Pallia%v vård samtal symtomlindring. Elisabet Löfdahl Överläkare onkologi verksam inom pallia9v medicin

Transkript

1 Pallia%v vård samtal symtomlindring Elisabet Löfdahl Överläkare onkologi verksam inom pallia9v medicin

2 Brytpunkt- varför? Pallia9v vård handlar om döendet och om den sista 9den i livet Det handlar om a> livsförlängande behandling inte är möjlig (sen pallia9v fas) Det handlar om symtomlindring och livskvalitet för pa9enten Vårdpersonal, pa9ent och anhöriga måste förhålla sig 9ll de>a.

3 Jag...och mina närstående är informerade om min situa9on...är smärtlindrad...är lindrad från övriga symtom...är ordinerad läkemedel vid behov...vårdas där jag vill dö...behöver inte dö ensam...vet a> mina närstående får stöd

4 WHO pallia%v vård Döendet är en normal process, och den pallia9va vården sygar a> hjälpa pa9enten a> leva med värdighet och största möjliga välbefinnande 9ll livets slut. Vården skall varken skjuta upp eller påskynda döendet

5 Medicinsk kunskapsutveckling- försvårar den brytpunktstänkandet? Vad kan vi göra för pa9enten? Vad bör vi göra för pa9enten?

6 Epidemiologi VGR hur vanlig är döden? 1% av befolkningen dör per år % av samtliga dödsfall är förväntade Dödsfall VGR 2012: individer Förväntade dödsfall VGR med e> behov av pallia9v vård: individer Förväntade dödsfall Sverige :70000 individer 12-20% behov av specialiserad pallia9v vård: individer VGR

7 Var dör vi? - Sverige

8 Pat avlider Brytpunkt till palliativ vård. Vårdens huvudmål är livskvalitet och inte livslängd. Sjukdomen är dödlig och patient och närstående är införstådda med det. Definieras av behandlande läkare. Kommuniceras i brytpunktssamtal där patient och närstående deltar. Dokumenteras i journal. Pat. vistas på kommunalt boende Pat. vistas hemma Prim.vårds - pat. Pat. rem. för pol.klin. Pat. vårdas på sjukhus ev Pat. vårdas på regionvård -plats uppföljning i Prim.vård SVPL Vård i hemmet Pat. vistas hemma och på specialistmott. Primärvård och Kommun samverkar Pat följs upp på specialistmott för uppföljning som påkallar specialistvård. Prim.vården informeras v.b Pat återrem. till hemortssjukhus Bedömning av konsultsvar till inremitterande Vid behov remiss till spec. pall enhet, ASIH, Resurs -team, Hospice Vårdplats på spec. pall. enh Uppföljning hemma och Öppen retur till spec. pall.enh/ ASIH Palliativregistret Efterlevandestöd från den enhet som vårdade pat. vid dödsfallet. Registreras i Palliativregistret.

9 Sjukdomsprogress och brytpunkt Förslag till Nationellt vårdprogram för palliativ vård

10 Brytpunktssamtal Brytpunktssamtal 9ll pallia9v vård i livets slutskede: Samtal mellan ansvarig läkare och pa9ent om ställningstagande a> övergå 9ll pallia9v vård i livets slutskede, där innehållet i den fortsa>a vården diskuteras. (Defini9on enligt socialstyrelsens termbank) Förslag till Nationellt vårdprogram för palliativ vård

11 Brytpunktssamtal- NÄR? Det kan finnas flera brytpunkter under e> sjukdomsförlopp. En brytpunkt 9ll pallia9v vård i livets slutskede Det är e> medicinskt beslut a> ini9era e> brytpunktssamtal. När döden är sannolik inom en överskådlig fram9d.- De>a måste man som läkare ta ställning 9ll!

12 När skall man ha en brytpunktssamtal? Palliativ vårdkvalitet nov

13 Brytpunktssamtal OGa inte e> enskilt samtal utan upprepade samtal. Förutsä>er rela9on och 9d Tydlighet Del av läkares ledningsansvar i vården.

