Tro på patienten! Behandling av cancersmärta. Cancersmärta. Cancersmärta. Patienten har alltid rätt. Neuropatisk. Nociceptiv. Syns inte på röntgen

Transkript

1 Behandling av cancersmärta Tro på patienten!, öl Onkologikliniken/ Akademiska sjukhuset Uppsala Syns inte på röntgen Patienten har alltid rätt Syns inte på labprover Dalsland 2006 Molvärk Inflammation Rörelsesmärta Spasm/kolik Neuropatisk Cancersmärta Fysisk Oro Ångest Depression Psykisk Cancersmärta Förlust av -identitet -kroppen -vänner -självkontroll Social Cancersmärta Existentiell Framtidstro Grubbleri Nociceptiv Neuropatisk 1

2 Nociceptiv smärta Neuropatisk smärta Uppkommer vid vävnadsskada temperatur mekanisk retning kemisk stimulering Då frisätts/nybildas t.ex. bradykinin, substans P, prostaglandin, leukotriener, serotonin, histamin Smärtreceptorer (nociceptorer) retas Ingen skyddsfunktion ( meningslös ) Skada i perifera nerver eller CNS Mekanismer oklara Svårbehandlad Många patienter har flera olika smärtor Vad krävs för en optimal behandling? Blandad 42% Nociceptiv 49% En bra ordination En patient som följer ordinationen Neuropatisk 9% 2

3 Smärtanalys Smärtanalys Anamnes Status Var, När, Hur, Varför? Effekt på livskvalitet? Vad hjälper? Vad hjälper inte? Pt får markera sin smärta på schablonen Olika markeringar för olika smärtkvaliteter Molande, huggande/ skärande, tryckande, brännande, bultande/ pulserande, ilande, stickande, övrigt Smärtanalys - begrepp Smärtskattning Allodyni: Smärta som reaktion på lätt tryck Hyperalgesi: Förstärkt smärtkänsel Hypoalgesi: Minskad smärtkänsel Analgesi: Smärtfrihet trots smärtstimulus Hyperestesi: Förstärkt känsel för beröring Hypoestesi: Minskad känsel för beröring Anestesi: Totalt känselbortfall Anestesia dolorosa: Smärtförnimmelse i hud utan normal känsel Dysestesi: Obehag som reaktion på lätt tryck Patientens självskattning viktig VAS NRS Smärtdagbok Frågeformulär 3

4 Smärtdagbok Cancersmärta - behandling Pt skriver ned all extra medicin, för att man skall kunna avgöra t.ex. om grunddosen behöver ökas. Antitumoral Symptomatisk Smärtstillande mediciner Behandlingsmål Ostörd nattsömn Smärtlindring i vila Smärtlindring i rörelse 4

5 Strategi Regelbundenhet och profylax Analgetika skall ges jämnt fördelat över dygnet Peroral behandling så länge det går Dosen skall vara så hög att smärtgenombrott undviks Lätt smärta Paracetamol och/eller NSAID Smärttrappa Medelsvår smärta Paracetamol/NSAID +svag opioid Svår smärta Paracetamol (?)/NSAID +stark opioid Behövs paracetamol i alla lägen? n=30 Dubbelblind randomiserad placebokontrollerad cross over-studie. Pt väl smärtlindrade (NRS<4) på slow release morfin + paracetamol. Paracetamol 1g X 4/placebo i en vecka. Nästa vecka cross over. Daglig smärtskattning (NRS) Registrering av extra morfin. Dag 0, 7 och 14 gjordes även AQEL. Smärta: Ingen skillnad 13 ptr Mindre ont med paracetamol 9 Mindre ont med placebo 8 AQEL: Ingen skillnad 16 ptr Bättre med paracetamol 10 Bättre med placebo 4 Konklusion: Till väl smärtlindrade ptr bör man prova utsättning av paracetamol om de själva vill det. Går ofta bra. Man kan lätt sätta in det igen! Bertil Axelsson

6 Svaga opioider Starka opioider Kodein Dextropropoxifen Tramadol Morfin Hydromorfon Oxikodon Ketobemidon Petidin Fentanyl Metadon (Buprenorfin) Starka opioider Starka opioider Depotpreparat Inställning av dygnsdos med kortverkande preparat eller ge depotpreparat direkt Kombinera alltid med laxermedel Kombinera ibland med antiemetika Avpassa vb-dos efter dygnsdos 6

7 Biverkningar av opioider Myter om opioider Förstoppning Illamående Muntorrhet Hallucinationer Muskelryckningar Trötthet Man blir narkoman Man får andningsdepression smärta stimulerar hjärnstammen Om 10 mg krävs för smärtfrihet, krävs 50 mg för andningsstillestånd Tolerans utvecklas snabbt. Därför skall man spara dem till senare Man blir helt utslagen Förkortar opioiderna livet? Morfin är förstahandsvalet Nej! Obehandlad smärta betyder stor fysisk och psykisk belastning sympaticuspåslag sängläge, vilket kan orsaka trombos Smärtlindring kan förlänga livet, vilket är vetenskapligt bevisat (9 vs 22 dgr, J Pall med 2005;35:512-7) Välkänt, golden standard Många styrkor Många beredningsformer Billigt Leveranspålitligt 7

