Publicerat för enhet: Akutmottagning Norra Älvsborgs Länssjukhus Version: 1

Transkript

1 Publicerat för enhet: Akutmottagning Norra Älvsborgs Länssjukhus Version: 1 Innehållsansvarig: Jonas Feldthusen, Överläkare, Akutmottagning läkare (jonfe) Giltig från: Godkänt av: Andreas Jacobsson, Överläkare, Akutmedicinklinik gemensamt (andja3) Giltig till: Introduktion 2 Ramsays skala för sederingsdjup 2 Indikationer för procedursedering 2 Kontraindikationer 3 Riskbedömning 3 ASA-klasser 3 Riskmoment 4 Förberedelser och genomförande 4 Smärtlindring 4 Teamarbete 4 Checklista 5 Arbetsordning 5 Monitorering 5 Dokumentation 5 Utskrivningskriterier 6 Komplikationer 6 Läkemedel 7 Ketanest (esketamin) 5 mg/ml 7 Fentanyl (fentanyl) 50 µg/ml 8 Rapifen (alfentanil) 0,5 mg/ml 9 Naloxon (naloxon) 0,4 mg/ml (vuxna), 0,02 mg/ml (barn) 10 Midazolam (midazolam) 1 mg/ml 11 Propofol (propofol) 10 mg/ml 12 Lanexat (flumazenil) 0,1 mg/ml 13 Atropin (atropin) 0,5 mg/ml 14 Adrenalin (adrenalin) 1 mg/ml 15 Smärtlindring av barn 16 Bilagor 17 Doseringsförslag analgetika till barn 17 Checklista/journal 18 Övervakningsjournal 19 Doseringslathundar 20 1 (20)

2 Introduktion Patienter på akutmottagningen kan behöva genomgå smärtsamma eller obehagliga procedurer. Sedering kan ibland vara nödvändigt för att proceduren ska kunna genomföras. Sedering är dock förenat med risk för komplikationer, varför den måste användas med omdöme och optimal säkerhet. Målet vid procedursedering är att patienten ska tåla att genomgå en obehaglig procedur, samtidigt som fri luftväg, spontanandning och cirkulation upprätthålls av patienten själv (Ramsay 2-3, se nedan). Sedering innebär alltid en risk för komplikationer, där ofri luftväg, aspiration av ventrikelinnehåll och cirkulationspåverkan är något det måste finnas beredskap för. Vid djupare sedering ökar riskerna. Det behövs också göras en värdering om vilken utrustning och övervakning som krävs görs proceduren bäst på operationsavdelning? Hur bråttom är det? Ramsays skala för sederingsdjup 1. Klarvaken 2. Dåsig, lätt sederad. Anxiolys men adekvat. 3. Sederad, men väckbar genom normal samtalston. Kan svara adekvat och följa uppmaningar. Luftvägsreflexer är sannolikt bevarade. 4. Sederad, men väckbar genom höjd samtalston, kraftig omruskning eller smärta. Stödventilation och luftvägsåtgärder kan behövas. 5. Medvetslös, svarar ej på fysisk stimulering (generell anestesi) och kan inte skydda sin luftväg. Andning och cirkulation är sannolikt påverkade. Vid procedursedering är målet Ramsay 2-3. Indikationer för procedursedering Procedursmärta eller mycket oro/ångest kring procedur vid t.ex.: Reponering av fraktur/luxation med eller utan hotande mjukdelar. Rengöring/suturering av sårskador, drän, tömning av abscesser etc. 2 (20)

