PM för intravenös patientkontrollerad analgesi (PCA), vid Akademiska sjukhuset

Transkript

1 1 (6) Reviderad upplaga: Centrum för smärtbehandling Enheten för akut smärta Ersätter PM från: PM för intravenös patientkontrollerad analgesi (PCA), vid Akademiska sjukhuset Patientkontrollerad analgesi (PCA) tillåter patienten att självadministrera bolusdoser av en opioid intravenöst, genom en programmerbar pump. Vid Akademiska sjukhuset används Morfin i Deltec pumpar. PCA tillåter en någorlunda jämn, av patienten själv uttitrerad plasmakoncentration, vilket löser problemet med den fyrfaldiga interindividuella variationen i behovet av opioidanalgetika efter samma typ av kirurgi. En välinformerad patient titrerar sig till sin egen MEAC (minimala effektiva analgetikakoncentration). Dessutom undvikes väntetid för att få en smärtstillande injektion. Patientens autonomi ökar och sjuksköterskan spar tid. Behandlingsresultatet säkerställs ytterligare jämfört med opioid injektion vid behov. Metoden är effektiv. Cirka 85 % av patienterna upplever mycket god smärtbehandling. Introduktionen av PCA på vårdavdelning höjer "smärtlindringskulturen" generellt genom de insikter i farmakodynamik respektive -kinetik som personalen får sig till del. 15 % av patienterna förstår ej eller kan inte tillgodogöra sig metoden trots undervisning. I dessa fall får man välja annan typ av smärtbehandling. I normalfallet används PCA under 2-4 dygn postoperativt efter medelstora till större ingrepp. Frikostigt användande av samtidig kontinuerlig infusion av morfinlösningen, (vilket inte ingår i PCA begreppet) ökar riskerna för överdosering, och kan även försvåra utsättandet av behandlingen. Oftast minskar patienten sitt opioidintag när postoperativa smärtan klingar av och man övergår då till peroral, rektal eller konventionell parenteral smärtbehandling. (Se under rubriken "Inför avveckling"). Den läkare, oftast patientens kirurg, (på IVA och postop ansvarig anestesiolog) som ordinerar behandlingen är ansvarig för densamma. Enheten för akut smärta hjälper till med råd och utbildning.

2 2 Doseringsförslag: 1. Om patienten har ont (VAS 4 eller mer) när behandlingen inleds ska man förbehandla, titrera patienten, med intravenösa bolusdoser (förslagsvis med hjälp av Deltecpumpens "klinikeraktiverade bolusdoser") av Morfin (1)-2 mg var femte minut tills patienten skattar under 4 på VAS. Om detta ej inträffar efter sammanlagt 10 - (15) mg bör ansvarig läkare vidtalas. Därefter startas PCA. 2. Som patientstyrda bolusdoser rekommenderas (1-) 2 mg Morfin med spärrtid (10-) 15 minuter som standard, men doser och spärrtider ska anpassas efter den enskilde patientens behov. 3. Rutinmetoden ska vara patientstyrda bolusdoser utan samtidig kontinuerlig infusion av morfinlösningen. Inför natten är det viktigt att informera patienten om att höra av sig vid smärtgenombrott (då patienten kan ha somnat och därmed inte kunnat vara steget före smärtan). Med en vid behovs ordination kan då nattsjuksköterskan titrera upp patienten till terapeutiskt intervall igen. Det är absolut förbjudet att trycka på patientens dosknapp då patienten sover! 4. Kontinuerlig infusion Obs! Ej rutinmetod Indikation: Pågående opioidbehandling vid inläggning på sjukhuset (Se särskilt PM!) Nattetid i utvalda fall (observera den ökade risken vad beträffar överdosering.) Komplicerad smärtsituation Ett praktiskt exempel: 1. Efter 8 timmar summeras det antal milligram Morfin som patienten tagit via bolusdoser. 2. Genomsnittsdosen per timme halveras och läggs in som kontinuerlig infusion, mg/timme. 3. En kontinuerlig dos på mer än 2-3 mg per timme bör som regel inte ges. Patienten ska fortfarande ha möjlighet att ta extra bolusdoser via PCA. Ny utvärdering sker en gång per dygn eller vid behov. Oftast klarar man sig utan kontinuerlig infusion. Sådan ska endast ges på särskild indikation. 2

