FRÅN CLOWN TILL CATAPRESAN

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "FRÅN CLOWN TILL CATAPRESAN"

Jörgen Bergqvist
för 6 år sedan
Visningar:

1 FRÅN CLOWN TILL CATAPRESAN Palliativ symtomlindring - ett teamarbete 1 Karin Bäckdahl, barnläkare Lilla Erstgårdens barn och ungdomshospice

2 Palliativ symtomlindring av barn Målsättningen är att beskriva Likheter och skillnader mellan barn och vuxna Likheter och skillnader mellan vård av tillfälligt sjuka barn jmf med barn i palliativvård. Likheter och skillnader mellan några olika palliativa diagnoser Hur man kan tänka i ett palliativt förlopp i olika skeden/faser genom ett patientfall 2

3 Total smärta/lidande Fysisk - smärta, lufthunger, trött Psykisk - oro, ångest, nedstämd Socialt - skiljas från, förluster Existensiellt dödsångest, TEAM 3

4 Palliativ symtomlindring TILLIT Vara ärlig Att inte lova något jag inte kan hålla Att våga vara kvar Viktigt att i möjligaste mån inkludera barnet 4

5 Symtom Smärta Ångest Andning/Cirkulation Nutrition Trötthet/ Fatigue Illamående Elimination (Obstipation /miktion) Hud/Trycksår/Ögon/Klåda 5

6 Symtomlindring Clown och vårdhund Distraktion Bild, musik och lekterapi Sjukgymnastik 6 there s an app for that

7 Farmakologisk behandling -administrationsvägar 7 Peroralt/gastrostomi/nasogastrisk sond Rektalt Buccalt Nasalt Inhalation Kutant Intravenöst /PCA-pump Subcutant Intratekalt Intramuskulärt

8 Barn med neurologiska sjukdomar/symtom saknar verbal kommunikation, har nedsatt kognitiv förmåga har flerfunktionshinder tex EP, spasticitet/dystoni, förstoppning Alla neurologiska symtom kan förvärras på grund av obehag, infektioner, förstoppning, störd sömn och medicinbiverkningar Ofta komplex smärtsituation Måste väga lindring mot sedering OM VI TROR DET SKULLE GÖRA ONT SÅ GÖR DET TROLIGEN ONT

9 Smärtskattning ALPS 1 ALPS 2 Ansiktskala VAS Nyfödd - 1 mån 1 mån - 3 år Från ca 3 år Från ca 6 år BOSS Barn utan verbal kommunikation och/eller omfattande funktionshinder, 0-20 år 9

10 Vad orsakar smärtan? Nociceptiv smärta Fysisk smärta Vävnadssmärta. Utlöses vid aktivering av speciella smärtreceptorer i anslutning till kroppens smärtnerver. Ffa sk µ-receptorn Neurogen smärta Uppstår vid skada eller sjukdom i perifera nerver och/eller CNS. Visceral smärta 10 Existentiell smärta

11 Neurogen smärta Gabapentin (antiepileptika), mg/kg/dygn delat på 3 dos/dag, intrappas Mindre biverkningar på barn äv vuxna Pregabalin (Lyrica) - till äldre barn? Amitriptylin (tricyklisk antidepressiva) 1 dos till natten 11

12 Neurogen smärta Klonidin (Catapresan) α 2 -adrenoreceptor agonist Per os tabletter/mixtur Rektalt -Injektionslösning/mixtur Intravenös injektion Kontinuerlig intravenös infusion med bolusdoser Plåster? 12 Både smärt, spasticitet och oroslindrande Påverkar ej andningen Biverkan trötthet/hypotension/huvudvärk? Dos initialt 1-3 mikrogram/kg x3-4, kan höjas

13 Icke-farmakologisk smärtlindring Massage/beröring Värme Distraktion/avledning Musik Samtal 13

14 Livsuppehållande behandling Dokument för livsuppehållande behandling Behandlingsbegränsningar kan vara ett hjälpmedel att nå målet med vården 14

15 End of life Care Plan 15 Viktigt att prata om vad vi ska göra för att lindra mer än att prata om det vi inte ska göra. Vi dokumenterar i aktivitetsplan i Take Care

Önskekost mat om man önskar Mat/vätska i gastrostomi/sond

16 Nutrition Äta bör man annars dör man Dropp eller inte dropp? Mycket skrivet om iv vätska i slutskedet Rekommenderas inte Önskekost mat om man önskar Mat/vätska i gastrostomi/sond eller inte? - När slutar man? 16 Mat efter välbehag och lindring

17 Munvård Den sista tiden när det viktigt att fukta munnen för att minska eventuell törst Bra uppgift att ge föräldrar, fukta munhålan regelbundet ca var 20 minut eller när barnet önskar 17

18 WHO Icke - opioider Paracetamol (Alvedon) febernedsättande och smärtlindrande NSAID (Ipren/Brufen) Antipyretisk och antiinflamatorisk effekt peroral/gastrostomi, Rektalt, Intravenöst 18

