50% hos fysiskt frisk 80 åring Fr.a. vattenlösliga (hydrofila) substanser såsom morfinmetaboliter ackumuleras (läkemedel som utsöndras via njuren) Därför: lägre underhållsdos Undvik läkemedel med aktiva metaboliter Professor Peter Strang

5 Opioider hos äldre sammantaget: lägre opioiddoser (jfrt med unga) ger samma effekt Halverad opioiddos har ofta samma effekt (Macintyre PE et al: Pain 1996; 64: ) (Woodhause A etl al: Anaestesia 1997; ) Vid känslig/ skadad hjärna, t ex demens, bör startdosen vara mycket låg! Starta med fulldos paracetamol och lägg till: Dolcontin 5-10 mg x 2 som startdos! OxyContin 5 mg x 2 Norspan 5 mikrogram/timme Professor Peter Strang

6 Den äldre i palliativ vård Praktiska läkemedelsfrågor Vissa (antikolinerga) läkemedel ger risk för Förvirring, grön starr, svårigheter att kissa Vissa ger risk för blodtryckfall fallrisk Generellt nedsatt balanssinne vilka läkemedel funkar då? Ökad risk för svullnader, hjärtsvikt Gäller kortison, NSAID mot smärta Nedsatt minne Glömmer ta tablett eller tar flera gånger!! (För) många läkemedel - polyfarmaci

7 Läkemedel till äldre Gruppen 80+ ( över 80 år): Start low and go slow Börja gärna med halv normaldos Professor Peter Strang

8 Smärta hos äldre: allmänt 50-80% av sjukhemspatienter har smärta ibland atypiska uttryck ingen smärta alls vid infarkt, magsår, appendicit... enbart illamående enbart akut konfusion (förvirring) enbart rastlöshet, aggression nytillkommen aptitlöshet (Gagliese, och Melzack: Pain in the elderly. I: (Wall& Melzack, red.): Textbook of Pain Churchill Livingstone, 5:e uppl sid )

9 Demens Hur vet man om en person med svår demens (som inte kan prata) har ont? Vågar man ge läkemedel?

10 Smärta vid demens dör av demens årligen av dessa har statistiskt sett: cirka 5000 cancer (har eller har haft) minst 30-40% osteoporos (beskörhet med smärta ofta ryggsmärta pga små stabila frakturer) cirka 50% med ledvärk stor grupp med smärta pga hjärtsjd, lungsjd, neurologisk sjukdom...

11 Exemplet smärta Rapport till Socialstyrelsen Kvinna med svår demens blev skrikare Dotter misstänkte smärta man provade paracetamol (Panodil) utan effekt Fortsatte skrika särskilt när man tog upp henne Vid dödsfallet obduktion: Utbredd cancer i hela skelettet Fraktur i överarmen

12 Bedömning av smärta vid demens Studie av Peter Strang, Lars Albinsson, Gunnar Gustafsson Enkät till 305 erfarna patientnära vårdare 129 undersköterskor 101 sjuksköterskor 46 biträden/ hemtjänstassistenter 7 läkare 22 övriga

13 Smärtbedömning: 1) verbala uttryck Uttrycker smärta verbalt, men fel (7) Jämrar sig/ gråter/ gnäller (56) aj aj aj aj aj. skrikbeteende (65) spänning i rösten ändrad tonhöjd ändrad röststyrka snälla tanter börjar svära

14 Smärtbedömning: 2) mimik något nytillkommet generellt (65) något i blicken/ lidande/ ledsna ögon spänt ansiktsuttryck/ ångest/grimaserar många gånger första tecknet på smärta

15 Smärtbedömning: 3) kroppsspråk nya gångsvårigheter (27) smärthämmade rörelser (70) skillnad i vila/rörelse (spända rörelser) (4) typiska gester (57) tar sig för bröstet tar sig för ögonen blir allmänt stel gnuggar en kroppsdel kliar sig intensivt Gungar, vaggar samtidigt

16 Smärtbedömning: 4) känslouttryck Nytillkomna besvär i form av: Kroppslig oro/ plockig/ vandrar, kroppslig oro hos sängliggande patient (265) Psykisk oro / ångest (247) Aggressivitet/ Ilska (214) Depressiva symptom (46) Humörsvängningar (6) Söker sig till personalen, söker tröst

