Publicerat för enhet: Barn- och ungdomsklinik Version: 1

Transkript

1 Publicerat för enhet: Barn- och ungdomsklinik Version: 1 Innehållsansvarig: Elisabeth Dahlberg, Barnsjuksköterska, Barn- och ungdomsmottagning Uddevalla sjukhus Giltig från: (elida12); Agneta Borgemyr, Barnsjuksköterska, Avdelning 23 (agnbo) Godkänt av: Ulrika Mattsson Kölfeldt, Verksamhetschef, Område III gemensamt (ulrma6) Giltig till: Smärtbehandling Välj i första hand läkemedel från Pyramiden! Nedan följer utvidgad information om smärtbehandling av barn och ungdomar. Tänk alltid på att förbereda och informera, lindra rädsla och oro, som i sig förstärker smärtupplevelsen, och välj en beredningsform av läkemedlet som barnet accepterar. Förebygg förväntad smärta, ge regelbundet, utvärdera effekten med smärtskattningsskala. Obs! undvik intramuskulära injektioner till barn. Lätt måttlig smärta Paracetamol Ingår i Alvedon, Panodil, Pamol, Reliv och Curadon. För bästa möjliga effekt vid akut smärta samt som premedicinering inför operation ge laddningsdos = 1:a dos, beräknad på 30 mg / kg / dos, dock max 1500 mg / dos. Denna dos räknas ej in i dygnsmängden. Fortsätt efter 6 timmar med underhållsdos, det vill säga 20 mg / kg /dos, max 1000 mg / dos. Total dygnsdos får ej överskrida mg / kg / dygn eller 4000 mg / dygn. Ovanstående doser gäller vid korttidsbehandling. Efter 3 dygns behandling - dosreduktion till 75 mg / kg / dygn. Försiktighet vid infektioner med feber, nedsatt njur- och leverfunktion, malnutrition samt tidigare långvarig fasta. Vid febertillstånd får dygnsdosen ej överskrida 60 mg / kg / dygn, kontrollera eventuellt leverstatus innan start av behandling. Paracetamol har kort halveringstid 1,5-2 tim. Upprepa dosen var 4-6 tim. Ges med fördel peroralt för bästa upptag. Tänk på att ge i god tid tim. före smärtsam procedur för att hinna få effekt. För barn < 5 månader se separat PM. Panodil 665 mg är långverkande OBS skall EJ delas då den långverkande effekten då påverkas 1 (10)

2 Perfalgan 10 mg/ml är paracetamol för intravenöst bruk, ges som infusion. Kan ges till nyfödda, fullgånga barn. Dos 15 mg / kg / dos x 4 till barn > 3 mån Dosreduktion enligt ovanstående. OBS laddningsdos ges ej!! Kodein / Tramadol Kodein och Tramadol skall inte användas till barn och ungdomar! Kodein metaboliseras i varierande grad till morfin ( aktiva substansen) med risk för båda underbehandling och överdosering. Tramadol rekommenderas inte vid behandling av nociceptiv smärta hos barn NSAID OBS ej NSAID vid ASA-överkänslighet, njur och hjärtsjukdomar, blödningsbenägenhet Ej till onkologpatienter under behandling Dessa preparat kan ges till barn med känd astma, såvida inte barnet reagerat på dessa läkemedel tidigare!! Diklofenak Ingår i Voltaren, Voltaren T, Diklofenak, är den NSAID som är bäst dokumenterad för postoperativ smärtlindring hos barn. God effekt även vid ortopediska ingrepp och skelettsmärtor. Har ingen negativ effekt på benläkningen. Från 6 månader max 3 mg / kg / dygn fördelat på 2 3 doser. MAX 75 mg som en engångsdos, MAX 150 mg / dygn. Skall kombineras med paracetamol. Ketorolac Kan ges till barn från 6 månaders ålder Inj.Toradol 0,3 0,5 mg / kg / dos x 3 i.v. MAX dygnsdos 90 mg uppdelat på 3-4 doser, Ges i MAX 48 timmar! Ibuprofen Ingår i tabl /mixtur Brufen, tablett /supp / mixtur Ipren, tabl. Ibumetin, Burana, Ibuprofen Dos: från 6 mån ålder mg / kg / dygn fördelat på 3 4 doser Max 600 mg / dos och Max 1200 mg / dygn 2 (10)