19 Regelbunden eller vid behov? Viktigt att tänka på hos barn som kan ha: svårt att beskriva eller definiera smärta. Bli trodda? Våga berätta? Kan inte förmedla mer än då smärtan är mycket stark tex små barn, svårt neurologiskt sjuka barn 19

20 Svaga opioider steg 2 Kodein rekommenderas inte till barn! Svårt med vilken effekt den ger - beror på om man metboliserar kodein till morfin eller ej och hur snabbt Svårt att titrera, avråds från i svenska smärt PM Tramadol vi använder inte Tramadol mycket svag effekt på u-receptorn Möjligen effekt på neurogensmärta Biverkningar GE EN STARK OPIOID ISTÄLLET! 20

21 α 2 -adrenoreceptor agonist Klonidin (Catapresan) Ett alternativt steg 2 för barn?? Per os tabletter/mixtur Rektalt -Injektionslösning/mixtur Intravenös injektion Kontinuerlig intravenös infusion med bolusdoser Plåster? Både smärt, spasticitet och oroslindrande Påverkar ej andningen Biverkan trötthet/hypotension/huvudvärk? Dos initialt 1-3 mikrogram/kg x3-4, kan höjas 21

22 Stark Opioid WHO t ex MORFIN Per oral /gastrostomi minst x4-6/dygn 0-6 mån mg/kg/dos 6-12 mån mg/kg/dos 1-5 år mg/kg/dos 5-16 år mg/kg/dos Dygnsdos morfin intravenöst X 3 = dygnsdos peroralt 22

23 Transdermalt fentanyl-plåster Om möjligt hitta en lindrande dos po/iv först och överför sedan till Transdermal beredning sedan 1995 (Durogesic R ) Fentanyl i etanolgel reservoar Fentanyl Hexal R Fentanyl i matrix Durogesic R, Durogesic - Kan delas i mindre bitar för mindre barn, dock dyrare Preparaten är bioekvivalenta Byte rekommenderas efter 72 timmar överväg byte efter 48 timmar hos barn 23

24 Opioider Injektioner - intravenöst/subcutant (ex insuflon) Kontinuerlig intravenös infusion/ PCA pump med bolusdoser 1/10-1/6 av dygnsdosen, Om regelbunden opioidbehandling insättes alltid Naloxon per os 2-12 mikrogram/kg x4 profylaktiskt för att motverka obstipation 24

25 När opioid inte hjälper eller biverkningar? Överväg byta opioid opioidrotation Vid höga doser kan sk µ-receptorer (för morfin) bli mättade Byt/tillägg av läkemedel som blockera NMDA receptorer ( ex ketamin, metadon) tänk även neurogen smärta? 25

26 Metadon NMDA -blockad Ofta kombination av metadon och annan opioid ( obs- Metadon enligt FASS kontraindicierat till barn) 26 Ketamin Kontinuerlig infusion utan bolusdoser i låg dos. För hög dos kan ge hallucinationer, Höjer blodtrycket Om ej infart kan ges oralt (beskt) alt ges nasalt

27 Ångest - omvårdnad Integrativa metoder ex Avleda finns många olika metoder som tex guided imagery Stå ut våga vara kvar som personal Sjukgymnastik Samtal 27

28 Andnöd - omvårdnad Försök se orsaken till andnöden Ändra läge i sängen Fläkt Komma ur sängen om orken finns Musik kan ge delvis avslappning Frisk luft Närhet, tröst, lugn och ro runt patienten Beröring, taktil massage 28

29 Andnöd - läkemedel Morfin (opioider) förstahandsval vid andnöd Tillägg av bensodiazepin som tex Midazolam Om mycket slem Inhalation med bronkvidgande? Minska antal inhalationer? iv inj Robinul alt inj vätska i gastrostomi Antikolinergika ex Scopodermplåster 29 Syrgas?

30 Ångest - läkemedel Klonidin Bensodiazepiner Midazolam buccalt/oralt/rektalt/ sc / iv och infusion en relativt kortverkande bensodiazepin Diazepam peroralt/rektalt/iv 30

31 Palliativ sedering Vilka mediciner? Vilket djup på sedering? Bensodiazepiner ex midazolam Propofol generell anestesi Opioider ska ej användas ensamt Glöm ej fortsätta smärtlindra 31

32 Palliativ sedering Palliativ sedering är inte eutanesi Patienten bedömmes som snart döende Omöjligt att behandla symtomen Målet är symtomlindring Informerat samtycke innan sedering Multiprofessionellt-team samråder innan. 32 Etiska riktlinjer för palliativ sedering i livets slutskede, Svenska läkaresällskapet 24 augusti 2010

Relevanta dokument

Palliativ symtomlindring

Palliativ symtomlindring - Den etiska plikten att lindra. 1 Karin Bäckdahl, barnläkare Christina Lindström, barnsjuksköterska Lilla Erstagården, barn- och ungdomshospice Palliativa hörnstenar Samarbete