8 Försiktighet med morfin vid: Oxikodon Grav njurinsufficiens GFR <30 Ketobemidon, fentanyl, hydromorfon, oxikodon möjligen bättre Spasmsmärtor NSAID, Spasmofen, Buscopan e.dl. bättre För oss är detta förstahandsalternativet till morfin om man vill behålla en peroral behandling Dubbelt så potent som morfin Metadon Metadon Helt annan struktur än övriga starka opioider Hög biologisk tillgänglighet po (40-100%) Bifasisk utsöndring: 2-3 h resp h T ½ timmar stor ackumuleringsrisk, vänta 3-4 dgr mellan dosökningar Inga aktiva metaboliter Bara regelbunden medicinering Vid smärtgenombrott: annan snabbverkande opioid Kan kombineras med annan opioid Bättre än morfin vid neuropatisk smärta 8

9 Övergång från morfin till metadon Svårt, eftersom ekvipotensförhållandet är olika för nociceptiv och neuropatisk smärta. Morfindos/dygn Metadondos mg 1/4-del av mo-dos mg 1/6-del mg 1/8-del mg 1/10 >300 mg byt successivt När ska man frångå p.o. behandling? Patienten kan inte svälja kräks upp tabletterna har dåligt p.o. upptag glömmer medicinerna/vill inte ta dem har biverkningar Hög dos är inget hinder för p.o. beh. Alternativ till p.o. grundbehandling Fentanyl Plåster Stolpiller Injektioner (iv, sc) Pump (iv, sc, it) Durogesic, Matrifen, Hexal. Inga aktiva metaboliter. 12, 25, 50, 75 och 100 µg/h. Vid övergång från annan opioid: Behåll den tidigare opioiden 1 dygn. Vb-dos: Morfin mg p.o eller motsv./25 µg fentanyl. Byte vart tredje dygn. Vid upprepade smärtgenombrott enbart sista dygnet: Byt efter timmar. Byt lokal vid plåsterbyte 9

10 Hydromorfon Smärtpumpar 5 ggr så potent som morfin Bra vid sc injektioner och i pumpar vid hög dygnsdos För kontinuerlig inf iv, sc eller i spinalkateter Fördel om: Man enkelt kan ändra dygnsdos och bolusdos Patienten själv kan ge sig bolusdoserna Smärtpump intratekalt Abstinens Oftast en kombination av morfin bupivakain Jättestor risk för abstinens vid nedtrappning/övergång till annan beredningsform Gäspningar Symptom 2-3 Ångest och motorisk oro timmar efter Feber och svettningar utebliven dos Smärtor Maximala symptom inom Illamående, diarré 1-2 dygn Vida pupiller Kan feltolkas som Gåshud influensa, magsjuka eller t.o.m. överdosering 10

11 Opioider Dosökning Ca 30% av dygnsdosen om smärtgenombrott föreligger. Dosreduktion Ca 10% av dygnsdosen vart 3:e dygn. Opioidrotation Byte till annan stark opioid pga biverkningar dålig effekt trots rejäl dosökning Vid höga doser behöver man räkna ner dosen något (20-25%?) Förhållande peroral/parenteral dos Morfin 3/1 Oxikodon 4/3 Hydromorfon 3/1 Ekvipotenta doser P.O. Morfin 10 mg Ketobemidon 10 Oxikodon 5 Metadon 3,3 Hydromorfon 1,3 Parenteralt Morfin 10 mg Ketobemidon 10 Oxikodon 10 Hydromorfon 2 11

12 Maximala styrkor på injektionsvätska Smärtgenombrott - orsaker Morfin Hydromorfon 20 mg/ml 40 mg/ml "Idiopatiskt" Smärtgenombrott Utlösande faktor "End-of-dose failure" Öka grunddosen? Förutsägbar Oförutsägbar Öka grunddosen? Profylax Öka grunddosen? Ändra intervall? Smärtgenombrott Smärtgenombrott Snabbverkande p.o. preparat: morfin OxyNorm Vad gör man med patienter som inte kan ta något via munnen? Vb-dosen skall vara 1/6-del -- 1/5- del av ordinerad dygnsdos 12

13 Fentanyl Snabbverkande fentanyl Finns nu i många beredningar för smärtgenombrott Actiq Abstral Instanyl Man utnyttjar det snabba upptaget genom slemhinnor Biotillgänglighet varierar mellan olika beredningsformer Smärtlindring: ACTIQ vs. iv Morfin Snabbverkande fentanyl Procent patienter med meningsfull smärtlindring ACTIQ Admin. Tid 200 µg ACTIQ 2 mg iv Morfin Bör ha stått på minst 60 mg p.o. morfin alt 25 µg fentanylplåster under minst en vecka Dostitrering enl FASS Resoriblett får inte tuggas, sugas på eller sväljas Inte äta eller dricka innan peroral medicin smält Muntorrhet: fukta munnen med vatten först Tid (minuter) Adapterad från Sevarino FB, et al. Anesth Analg 1997;84:S