3 3 Riskgrupper äldre patienter patienter med hypovolemi gravt medtagna eller mentalt oklara patienter patienter med missbruksproblematik Rätt använd är metoden emellertid säker. Enstaka fall av letal överdosering pga av felprogrammering finns dock rapporterade i den internationella litteraturen. Deltecpumpen bör vara placerad nedanför hjärtats nivå för att utesluta att morfinlösningen snabbt kan rinna in i patienten, om något tekniskt fel skulle uppstå på pumpen. Den modernare pumpmodell som nu används, samt aggregatets friflödesstoppventil har dock minimerat denna risk. Övervakning PCA fungerar bra på vårdavdelning, förutsatt att adekvat tillsyn ges patienten och att personalen är välutbildad. Övervakning ska innebära kontroll av medvetandegrad och andningsfrekvens en gång per timme första dygnet, därefter varannan timme. Behandlingen utvärderas med VAS. Detta ska dokumenteras på övervakningskurva. Narcanti (naloxone) ska finnas tillgängligt för behandling av andningsdepression. Anestesiolog ska kontaktas om patienten verkar överdoserad (djupt medvetandesänkt och/eller andningsfrekvens < 10 /minut). Metoden ska vara i regelbundet bruk på vårdavdelningen, annars blir kunskaperna för dåliga och riskerna för misstag ökar. Från säkerhetssynpunkt är det mycket viktigt att patienten verkligen är den styrande kraften för dosering av analgetika. Om patienten tar för mycket blir denne sederad och kan därmed ej tillföra sig mera läkemedel. Detta medför en inbyggd säkerhet. Absolut förbjudet att någon annan än patienten trycker på doseringsknappen, framför allt då patienten sover! 3

4 4 Inför avveckling PCA bör avvecklas då den akuta postoperativa fasen är över och patienten åter kan börja äta och dricka. Drar behandlingen ut på tiden blir det ofta svårare med avvecklingen. Utsättandet underlättas av att man konverterar aktuell dygnsdos av det parenterala morfinet till motsvarande dos peroral beredning av samma läkemedel. Tabletterna administreras med regelbundna dosintervall under 1 (-2) dygn. Därefter kan dosen oftast trappas ner. Om behov finns kan man övergå till en svag opioid. Komplementet av paracetamol/nsaid bör kvarstå under nedtrappningsfasen, om inte kontraindikationer föreligger. Pumpkontroll Pump, inklusive kassettinnehåll, avläses tre gånger per dygn, samt vid ordinationsändring och kassettbyte. Vid överrapportering från annan avdelning. Avlämnande och mottagande sjuksköterska kontrollerar tillsammans att skriftlig ordination överensstämmer med pumpens inställning och att R-lockventil mot angränsande infusion finns. Båda signerar därefter protokollet. Praktiska anvisningar Behandlingen ska framgå på patientens läkemedelslista som en hänvisning, men själva ordinationen ska göras på Speciallista smärtbehandling PCA För intravenös postoperativ PCA används alltid 50 ml kassett. Standardberedning är Morfin 5 mg/ml. Om man behöver frångå rutinen och istället för Morfin använda Ketogan Novum (ex vid gravt nedsatt njurfunktion), är detta en möjlighet. Samma koncentration och doseringsförslag gäller som för Morfin. Kassetten beställes personligt till patienten. Observera att hållbarheten för dessa kassetter före påbörjad behandling är betydligt kortare än för Morfinkassetterna. Noteras bör också att Ketogan Novum inte är förstahandsval bland opioider på detta sjukhus. 4

5 5 Rekvisition - Från apoteket på gul rekvisition (kontrollvara). Patientens identitet behövs ej pga standardberedning och att PM med ordinationsförslag finns. Registreras i särskild narkotikajournal. Aggregat med friflödesstoppventil medföljer från apoteket. Förvaring- Kylskåp Hållbarhet- Inför administrering- 6 månader i kylskåp. Efter påbörjad behandling; 1 vecka. Vid byte av kassett byts alltid även aggregatet. OBS! Tänk på aseptiken! Kontrollera aktuell kassett vad beträffar okulärbesiktning, volym, ordinerat läkemedel, koncentration, administrationssätt och hållbarhet. Märk med patientnamn, födelsenummer, avdelning, datum och signatur. Notera uttaget från avdelningsförrådet i den aktuella narkotikajournalen. Koppla en NaCl infusion (obs! ordination) parallellt till morfinlösningen via en trevägskran. Till trevägskranen kopplas en backventil, en sk R-lock, för att förhindra att morfinlösningen ska kunna backa upp i NaCl infusionen. Trevägskran och backventil bytes samtidigt med byte av NaCl infusionen. OBS! Tänk på aseptiken! Destruktion av använd kassett- Ev rest noteras och dubbelsigneras i narkotikajournalen av två sjuksköterskor. Kassetten avidentifieras och aggregatet kastas. Kassetten returneras därefter till apoteket. 5

6 6 Enheten för akut smärta Hans Blomberg Avdelningsläkare Enheten för akut smärta Centrum för smärtbehandling Stephen Butler Centrumchef Centrum för smärtbehandling Torsten Gordh Anestesikliniken Björn Svensson Centraloperation Ewa Lundgren Kirurgkliniken Bengt Sandén Ortopedkliniken Klas Holmgren Urologkliniken Ulf Hansson Centrumchef Kvinnokliniken Bengt Gerdin Plastikkirurgiska kliniken Mats Holmström Öron, näs och halskliniken 6