3 Naproxen Ingår i Naprosyn och Naproxen. Ges fram för allt vid reumatiska besvär Dos: från 1 års ålder mg / kg / dygn fördelat på 2 doser Svår smärta Morfin Ges med fördel intravenöst. Morfin har en centralt verkande effekt och bör kombineras med paracetamol. Viktigt att anpassa dosen efter behov hos patienten. Vid akut nociceptiv smärta stor variation avseende vilka doser som krävs för att uppnå smärtfrihet. Vidare varierande behov mellan olika åldrar. OBS tonåringar kräver högre doser! PCA fungerar bra från 4 5 års ålder Genom att späda morfin till 1 mg/ml och tillföra morfin långsamt intravenöst på 15 minuter undviks de vanligaste biverkningarna i form av illamående, yrsel och oro. Om man erhåller smärtlindring innan man givit hela den planerade dosen avbryts tillförseln. Om man däremot ej erhållit en tillräcklig smärtlindring kan man fortsätta med ytterligare tillförsel av morfin ( efter ordination ). Angående doser se Pyramiden. Dosen kan upprepas efter 3 timmar vid behov. OBS övervakning; se nedan. Vid övergång från parenteral till peroral tillförsel måste dosen ökas 2-3 gånger för att få samma effekt. Morfinets vanligaste biverkningar: trötthet, illamående, obstipation, urinretention och klåda. Behandla eventuella biverkningar frikostigt istället för att sätta ut morfinmedicineringen! Oxycodon Är ett Morfinliknande preparat med bättre p.o biotillgänglighet än Morfin Oxycodon är bra till barn och ungdomar med svår smärta som vid cancersmärta, akut smärta, procedurrelaterad smärta och där man inte kommit tillrätta med smärtbehandlingen med basbehandling. Oxycodon trappas ut på samma sätt som Morfin. OxyContin är långtidsverkande och har en verkningstid på 12 timmar. Finns i tablettform. Targiniq ges med fördel då den förutom Oxycodon även innehåller Naloxon som motverkad obstipation OxyNorm är kortverkande och har en verkningstid på 6 timmar. Finns som injektion, tablett och mixtur. Den orala lösningen smakar inte illa. Ges tex. vid akut smärta innan man hunnit sätta venflon. 3 (10)

4 Vid administrering av Oxycodon är det viktigt att börja med den kortverkande substansen (OxyNorm) för att lättare titrera dosen och se hur stor dygnsdosen blir, för att senare ev. gå över till den långverkande. OxyNorm som singeldos kan med fördel ges som premedicinering enligt doser nedan. Dosförslag: OxyNorm 0,05-0,2 mg / kg x 4 per os, beroende på ålder Maxdos 10 mg Ketogan Rekommenderas inte till barn och ungdomar, ger en snabb kick, stor risk för tillvänjning. Är ett alternativ till morfin tex. vid nedsatt njurfunktion, gallstenssmärtor Doseras individuellt. Naloxone opioidantidot Vid andningspåverkan ges 0,002 mg / kg i.v., dosen kan upprepas efter 2 3 minuter v.b. ( Se tabell Pyramiden ). Klåda vid svår klåda kan man ge Naloxon i.v. i engångsdoser. Man ger Naloxon 0,001mg / kg i.v., avvaktar därefter 20 minuter, utvärderar effekten samt upprepar sedan dosen v.b. Var beredd på att opioidinfusionen ev. kan behöva ökas Illamående om man inte lyckas med vanlig antiemetikabeh. kan man prova att ge bolus av Naloxon 0,001mg / kg, alternativt kan man koppla en kontinuerlig infusion av Naloxon 0,003 0,005 mg / kg / tim parallellt med opioidinfusionen. Vänta 3 4 timmar innan effekten kan utvärderas. Var beredd på att opioidinfusionen kan behöva ökas Förstoppning - kan förebyggas och behandlas med Naloxone per os, 0,004 0,010 mg / kg x 4 (Tillhandahålls av Apoteksbolaget, ATL Barn). Ska helst starta innan första dos med opioid. Om man inte får effekt dubblerar man dosen till dess att effekt uppnås Risken för andningsdepression är liten hos ett barn som är äldre än 3-4 mån och har en nociceptiv smärta. Hos prematura och nyfödda barn har man en ökad känslighet för morfin och dessa utvecklar lättare en andningsdepression som kan vara svår att häva med Naloxon. 4 (10)