14 Snabbverkande fentanyl Neuropatisk smärta Är det alltid önskvärt att ha ett preparat med snabbare anslag än vanliga tabletter? Hur stor nackdel är den kortare effektdurationen? Medför det snabba anslaget att risken för missbruk är extra stort? Man börjar förstå mekanismerna och det är nya medel på väg. Spontana smärtgenombrott vid skelettmetastaser kan vara tecken på neuropatisk smärta. Neuropatisk smärta Gabapentin Försök först vanliga analgetika Kortison Gabapentin, Tricykliska Epidural/spinal kateter TENS Strålbehandling Ortopedisk stabilisering Nervblockad Vid neurogen smärta Ges 3 ggr/dygn i stigande dos Max (?) 1200 mg x 3 Second line: pregabalin 14

15 Tarpentadol Gabapentin - Biverkningar Somnolens 20-30% Dåsighet Ataxi 10 Perifera ödem 10 Huvudvärk 10 Diarré 10 Dyspné 10 Asteni 10 Konfusion 8 Illamående 8 Nystagmus 8 Tremor 7 Diplopi 6 (Palexia ) Kombinerad verkningsmekanism Nociceptiv smärta: Mo-verkan Neuropatisk smärta: NRI-verkan Starta lågt: 50 mg x 2 Måldos: mg/dygn Takdos:??? Metoder riktade direkt mot tumören och/eller behandlingskomplikationer Strålbehandling* Cytostatika Hormoner Kortison* Bisfosfonater* Kirurgi* Laser, dilatation, stentning Blockader, TENS Antibiotika, antimykotika, antivirala medel* Tandvård* Dietist Sjukgymnast* Arbetsterapeut* Kurator, diakon m.fl. Extern strålbehandling Verkar genom att förhindra eller hämma celldelning. DNA-strängarna i cellkärnan bryts av när strålningen träffar dem. Ju högre dos och ju snabbare den ges - desto större effekt. Delas ofta upp under många dagar. Friska celler repareras mellan de olika fraktionerna. 15

16 Extern strålbehandling Palliationer 8 Gy som engångsdos Bekvämt för pt Resurssparande eller 4 Gy/dag till Gy 3 Gy/dag till 30 Gy Mer långvarig effekt? Extern strålbehandling andel ptr som får lindring Smärta Skelettmet 80-90% Mjukdelsmet Blödning Sekretion Ulceration Stenosering Fistelbildning Chans till symptomlindring varierar också med tumörtyp, metastaslokal, metastasstorlek. Quadramet -Samarium Sr (Metastron ) Indikation: Smärtlindring vid multipla skelettmetastaser I.v. bolusinjektion 65% av dosen tas upp i skelettet Smärtlindring inom 1 vecka Effekt 1-4 månader Kan upprepas Antal Metastron Placebo Biverkningar: Benmärgssvikt Flare 2 0 Oförändrad/sämre Viss förbättring Mycket förbättrad 16

17 Bisfosfonater Bisfosfonater vid skelettmetastaser Hyperkalcemi Skelettmetastaser Osteoporos Bildar komplex med hydroxyapatit i ben och skyddar då upplösningen av dessa kristaller Hämmar utmognaden till osteoclaster I.v. behandling överlägsen Zometa, Bondronat Ges var 3:e-6:e vecka??? Dagligt tillskott av 500 mg Ca IE vitamin D vid långvarig behandling för att förhindra hypocalcemi Kirurgi, röntgen mm Infektioner Skelett Frakturbehandling Profylax mot frakturer Stagning av kotor, laminektomi Stomier mm Ileus, hydronefros, urinstämma Excision Debulking Nekroser/infektioner Infektioner i slemhinnor/hud ofta smärtsamma Antimykotika Antivirala medel (herpes zoster/simplex) Antibiotika 17

18 Kortison God smärtlindrande effekt fr.a. vid inflammatorisk smärta. Skelettmet Levermet (kapselsvullnad) Diffusa bukmet Huvudvärk vid hjärntumör/-met Viss neurogen smärta Mot illamående Aptitstimulerande Allmänt uppiggande Dosförslag: Prednisolon 30 mg x 1 i 1 vecka, sedan halvering av dosen. Effekten varar oftast ett par månader. Pulsativ behandling Arbetsterapeut Sjukgymnast Kurator Sjuksköterska Läkare Olika sjukhuskliniker Teamarbete Farmaceut Dietist Tandhygienist Diakon/Präst Arbetsterapeut/sjukgymnast All smärtbehandling skall Hjälpmedel Förflyttning Massage (fr.a. i palliativ vård) Hjälp att upprätthålla/förbättra funktioner vara individualiserad ge god och kontinuerlig lindring vara strukturerad följas upp kontinuerligt 18

19 Sammanfattning Utlova aldrig total smärtfrihet Alltid smärtanamnes/smärtanalys Följ upp/utvärdera kontinuerligt Utnyttja all sorts behandling Förebygg/behandla smärtgenombrott tidigt Information och delaktighet Avdramatisera opioidbehandling Peroral behandling eftersträvas Byt inte preparat allför snabbt 19