3 Kontraindikationer På akutmottagningen ska inte följande patienter sederas utan närvarande anestesiolog: ASA > 2 Patienter som bedöms ha en måttlig eller hög risk för komplikationer Procedur som görs i mun eller svalg Procedur som egentligen bör göras i generell anestesi eller med en riktig operationssals sterila betingelser eller utrustning Procedur som kan misstänkas ta lång tid (> 20 minuter), eller är extremt smärtsam Patient med skalltrauma och tillfällig medvetandeförlust Patient som inte ger samtycke eller kan ge samtycke, eller barn vars vårdnadshavare inte ger samtycke. Om tveksamhet råder diskutera alltid med narkosjouren! Riskbedömning Akutmottagningens patienter är sällan fastande och ofta multisjuka och därför en riskpopulation för sedering. En sederad patient låser resurser i form av personal, rum och monitorering. Sedera därför alltid så ytligt och så kortvarigt som möjligt. ASA-klasser American Society of Anaesthetics (ASA) har följande system för att klassificera patienters risk för morbiditet och mortalitet i samband med generell anestesi. ASAklass ASA I ASA II ASA III ASA IV ASA V Sjukdomstillstånd En normal frisk person Exempel: Ingen organisk, fysiologisk eller psykisk störning. God fysisk funktion. Ålder < 80 år. Mild systemsjukdom utan funktionsbegränsning Väl kontrollerad sjukdom inte orsakar funktionell begränsning: t ex diabetes utan organpåverkan, hypertoni, rökare utan KOL, obesitas med BMI > 30 men < 35. Graviditet. Allvarlig systemsjukdom med funktionsbegränsning t ex diabetes med organpåverkan, genomgången hjärtinfarkt (> 6 månader), angina pectoris, väl kontrollerad hjärtsvikt, njursvikt, dåligt kontrollerad hypertoni, obesitas med BMI > 35. Allvarlig livshotande systemsjukdom t ex instabil angina pectoris, viloangina, uttalad hjärtsvikt, nyligen genomgången hjärtinfarkt (< 6 månader), pågående hjärtinfarkt, avancerad lung-, njur- eller leverinsufficiens. Patient som inte förväntas överleva 24 timmar utan operation t ex rupturerat aortaaneurysm i chock, multiorgansvikt, sepsis med hemodynamisk instabilitet. 3 (20)

4 Riskmoment Aspiration Kräkning, nedsatt tarmmotilitet/obstruktion. Medvetandepåverkan. Cerebral pares. Tidigare aspiration i samband med sedering. Graviditet. Luftvägsproblem Stridor. BMI > 33, sömnapnésyndrom/snarkande andning. Mycket skägg. Anatomiska avvikelser i hals (överbett, trisomi 21, smal gom, litet gap, stor tunga, tidigare cancer/strålning i hals). Gapförmåga < 4cm och nedsatt rörlighet i halsryggen. Tidigare känt svår luftväg. Hypoventilation Minskad känslighet för CO2-retention, KOL, neuromuskulära sjukdomar och hjärntumörer. Bronkospasm/laryngospasm Okontrollerad astma, pågående luftvägsinfektion. Kardiovaskulär påverkan Fysisk funktionsnedsättning (kan inte gå upp två våningar utan att behöva stanna och vila). Hypovolemi. SIRS/sepsis. Matintag 6 timmar för fast föda, 2 timmar för klara drycker Förberedelser och genomförande Smärtlindring Att tidigt inleda analgesi för postprocedursmärta är viktigt eftersom läkemedel med längre duration ofta har längre anslagstid, och efter proceduren är det viktigt att veta om planerad analgesi fungerar, till exempel för att patienten ska kunna gå hem. Paracetamol eller NSAID ev. med tillägg av opioid är lämpligt att ge. Teamarbete Procedursedering genomförs i team. Teamet består av: en läkare (specialist eller ST-läkare i akutsjukvård) en sjuksköterska som ska hantera analgesi, sedering och vitala funktioner och som inte gör proceduren. övrig personal som behövs för proceduren t ex gipsning, suturering, reponering v. b. anestesiolog och/eller narkossköterska Är det en ST-läkare som utför procedursederingen ska en specialist i akutsjukvård eller narkosjouren vara informerad om att teamet genomför procedursederingen. Läkaren som ska utföra procedursederingen ska alltid ha en plan A och en plan B. Plan A består av hur den ansvariga läkaren har tänkt sig proceduren och procedursederingen om allt går som tänkt. Plan B är en i förväg uttänkt strategi vid komplikationer eller om plan A inte fungerar. 4 (20)