5 Vid upprepad morfintillförsel, regelbunden övervakning av vakenhetsgrad och andningsfrekvens. På vårdavdelning kontrolleras smärtintensitet, andningsfrekvens och sederingsgrad innan, under pågående injektion samt 30 minuter efter avslutad injektion. Därefter kontroll 1 ggr/tim i 2 tim. Nattetid kan saturationsmätare lämpligen användas. Vid behov av kontinuerlig morfintillförsel intravenöst kan sprutpump alternativt PCA-pump användas se särskilt PM. Vid morfintillförsel kontinuerligt > 4 dagar tänk på att trappa ut medicinen! Klonidin Klonidin har en omfattande användning vid pediatrisk smärtlindring och sedering på sjukhus trots att läkemedlet inte är godkänt på denna indikation vare sig hos barn eller vuxna. Klonidin har en måttlig till god analgetisk effekt vid procedursmärta och är samtidigt sederande utan egen andningsdeprimerande effekt. Klonidin kan ges som intravenös injektion eller som peroral mixtur ( apoteksberedd ) eller tabletter ( licenspreparat ). Även lösning avsedd för injektion används peroralt i klinisk praxis Kan ges som premedicinering som ett alternativ till Midazolam. Klonidin ensamt ger enbart måttlig smärtlindring men man har visat att klonidin förstärker den smärtstillande effekten av opioider. Används för behandling av postoperativ smärta och vid komplexa smärtsituationer. Motverkar abstinens vid utsättning av opioider Är väletablerat vid dom större barnklinikerna i Sverige. Vissa undersökningar har även visat en antiemetisk effekt av klonidin. Flera administrationssätt är möjliga: intravenöst, oralt, rektalt eller i kombination med lokalanestetika vid nervblockader. (Enterala beredningar tillhandahålls av Apoteksbolaget, ATL Barn). Observera att injektionslösningen har koncentration 150 mikrogram / ml. Till barn rekommenderas spädning till 15 mikrogram / ml. Riskerna för felspädning bör beaktas Doseringsförslag ( alla åldrar ) : Klonidin engångsdos i.v. : 1 mikrogram / kg ges långsamt i.v. under minuter, effekt ses direkt och max effekt efter minuter Klonidin engångsdos peroralt t.ex som premedicinering: 4-5 mikrogram / kg, max effekt efter minuter, bör alltså ges i god tid Maxdos p.o 150 mikrogram 5 (10)

6 Behandlingsförslag Kirurgi Brännskador: Paracetamol/ NSAID / Morfin / Oxycodon / buffrad Xylocain/ ev.midazolam Buksmärtor odiagnostiserade: Paracetamol / NSAID / Oxycodon enl. ord. Buksmärtor diagnostiserade: OBS! om patienten skall till op. starta smärtbehandling preoperativt med laddningsdos Paracetamol + Morfin alt. Oxycodon Postop. enl. PM. Morfin intravenöst via PCA t.ex. till perforerad appendicit och andra större operationer där det förväntas göra mycket ont > 24 timmar postop. Övriga patienter enl.ord. Commotio: ge laddningsdos Paracetamol för huvudvärk / välbefinnande Små sårskador: Paracetamol / NSAID / ev. Oxycodon p.o., lokalbedövning med buffrad Xylocain, inj / cutan lösning 10 mg / ml innan suturering / rengöring Stora sår- och mjukdelsskador: Paracetamol / NSAID / Morfin / Oxycodon / ev. PCA, buffrad Xylocain vid rengöring Ortopedi Frakturer: Paracetamol / NSAID / Morfin / Oxycodon, spikade femurfrakturer / bäckenfrakturer kan behöva PCA de första dygnen, EDA / blockad är ett annat alternativ Femurfraktur i sträck - smärtbehandlingen kan behöva kombineras med Stesolid pga. muskelryckningar Coxiter/osteomyeliter: Paracetamol / NSAID / Oxycodon Öron Tonsillektomi, öronplastik post op: Paracetamol / NSAID / Morfin / Oxycodon Övrigt Neurogena smärtor: oftast ingen effekt av Morfin, antiepileptika kan ha effekt, ev. Pregabalin (Lyrica ) / Gabapentin eller blockad Ledsmärta: NSAID till exempel Naproxen i kombination med paracetamol Huvudvärk /migrän : Paracetamol / NSAID / Sumatriptan ( Imigran ) Blåsor i mun och hals : Paracetamol / NSAID / Oxycodon som bas, Andolex munsköljvätska 1,5 mg / ml, Xylocain viskös 20 mg / ml, salva Lidocain 5% alt. Aftex gel lokalt, Episilspray, se FASS för dosering Vid svåra smärtor t.ex. efter cytostatikabehandling kan PCA med Morfin behövas. OBS! EJ NSAID till onkologpatienter under behandling 6 (10)

