Smärtbehandling till barn vid procedurer. Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm

Transkript

1 Smärtbehandling till barn vid procedurer Stefan Lundeberg Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm

2

3 Procedurerna kan vara både smärtsamma och för barn ofta skrämmande, och få konsekvenser för barnets sätt att hantera smärta även framöver.

4 Obehandlad procedursmärta - myter barn tål smärta och obehag bättre än vuxna barn inte kan uppleva smärta på samma sätt som vuxna eftersom deras nervsystem är omoget små barn inte har något smärtminne och att det inte finns några skadliga långtidseffekter smärta är karaktärsdanande och att det har en härdande effekt att klara av smärta många läkare anser att procedurer som utförs inom andra specialområden än deras eget är mer smärtsamma och mindre väl hanterade

5 Varför behandla?? Finns det evidens?? minimera smärta är humanitärt medicinska skäl att behandla smärta

6 perception hjärnstamsreflexer motorreflexen smärtreceptor

7

8 Procedursmärta till stor del A delta medierad Generellt mer svårbehandlad smärta än c-fibersmärta

9 perception limbiska systemet Nociceptor 9

10 FEAR Rädsla förstärker smärta Rädsla - ökar nociceptivt inflöde

11 Barn har ett känsligare smärtsystem och tål smärta sämre än vuxna Smärtminne finns redan hos det nyfödda barnet

12 Behandlingsstrategi och analgetikabehandling, vid akut smärta och procedursmärta

13 Riskbedömning Kommunicera med patient och familj om proceduren. Smärtskattning Behandlingsplan Utrustning Personal Övervakning Läkemedelsadministrering Dokumentation Övervakning Utvärdering Hemgång street fitness, råd

14 Smärtupplevelsen är individuell och målet med behandlingen är att uppnå en för individen godtagbar smärtnivå med så få biverkningar som möjligt. Bäst effekt uppnås oftast genom användning av kombinationer av analgetika och/eller andra metoder multimodal behandling Analgetikaval efter typ av procedur

15 Pyramid för behandling av barn vid procedurer Utökad farmakologisk behandling Distraktion/ fysikaliska metoder Se film, läsa saga Blåsa såpbubblor Värme-kyla Grundläggande behandling Förberedelse: Individuell och åldersanpassad Hudbedövning/topikal anestesi Nyfödda och späda barn: Vara mätt, napp, söta lösningar, hud mot hud, stödjande sammanhållning Planering Analys: Risk/fördel med proceduren Barnets tidigare erfarenheter Personal- och materiella resurser Anpassa proceduren till barnets sov-/mattider 16

16 Säkerhet & fartblindhet Ålderskillnader i farmakokinetik, dynamik, sidoeffekter..

17 Analgetika lokalbedövning/topikal analgesi paracetamol cox-hämmare (NSAID) alfa-2 agonister s-ketamin, ketamin opioider

18 Omläggning av sårskada

19 buffring av lokalanestetika - lidokain vid topikal (ytanestesi) subkutana injektioner, ledningsanestesi mindre smärta & snabbare effekt 2 ml NaBic (natriumbikarbonat) 0.6 mmol/ml till 10 ml lidokain (Xylocain)

20

21 Rapydan Snabbverkande topikalt anestesi plåster Rapydan kombinerar två potenta lokalanestetika, tetrakain och lidokain, med tillägg av en svag värmeeffekt

22 Värme

23 Lidokain Adrenalin Tetrakain LAT

24 Paracetamol och Cox hämmare (NSAID) har en måttlig analgetisk effekt vid procedurer 2 timmar till maximal analgetisk effekt vid po administrering Paracetamol ges som en högre laddningsdos

25 paracetamol koncentration intravenös oral rektal tid

26 Alfa-2 (-adrenoreceptor)-agonister måttlig till god analgetisk effekt vid procedursmärta sederande utan egen andningsdeprimerande effekt klonidin dexmedetomidine per oralt eller intravenöst använts kliniskt till barn under lång tid intranasalt (alt buccalt) mer selektiv alfa-2 agonist inte till barn med känd hjärtarytmi eller till cirkulatoriskt instabila barn OBS blanda inte klonidin och dexmedetomidine

27 alfa-2 agonister (klonidin, dexmedetomidin) Vakenhetscentrum sedation, anxiolys Vasomotorcentrum dämpat sympatikusutflöde vasodilatation hjärtfrekevens Ryggmärg aktiverar smärttransmissionen alfa-2 receptorer pre/postsynaptiskt

28 Opioider god analgetisk och sederande effekt och bör användas vid procedurer där en svårare grad av smärta förväntas andningsdepression kan förekomma kontinuerlig övervakning och beredskap för andningsunderstöd störst risk vid opioider med snabbt tillslag och intravenös tillförsel

29 Opioider medellångverkande preparat bör väljas (morfin, oxikodon, ketobemidon) intravenös och nasal spray kräver rätt kompetens per oral tillförsel ett användbart alternativ

30 Opioider Morfin peroralt (tabletter, mixtur) max effekt minuter < 1 månad 0,075 mg/kg (75 mikrogram/kg) 1 3 månader 0,075 0,15 mg/kg ( mikrogram/kg) 3 månader 0,15 0,25 mg/kg ( mikrogram/kg) Oxikodon peroralt (tabletter, mixtur) max effekt 30 minuter 1 3 månader 0,05 0,1 mg/kg ( mikrogram/kg) > 3 månader 0,1 0,2 mg/kg ( mikrogram/kg)

31 Opioider som inte ska användas! kodein tramadol

32 S-ketamin, ketamin måttlig till god smärtlindrande och sederande effekt utan andningsdepression nasal tillförsel för barn < 15 kg, max effekt min oral tillförsel, max effekt minuter intravenös injektion ska inte ges vid procedurbehandling

33 Ketamin oralt vs intravenöst perceptionella störningar hallucinationer

34 Nasal spray snabbare effekt jämfört med droppar lägre dos kan användas

35 Nasal spray fentanyl sufentanil naloxon s-ketamin (Ketanest), ketamin (Ketalar) dexmedetomidin (Dexdor)

36 iv morphine (n 34) intranasal fentanyl (n 33) 0.1 mg/kg vs 1.7 microg/kg

37 Pharmacokinetics after a single dose of naloxone administered as a nasal spray in healthy volunteers. Acta Anaesthesiol Scand Vanky E, Hellmundt L, Bondesson U, Eksborg S, Lundeberg S.

38 Timing av procedur kontra sedativ effekt taktil stimulering sömn

39 snabb effekt kort duration analgesi sedativ >3-4 års ålder

40 Lustgas som metod analgetika distraktion & lugn miljö patient kontroll titrering % eller fast blandning 50 % fungerande behandlande läkare på plats

41 Lustgas i kombination med andra analgetika ur säkerhetssynvinkel S-ketamin (Ketanest) klonidin/dexmedetomidin opioider

42 Titrering av lustgas eller fast blandning med 50% i syrgas? Destruktor // arbetsmiljö

43 Sedering av barn vid procedurer aldrig utan smärtlindring vid smärtsamma ingrepp