5 Checklista På akutmottagningen finns en checklista som ska användas vid procedursedering. Den ska gås igenom tillsammans med teamet. Varje moment som är kontrollerat bockas av. På baksidan finns övervakningsjournal som används före, under och efter procedursederingen. Checklistan är journaldokument och ska arkiveras. Se sid 18. Arbetsordning 1. Informera patienten som ska ge samtycke. Vad ska göras? Hur ska det göras? Varför ska det göras? Finns alternativ? När barn ska sederas ska vårdnadshavare ge samtycke. 2. Gör en individuell bedömning avseende fasta. Patient ska ha varit fastande i minst 2 timmar. 3. Ta reda på om patienten har fått andra sedativa läkemedel. 4. Har patienten tillräcklig smärtlindring? 5. Samla och informera teamet om sina roller samt plan A och plan B. 6. Gå igenom checklista med teamet. 7. Påbörja proceduren med smärtlindring och sedan sedering. 8. Genomför proceduren. 9. Journalför anamnes, status, fasta, samtycke och komplikationer/händelser 10. Dokumentera läkemedel, vätskor och hur mycket syrgas som ges. 11. Dokumentera patientens vitalparametrar och sederingsdjup (enligt Ramsey) Monitorering Koppla 2 l O2 på grimma Monitorera patienten med o EKG o Blodtrycksmätning o POX o Andningsfrekvens o Medvetandegrad Ramsay och RLS o Smärta före, under och efter sederingen. Blodtrycksmätning är inte obligatoriskt för barn. Dokumentation Dokumentation sker på övervakningsjournal samt i Melior Vem, vad och varför proceduren genomfördes Hur den genomfördes läkemedel, proceduren i sig Komplikationer eller oönskade effekter som inträffat 5 (20)

6 Utskrivningskriterier Patienten ska vara övervakad och fastande till fullt vaken Vitalparametrar ska vara normala för patienten Medvetandenivå motsvarande Ramsey 1 Förmåga att röra sig och kommunicera som innan sedering Patienten bör ha sällskap och ska vara informerad om att inte köra bil, använda motorredskap, ta hand om spädbarn, simma utan sällskap etc. de närmaste 24 timmarna. Komplikationer Förbered dig för tänkbara komplikationer och situationer och hur du ska agera. Exempel: Desaturation Hypoventilation Kräkning Ofri luftväg Bronkospasm Blodtrycksfall Bradykardi Smärtgenombrott Oro/ångest/panik 6 (20)

7 Läkemedel Ketanest (esketamin) 5 mg/ml Indikation Svåra smärtor när inte opiater hjälper, t ex luxationer, fula frakturer och brännskador. Dosering Vuxna 0,1-0,25 mg/kg intravenöst 0,25 0,5 mg/kg intramuskulärt Barn 0,05-0,1 mg/kg intravenöst Kan upprepas var 5:e minut tills tillfredsställande effekt Maxdos 0,5 mg/kg Kontraindikation/försiktighet Kontraindikation Porfyri Ej barn < 2 år Relativ kontraindikation Svårare ÖLI, pneumoni, dåligt reglerad astma, ökad slemproduktion Försiktighet Svår hjärtkärlsjukdom som hypertoni, cor incomp, ischemisk hjärtsjukdom Schizofreni Preeklampsi Påverkan av alkohol och droger eller läkemedel Dehydrering Vid tveksamhet diskutera alltid med anestesiolog! Tänk på Tänk på basanalgesi pga. den korta durationen av Ketanest Informera patienten om att de kan uppleva förändrade syn/hörselintryck o Om patienten har svåra hallucinationer efter injektionen kan det ges Midazolam 0,5 1 mg, Stesolid 2,5 mg iv (vuxen) Farmakologi Ketanest är en NMDA-receptor antagonist som ger kraftig analgesi och sedering av dissociativ typ. Det har sympatomimetiska effekter (bronkodilatation, ökad slemproduktion, lätt ökning av blodtryck och puls). Nystagmus kan förekomma. Effekt inträder inom 5 minuter och håller i minuter. 7 (20)

8 Fentanyl (fentanyl) 50 µ/ml Indikation Svåra smärttillstånd med behov av intravenös opioid, t ex frakturer, luxationer eller stora sårskador som ska sutureras. Dosering Vuxna och barn > 15 år: 1 µg/kg Äldre > 65 år. Reducera dosering med 50 % Vikt Dos (µg) Antal ml (50 µg/ml) , , , , , ,0 Kontraindikation/ försiktighet Patienter med medvetandepåverkan eller risk för hypoventilation. Barn < 15 år ska inte ges Fentanyl pga. risk för thoraxrigiditet och andningsdepression! Biverkningar/komplikationer Andningsdepression/stillestånd, koma, illamående, kräkning, bradykardi. Antidot Naloxon 1-3 µg/kg iv, dosen kan upprepas 1 gång (vuxen 0,3-0,6 ml, barn 20 kg 0,5-1 ml av Naloxon 0,04 mg/ml). Se nedan. Farmakologi Fentanyl är en opioid med analgetisk och sedativ verkan. Fentanyl har lite påverkan på cirkulationen men kraftigt andningsdeprimerande effekt. Den maximala analgetiska och andningsdeprimerande effekten kommer efter några minuter och varar ca 30 minuter. Fentanyl är ca 100 gånger mer potent än morfin, vilket gör att 100 µg Fentanyl motsvarar 10 mg Morfin. 8 (20)