17 Smärtbedömning: 5) övrigt nytillkommet akut förvirring / vänder på dygnet (44) minskad lust att delta i aktiviteter/ apati/ orkeslöshet/ kurar ihop sig (71) minskad aptit/ vill inte äta (114) Kallsvett eller blek, grå, röd i ansiktet (41) Puls, blodtryck mm (15) ändrad sömn (94) Ändrat beteende av något slag (35)

18 Slutsatser Många beteenden KAN (men behöver inte) signalera smärta Några är relativt typiska (mimik, ögonen blir stel osv) Sannolikt noterar man fr.a. tecken på akut smärta: Motorisk oro Ansiktsfärg, puls, blodtryck, kladdighet (sympaticus påslag) Akut psykisk oro eller aggressivitet Möjligen missar långvarig smärta oftare: Nedstämdhet (depressiv) Drar sig tillbaka, kurar ihop sig

19 Fungerar smärtbehandling? Chibnall, J.T. et al. JAGS, 53, , Studie: man gav 3 gram paracetamol /dag: Började delta mer tog del av medieutbudet (TV, tidningsrubriker) pratade mera Var mindre del av tiden på sina rum

20 Demens och cancersmärta. Fallbeskrivning Knappt 80 årig kvinna med medelsvår demens och spridd cancer i buken. Inskrevs i hemsjukvård på grund av smärta, illamående och försämring. Stod då på paracetamol (Panodil) och tramadol (Nobligan) som haft god effekt i 2,5 mån. Pga tilltagande smärta övergång till morfin (Dolcontin), igen med god effekt i 3,5 mån. När smärtan bröt igenom under perioden ovan, blev pat. motoriskt orolig, gned och strök sig över magen, blev mera förvirrad, började tala om krig och invasion. När hon fick extra morfin, blev hon lugn. Därefter övergång till fentanyl smärtplåster eftersom patienten inte tog sina mediciner enligt ordination, på grund av glömska. Initialt 25mg, successivt upptrappning till mg under 2 mån tid. Avled stilla. SMÄRTA utlöste förvirring, men inte en välinställd (hög) dos av morfinpreparat.

21 Läkemedel mot smärta vid demens (samt generellt hos 80+ ) Generellt lägre doser: Start low and go slow

22 Läkemedelsgrupper: molvärk (Socialstyrelsens rek för äldre) Paracetamol (Alvedon, Panodil mm) Första hands medel, verkar 4-5 tim. 1-2 tabl á 500 mg upp till 4 ggr/dag (max 3-4 gram) Långverkande Alvedon 665 verkar 8 timmar! ( 1-2 tabl x 3)

23 OM tydlig inflammation T ex röd, svullen, värmeökad, öm led Anti-inflammatoriska medel (Diklofenak, Brufen, Ipren, Naproxen osv) Risker: Kan skapa akut förvirring Kan ge magsår Kan ge ödem och andnöd vid hjärtsvikt

24 Om paracetamol inte räcker Tillägg med morfingruppens preparat Dolcontin, Oxycontin, Norspan plåster, fentanylplåster Kan behövas vid svåra smärtor vid osteoporos, ledvärk (eller cancer) Starta med lägsta dos (Dolcontin 5 mg x2) som tillägg till paracetamol Lägg till laxermedel (Laxoberal) + ev något mot illamående (Postafen)

25 Vid nervsmärtor Specialfrågeställning Vanliga smärtstillande brukar oftast inte hjälpa

26 Vad kan personalen/ undersköterskan göra för att lindra smärta? Fysisk aktivitet och rörelseträning Taktil massage (mjukmassage) Sociala aktiviteter/ distraktion Lära känna sin patient förebygga smärta Tala om för patienten vad du tänker göra så följer patienten med (viktigt vid t ex ryggsmärtor) Göra beteendeschema kartlägga smärtan Påtala behov av hjälpmedel Vara patientens advokat larma sjuksköterskan när det behövs smärtstillande

27 Vidareläsning Palliativ vård inom äldreomsorgen har fokus på undersköterskans roll på sjukhem, där demens är en vanlig diagnos Palliativ Medicin och Vård är den stora läroboken för hela teamet: sjuksköterskan, läkaren, paramedicinare osv.

28 Min hemsida Nyhetsbrev, böcker mm.