7 Procedurrelaterad smärta Vad är vårt mål med behandlingen vid procedursmärta? Vaken ( om möjligt) Smärtfri Lugn Inga negativa beteendeförändringar efter proceduren Snabb återhämtning - hur lång tid kommer proceduren att ta? - räcker det med ETT läkemedel? Faktorer som påverkar smärtupplevelsen Ålder Tidigare smärtupplevelser Oro och ångest Föräldrars attityder Kulturella aspekter Sociala aspekter Personalens attityder Förberedelse / information Det är viktigt att både barn och föräldrar är väl förberedda och informerade inför proceduren Muntligt Skriftligt Visa prova Lek tex. leksaker, såpbubblor Bildserie foto Välj lämpliga läkemedel och administrationssätt Avsätt personal till att avleda tex. musik, film, guidning 7 (10)

8 Blodprovstagning / perifer nål Sätt alltid EMLA / Tapinkräm alternativt använd is / kylspray då man inte hinner invänta effekten av EMLA. Låt EMLAn sitta minst 1 - helst 1½ timme. På mörkhyade barn bör den sitta minst 2 timmar. Den analgetiska effekten ökar under de första 15 min efter avlägsnandet och kvarstår ca 1 timma. EMLA bör inte sitta längre än tre timmar, Tapinkräm 5 timmar. Viss försiktighet vid samtidig behandling med sulfa / trimetoprim. OBS! använd värmekudde om det är svårt att se kärlet. Är det bråttom och du inte kan sätta på Rapydan - sätt på EMLA och lägg på en värmedyna, då bedövar det fortare / djupare på kortare tid Rapydanplåster är ett alternativ till Emla, tex, vid akuta situationer. Effekt efter 30 min, djupare effekt efter en timma. Värmeavgivande komponent vilket leder till kärldilatation. Används från 3 års ålder. Max 1-2 st applikationer per dygn. Ge sedering med Midazolam / lustgas v.b, se separat PM. Spädbarn: Venös blodprovstagning är att föredra. Respektera spädbarnets sovtider och hjälp barnet att komma till ro efter provtagningen. Barnet ska vara nymatat innan provtagningen. Ge därefter 30% Glukos, upp till 1 ml per os, låt barnet suga och stick inom 2 min. Även spädbarn kan EMLAs, högst 1g ( =1 ml ) = max dygnsdos, Prematura barn < v 37 max 0,5 g ( =0,5ml ) i högst 1 tim. Lumbalpunktion EMLA 2-3 timmar före. Ge Paracetamol laddningsdos för att förebygga huvudvärk. Ge Midazolam / Catapressan enl. PM. alt. lustgas Planläge ett par timmar för att förebygga postspinal huvudvärk Benmärgspunktion Utförs oftast i narkos, alternativt Midazolam / Catapressan / lustgas. EMLA 2 3 timmar före. Ge Paracetamol laddningsdos, och ev. premedicinering. Bedöva med Xylocain 10 mg/ml på op. Om barnet är vaket - använd buffrad Xylocain. 8 (10)