14 Informa%on Informa9onens värde för pacent och närstående ligger i a> den skapar förutsä>ningar för valfrihet och delak9ghet i vården, tex. val av vårdform, behandlingar eller andra val i livet.

15 Informa%on - startskon! Informa9onen har e> värde för vårdteamet runt pa9enten. Personalen kan fokusera på symtomlindring och livskvalitet och kan avstå åtgärder som inte gagnar pa9enten.

16 Brytpunkt- HUR? Ansvarig/tjänstgörande läkare har ansvaret. I kommunal sjukvård skall MAS ansvara för a> läkare informeras och 9llkallas. Förslag till Nationellt vårdprogram för palliativ vård

17 Brytpunkt- HUR? Var förbredd- påläst Samtal med pa9ent- närstående med? Involvera gärna vårdpersonal som känner pa9enten. Kontaktsjuksköterska. OGa flera samtal - en process där pa9ent och närstående når insikt om vårdens ändrade förutsä>ningar. Pa9enten ska ges möjlighet a> delta i planering och beslut kring vården Förslag till Nationellt vårdprogram för palliativ vård

18 Brytpunkt- syre: Uppnå samsyn kring upplägget i den medicinska vården- döden är sannolik inom överskådlig fram9d. Diskutera vad det kan innebära för pa9enten och familjen. Brytpunktssamtalet som startsko> för pallia9v omvårdnad Förslag till Nationellt vårdprogram för palliativ vård

19 Brytpunkt Prak9ska frågor a> hantera: Var vill pa9enten vårdas(informera om de möjligheter som finns) Vårdplan medicinsk- och omvårdnadsplan Vårdplanering Trygghetsordina9oner Dokumentera Förslag till Nationellt vårdprogram för palliativ vård

20 Utmaning Ge alla döende pa9enter en värdig pallia9v vård trots a> de inte är anslutna 9ll något specialiserat pallia9vt team.

21 Brytpunktssamtal- ekonomi Pa9enter som pratat med sin läkare om vilken behandling som de önskade i slutet av livet hade vårdkostnader som var 36 procent lägre under sin sista levnadsvecka. Där9ll hade de en signifikant högre livskvalitet under sin sista levnadsvecka (Zhang et al., 2009). Palliativ vårdkvalitet nov

22 Förslag till Nationellt vårdprogram för palliativ vård

23 symtom hos den pallia%va pa%enten Vilka är de vanligast förekommande symtomen?

24 Skillnader mellan pallia%v och tradi%onell vård Det blir alltid värre Inte om - utan när Bakgrund Trygghetsordina9oner

25 Förekomst av symtom vid cancer och icke cancer sista levnadsåret Symtom Cancer Icke cancer Andfåddhet 47% 47% depression 38% (3-77%) 36% Fatigue 32-90% 69-82% Förvirring 33% 38% Illamående 51% 27% Minskad aptit 71% 38% Smärtor 84% 67% Oro,ångest 25% 25%

26 Symtom Sjukvårdspersonal: smärta Pa9enter: trö>het (fa9gue) Förslag till Nationellt vårdprogram för palliativ vård

27 Vad händer i kroppen när den förbreder sig för döden?

28 Vad kan hända med cirkula%onen? Symtom/Tecken Behandling Hjärtsvikt Perifer kyla Marmorering Cyanos Blekhet kallsve> Furix Morfin Syrgas (?) Filt! Försik9ghet med dropp!

29 Vad kan hända med respira%onen? Symtom/Tecken Slem/rassel Dyspne Hosta Cheynes- stoke s andning Ytlig andning Pneumoni Behandling Ändra kroppsläge Robinul Skall vi suga? Syrgas? Fläkt? Morfin Teovent el. likande An9bio9ka?