9 Rapifen (alfentanil) 0,5 mg/ml Indikation Kortvarig, svår smärta t ex vid reponering av fraktur eller luxation. Dosering Vuxna: 7-15 µg/kg. Maxdos 1 mg Vid låg kroppsvikt, multisjuklighet, nedsatt allmäntillstånd, hög ålder och relevant leversvikt reduceras dosen med 50 % Titreringsdos: 50 % av initialdosen Dosreduktion eller i det lägre intervallet om annan opioid getts innan Vikt Dos (mg) Antal ml (0,5 mg/ml) kg 0,5 1,0 80- kg 0,75 1,5 Totaldosen maximalt 3 mg (6 ml). Kontraindikation/ försiktighet Patienter med medvetandepåverkan eller risk för hypoventilation. Barn < 15 år ska inte ges Rapifen pga. risk för thoraxrigiditet och andningsdepression! Biverkningar/komplikationer Andningsdepression/stillestånd, koma, illamående, kräkning, bradykardi. Thoraxrigiditet kan i mycket sällsynta fall uppkomma. Hypotoni. Tänk på Den korta durationen gör att annan smärtlindring kan behövas före och efter ingreppet. Förlängd effekt vid högre doser eller upprepade administreringar. Antidot Naloxon 1-3 µg/kg iv, dosen kan upprepas 1 gång (vuxen 0,3-0,6 ml, barn 20 kg 0,5-1 ml av Naloxon 0,04 mg/ml). Se nedan. Farmakologi Rapifen (alfentanil) är en kortverkande opioid som är kemiskt besläktat med fentanyl och har en kraftigare analgetisk och andningsdeprimerande effekt jämfört med morfin. Metaboliseras till största delen i levern. Rapifen är ca 15 ggr mer potent än morfin, vilket gör att 0,7 mg Rapifen motsvarar ca 10 mg Morfin. Rapifen har snabbt anslag ca 1 minut och kort halveringstid med tydlig effektminskning redan efter ca 10 minuter och helt bort efter ca minuter. 9 (20)

10 Naloxon (naloxon) 0,4 mg/ml (vuxna), 0,02 mg/ml (barn) Indikation Antidot för opioider, upphäver opioidbetingad CNS-depression; speciellt andningsdepression. Dosering Vuxna (0,4 mg/ml) Naloxon 1-3 µg/kg iv, dosen kan upprepas 1 gång (vuxen 0,3-0,6 ml) Vikt kg Dos mg Koncentration Antal ml mg/ml ,1 0,4 0,25 >70 0,2 0,4 0,5 Upprepa vid behov med 2 minuters mellanrum Fulldos 0,4 mg iv bryter även analgesi och eftersträvas inte. Barn (0,02 mg/ml) 1-2 µg/kg = 0,1 ml/kg Spädning: 1 ml Naloxon (0,4 mg/ml) + 19 ml NaCl (0,9 mg/ml) = 0, 02mg/ml Vikt kg Dos mg Koncentration mg/ml Antal ml 10 0,02 0,02 1,0 20 0,04 0,02 2,0 30 0,06 0,02 3,0 40 0,08 0,02 4,0 Kontraindikation/ försiktighet Försiktighet hos patienter som är opiatberoende då ett snabbt upphävande av opioideffekten kan leda till akuta abstinenssymtom med hypertension, arytmier, lungödem och hjärtstillestånd. Tänk på Opioiderna kan ha en längre verkningstid än naloxon, och upprepade injektioner kan därför behövas och patienterna ska övervakas till dess. Farmakologi Naloxonhydroklorid är ett specifik opioidantagonist med kompetitiv verkan på opioidreceptorerna. Effekten kommer inom 2 minuter och varar 1-4 timmar. 10 (20)