9 Ledpunktion EMLA + ge Paracetamol laddningsdos 2 timmar innan. Bedöva med buffrad inj. Xylocain 10 mg / ml. Ge Midazolam / Catapressan vb. Överväg möjligheten att använda lustgas som sederande / smärtlindring. Omläggning Till exempel rengöring av sår / sårhålor. Vid brännskador se separat PM. Ge Paracetamol / NSAID / Oxycodon v.b. Ge Midazolam vb. Lokalt kan man ge buffrad Xylocain i såret. Spray 10 mg / dos / buffrad lösning direkt i såret / kompresser indränkta med ljummen buffrad Xylocain lösning 10 mg / ml för att lindra sveda vid applicering låt verka ca 20 minuter. Max dos 4 mg Xylocain / kg / dos. Var observant på följande biverkningar; bedövningskänsla i munnen, ringningar i öronen, dubbelseende, yrsel, artikulationssvårigheter, tryck över panna och bröst samt muskelryckningar. Avlägsna i så fall Xylocainet omedelbart och tillkalla narkospersonal! Miktionsuretrocystografi / Kateterisering / Tappning Ge Midazolam v.b 2% Xylocaingel i uretra, låt verka i minst 5 min. Applicera Xylocain på katetern. Lägg på extra Xylocain vid uretramynningen, detta gör att mynningen vidgar sig och katetersättningen underlättas. Blåspunktion EMLA 1½ - 2 timmar. Observera noga när barnet åt senast. Blåspunktion ca 30 min efter! Ev. kan man göra ultraljud över blåsan innan för att se om där finns urin. Ge 30 % glukos p.o. ca 2 minuter innan, se blodprovstagning spädbarn. Intramuskulär injektion Görs enbart då det ej kan undvikas, till exempelt vid administrering av viss cytostatika. Sätt EMLA, gärna 2 timmar innan. Använd kylspray v.b., Midazolam v.b. 9 (10)

10 Stiftdragning Görs oftast i narkos. Premedicinering med Paracetamol / NSAID, Midazolam v.b. Som alternativ till narkos kan man överväga att dra stiften med hjälp av lustgas och guidning. Övrigt Tänk på smärtlindring / sedering vid vaccinationer, byte av PEG till knapp, suturering av sårskada, borttagande av dränage / tamponader, incidering av abcesser, reponering av frakturer. Överväg alltid om ingreppet kräver narkos! Ta bort häfta Frekaderm kan sprayas på viss häfta tex. Mefix, Mepore som ska tas bort. På Opsite / Tegaderm kan man använda en Removekompress. Man kan också prova att blöta upp häftan med barnolja / vatten. Ulrika Mattsson Kölfeldt Ann Olsson Verksamhetschef Medicinskt ansvarig läkare avd 23 Barn - och ungdomskliniken Barn och ungdomskliniken Referenser Broschyren Morfin till barn som innehåller rekommendationer utarbetade av Smärtbehandlingsenheten på Astrid Lindgrens barnsjukhus Early Human Developement 1999; 55: Eriksson, Gradin, Schollin FASS Läkemedelsboken 1999/2000 Se kapitlet om Smärta/Smärtbehandling sid.691 Barn och smärta Manual of Acute Pain Management in Children. Ian McKenzie, Phillip B. Gaukroger, Philip Ragg, Tck (Kester), Brown 1997 Nationella riktlinjer för prevention och behandling av smärta i nyföddhetsperioden Svensk barnsmärtförening Pain in Infants, Children, and Adolescents Neil L. Schechter, Charles B. Berde, Myron Yaster 1993 Smärta hos barn och ungdomar. Gunnar L Olsson Stefan Lundeberg, Studentlitteratur Lund 2016 State of the Art Medicinsk faktabas Barn och smärta. Socialstyrelsen Stockholm Nationella riktlinjer för behandling av postoperativ smärta hos barn. Ingemar Brunsson, Mats Karling, Stefan Lundeberg Läkemedelsverkets rekommendationer om behandling av barn i samband med smärtsamma procedurer i hälso och sjukvård (10)