30 Slem och rassel- hur behandla? Ge i första hand Inj Robinul 0,2mg/ml 1ml sc Potent Effekt upp 9ll 8 9mmar Ej sederande eller förvirrande. Kan ges i pump Svårt behandla slem vid pneumoni. När indika9on för an9bio9ka?

31 Dyspné Sällan syrebrist Behandling: Morfin Bensodiazepin Fläkt Stor försik9ghet med dropp

32 Vad kan hända med mag/tarmkanalen? Symtom/Tecken Illamående Förstoppning Diarre Muntorrhet Munsvamp Behandling Primperan Haldol Laxan9a Loperamid Munvård Mycosta9n/fluconazol

33 Vad kan hända med urinvägarna Symtom/Tecken Oliguri/anuri Inkon9nens UVI Urinreten9on Behandling Blöja KAD? An9bio9ka? Ändrad medicinering

34 Vad kan hända med nervsystemet? Symtom/Tecken Slöhet Förvirring Ångest/oro Feber Kramper Medvetslöshet Behandling Se över medicinlistan! Dormicum ev. oxascand Neurolep9ka? Haldol Alvedon

35 Lindrande sedering Lämplig dos Midazolam(Dormicum) - varför inte Stesolidsuppar/dropp? Midazolam dubbelt så potent som diazepam Halverings9d midazolam 2-59m, diazepam m Retrograd amnesi Problem med takyfylaxi med dormicum Kan ges i pump Försik9ghet med diazepam 9ll äldre

36 Tecken på an döden är nära förestående Medvetslöshet Förändrad andning Rossel Perifer kyla/marmorering Perioral blekhet, vit näs9pp Anuri

37 Smärta

38 Hur vanligt är det med smärta? 1/3 av alla svenskar har eller har hag e> långdraget smärrllstånd. Smärtan kommer fra. från skele>, muskler, leder 50% av alla cancerpa9enter upplever smärta.70% vid avancerad sjukdom och 90% i sent pallia9vt skede.

39 SmärZysiologi! (=smärtmekanismer) Nocicep9v smärta Vävnadssmärta.Utlöses av ak9vering av speciella smärtreceptorer i anslutning 9ll kroppens smärtnerverver ute i vävnaden. Denna smärta kan vara visceral eller soma9sk. Neurogen smärta Uppstår vid skada eller sjukdom i CNS eller perifera nerver.för diagnos krävs utstrålning med neuroanatomisk korrela9on och helst känselstörning

40 Smärtanamnes Pa9enten får berä>a när, var, hur, det smärtar Vad förbä>rar? Förvärrar? Oro? Rita karta

41 Smärtanamnes forts. Karaktär Molande, dov, konstant (oga nocicep9v) Huggande skärande (oga nocicep9v,leder) Brännande,ilande,s9ckande(oGa neurogen)

42

43 SmärtskaNning Hur gör ni hos er?? Ru9ner??

44 Smärtanalys Summera vad du vet om sjukdomen, status, smärtanamnes: De>a leder fram 9ll e> behandlingsförslag med farmakologisk och ibland icke farmakologisk behandling.

45 Smärtans dimensioner Fysisk Psykisk Social Existen9ell Total pain

46 Smärtbehandling nocicep%v smärta 1.Dämpa perifer inflamma9on: NSAID, kor9son,opioider 2.Hämma smär9mpulser 9ll ryggmärgens bakhorn: paracetamol,opioider,lokalbedövning 3.Minska central sensi9sering: NMDA- blockad 4.S9mulera smärtdämpande system :opioider

47 Icke opioider Paracetamol =alvedon/panodil - verkar fra. centralt. Hämmar prostaglandin produk9on i CNS Dos 1gX4 Levertoxicitet

48 Icke opioider NSAID - COX- 1 och COX- 2 hämmare - Njurfunk9on? Hjärtsvikt? Ulcus? - Ev. CNS- biverkningar hos äldre Ex Diklofenak. - Bra smärts9llande effekt - kort halverings9d Inga ak9va metaboliter Påverkar trombocyter 50mgX3

49 Opioider Morfin är förstahandsval T. Morfin 10mg 0,5-1X4-6 Oxycodon vid sänkt njurfunk9on Sä> ut svag opioid Kan starta direkt med långverkande

50 Opioider- olika sorter Oxycodon Hydromorfon- palladon Fentanyl metadon

51 Opioider Subkutan/intravenös dos=1/2 av peroral dos Vid behovs dos 1/6 av dygnsdos

52 Biverkningar Illamående Förstoppning Trö>het- konfusion Klåda

53 Felsökning Tar pa9enten medicinen? - Biverkningar, fördomar Absorberar pa9enten medicinen? - ventrikelreten9on,kräkningar? Annan smärtmekanism? Analysera även andra smärtdimensioner

54 Adjuvant analge%kabehandling Steroider OGa bra effekt vid: skele>smärta, leversmärta, hjärnödem,buksmärta vid utbredd metastasering, neurogen smärta pga. Inflamma9on och tumöröverväxt

55 Neurogen smärta C.a 40% av cancerpa9enter har neurogen smärta som dela av smärtan OGa svårbehandlad. Ren neurogen smärta ej opioidkänslig OGa blandsmärta!

56 Neurogen smärta forts. Neuron9n, Lyrica Hämmar frisätning av neurotransmi>orer Ej mycket interak9oner Kor9son, TENS, nervblockader,spinal smärtbehandling

57 Neurogen smärta forts T. Metadon God effekt på blandsmärta Kort och långverkande effekt OBS Svårbedömt halverings9d mmar Börja med 2,5mgX2-3 Höj aldrig dosen ogare än var tredje dygn Kogni9v biverkan!

58 GenombroNssmärta En eller flera episoder av regelbundna smärtgenombro> trots adekvat behandling av grundsmärtan. Mer vanligt än vi tror Kan vara svårbehandlat Snabbverkande fentanyl? Frågar vi pa9enten?

59 Icke farmakologisk behandling Närhet Beröring TNS Lägesändring

60 Informa%on %ll pa%ent och anhöriga OGa upprepad informa9on Samma informa9on 9ll pa9ent och anhörig Berä>a vad och hur du tänker behandla- vilka metoder,preparat etc. Info biverkningar Informera a> det tar 9d a> ställa in smärtbehandling Vikten av regelbunden medicinering för a> förebygga smärtan Korrigera myter kring morfinbehandling

61 Myter kring morfinbehandling Man blir narkoman Morfin är andningsdeprimerande och därför farligt Morfin ger trö>het och passivitet Morfin används enbart i sjukdomens absoluta slutstadium Morfin kan lindra alla typer av smärtor

62 Kom ihåg när du är ute och arbetar i sjukvården Var uppmärksam på brytpunkter i livets slutskede Försök ligga steget före i symtomlindring- använd din fantasi Behandla besvärande symtom- inte alla symtom BRA KOMMUNIKATION ÄR GRUNDLÄGANDE

63 Pallia%v kokbok Inj.Robinul 0,2mg/ml 1mlx1-2 iv Inj.Primperan 5mg/ml 2mlx3 sc/iv Inj.Furosemid 10mg/ml 4ml iv vb. Inj.Haldol 5mg/ml 0,2mlx1-2 sc Inj.Morfin 10mg/ml 0,5-1ml sc (relatera dos 9ll ev.långverkande preparat) Inj.Midazolam 5mg/ml 0,5-1ml sc (kan upprepas med 15 min intervall 9ll lugn/sömn)

64

65 Tillstånds och åtgärdslista - prioritet 1-2 Samtal med pa9enten om vårdens inriktning och mål i livets slutskede (brytpunktssamtal) prio1 Regelbunden analys och skafning av smärta - prio2

66 Tillstånds- och åtgärdslista prio3 Fortbildning i pallia9v vård av personal som möter pa9enter i livets slutskede Handledning Samtal om livsfrågor Farmakologisk behandling vid förvirring (haloperidol) Farmakologisk behandling med metylnaltrexon (förstoppning) Behandling vid svampinfek9on i munhåla Regelbunden användning av symtomska>nings- instrument Trycksårsprofylax med avlastande madrasser

67 Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer Täckningsgrad Svenska Pallia,vregistret Två eller fler inskrivningar i slutenvård de sista 30 dagarna i livet Förekomst av trycksår Dokumenterad ind. vidbehovsordina9on av ångestdämpande läkemedel Dokumenterad ind. vidbehovsordina9on av opioid Dokumenterad munhälsobedömning

68 Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer Täckningsgrad Svenska Pallia,vregistret Två eller fler inskrivningar i slutenvård de sista 30 dagarna i livet Förekomst av trycksår Dokumenterad ind. vidbehovsordina9on av ångestdämpande läkemedel Dokumenterad ind. vidbehovsordina9on av opioid Dokumenterad munhälsobedömning

69 Vårdresultat VGR utan extern hjälp Sista året har 6157 väntade dödsfall registrerats

70 Vårdresultat VGR med extern hjälp från specialiserade vårdverksamheter Sista året har 765 väntade dödsfall registrerats från verksamheter med allmän pallia9v vård som tagit hjälp från den specialiserade vården

71 Göteborg avancerad hemsjukvård (176 st) Palliativ vårdkvalitet nov

72 Göteborg allmän hemsjukvård (48 st) Palliativ vårdkvalitet nov

73 Göteborg korkdsenheter (79 st) Palliativ vårdkvalitet nov

74 Göteborg sjukhusavdelningar (845 st) Palliativ vårdkvalitet nov

75 Vad säger dena om sjukvårdens möjligheter an ini%era god pallia%v vård? Om pa%enters möjligheter %ll informerade val?

76 Pa%enZall Du har mo>agning på kirurgkliniken. På din mo>agningslista ser du a> kollegans pa9ent- en man med spridd blåscancer- är bokad. Pa9enten har ringt då han är trö>are, börjar bli gul i ögonen, illamående. Kollegan är ledig.

77 Pa%enZall forts. I journalen framkommer det a> pa9enten har en blåscancer med spridning 9ll skele>, lever och lunga. Pallia9v cytosta9ka pågår- andra linjen. Då pa9enten med familj skall gå in i mo>agningsrummet kommer sköterskan med e> labsvar: bilirubin 350.Ultraljud buk:ingen stasbild. Hur agerar du?

78 Ramar för samtalet Se 9ll a> koncentrera dig och fokusera inför samtalet.- Vad skall du säga? Agenda Avsa> 9d (avstängd telefon) Rum Upprepa informa9on Likvärdig informa9on 9ll pa9ent och anhörig Ha gärna med en sköterska som känner pa9enten- kontaktsköterska?

79 Informa%on Skyl inte över det du skall säga Ljug inte Du förmedlar troligen en katastrof men ibland bekrägar du en stark misstanke hos pa9enten och det leder 9ll en lä>nad.

80 Informa%on Undvik i det här skedet siffror,sta9s9k,exakta prognoser och förväntad överlevnad Sta9s9k gäller inte på individplan Allmänna påståenden blir lä> sanningar för pa9enten och anhörig

81 Olika reak%oner vid svåra samtal Sorg Ilska Ångest Faktasökande Ifrågasä>ande Krisreak9on- All9d svårt a> ta in informa9on

82 Svåra situa%oner Pa9entreak9oner som kan vara svåra a> bemästra: Pa9enten förnekar allt Omå>ligt krävande Vidhåller a> allt är bra Pa9enten idealiserar, dissimulerar, döljer - manipulerar Närstående och pa9ent vill olika saker och närstående vill bestämma Dina egna känslor!