11 Midazolam (midazolam) 1 mg/ml (p.o./i.v./rektalt) Indikation Sedation och anxiolys i samband med procedurer. Kan ges tillsammans med Ketanest för att förebygga mardrömmar eller motverka agitation. Dosering Vuxna Vid behov titreringsdos efter 2-5 minuter < 65 år > 65 år Initial dos 2 2,5 mg 0,5 1 mg Titreringsdos 1 mg 0,5 1 mg Totaldos Max 7,5 mg Max 3,5 mg Äldre, nedsatta eller kroniskt sjuka är mer känsliga och ska ges lägre doser. Barn Intravenöst Dos: 0,05-0,1 mg/kg, max 5 mg, effekt inom 1-3 minuter Om otillräcklig effekt kan titreringsdos: 0,025-0,05 mg/kg, max 2,5 mg ges efter 5-10 minuter Per oralt Mixtur 1mg/ml Dos: 0,3-0,75mg/kg, max 10 mg Om otillräcklig effekt kan titreringsdos 0,3 mg/kg, max 5 mg ges efter minuter Rektalt Injektionsvätska 1mg/ml Dos: 0,2-0,5 mg/kg, max 10 mg Om otillräcklig effekt kan titreringsdos 0,1-0,25 mg/kg, max 4 mg ges efter minuter Kontraindikation/ försiktighet Barn < 1 år eller < 10 kg Patienter med medvetandepåverkan eller risk för hypoventilation OBS! Midazolam har ingen analgetisk effekt och ska därför kombineras med analgetika, men den anxiolytiska och sederande effekten bidrar till minskad smärtupplevelse. Antidot Lanexat (Flumazenil) 0,2-0,4 mg iv (vuxna), 0,005 mg/kg (barn), v.g. se sid 13 Farmakologi Midazolam är ett benzodiazepinderivat som har snabbare och kortare effekt än Stesolid. Effekt inom 1-5 minuter, med maximal effekt inom ca 10 minuter och består i 0,5-2 timmar. 11 (20)

12 Propofol (propofol) 10 mg/ml (i.v.) Indikation Induktion vid generell anestesi eller sedering. Dosering Vuxna Dosering: individuell dosering. Vanligen 1,5-2,5 mg/kg iv för induktion, 0,5-1 mg/kg för sedation. Kan titreras ca var 10:e sekund till avsedd effekt. Barn Ska ej ges till barn på akutmottagningen. Kontraindikation/försiktighet Jordnötsallergi. Mycket potent och ska endast ges tillsammans med läkare med god kännedom om preparatet. Biverkningar/komplikationer Hypoxi, ofri luftväg och ventilation. Blodtrycksfall. Tänk på Propofol har ingen analgetisk effekt och ska därför kombineras med analgetika, men den anxiolytiska och sederande effekten bidrar till minskad smärtupplevelse. Farmakologi Verkningsmekanismen för propofol är inte helt känd men troligen utövas effekten via en icke-specifik membranbindning av substansen i vakenhetsreglerande neuron i hjärnan, främst i thalamus. Tillslag efter intravenös tillförsel av propofol ger snabb anestesi, inom cirka 30 sekunder, och effekten varar cirka 5-10 minuter. Uppvaknandet är relativt snabbt. 12 (20)

13 Lanexat (flumazenil) 0,1 mg/ml Indikation Reversering av bensodiazepineffekter som hypoventilation. Dosering Vuxna 0,2 mg i.v. kan upprepas efter 1 minut tills önskad effekt Barn 0,005 mg/kg i.v. max 0,2 mg/dos, kan upprepas efter 1 minut tills önskad effekt Vikt Dos (mg) Dos (ml) 10 0,05 mg 0,50 ml 15 0,075 mg 0,75 ml 20 0,1 mg 1 ml 30 0,15 mg 1,5 ml 40 0,2 mg 2 ml Injektionen ges under 15 sekunder Kontraindikation/försiktighet Försiktighet vid samtidig behandling eller intoxikation med membranstabiliserande läkemedel t ex. tricykliska. Risk för abstinens med t ex. kramper vid toleransutveckling Farmakologi Flumazenil är en benzodiazepinantagonist som via kompetitiv interaktion blockerar effekterna av substanser som verkar via benzodiazepinreceptorn. Effekten kommer inom någon minut och halveringstiden är ca minuter. 13 (20)

14 Atropin (atropin) 0,5 mg/ml Indikation Bradykardi Dosering Vuxna 0,5-1 mg i.v. Barn 0,01-0,02 mg/kg, max 0,6 mg/dos Vikt Dos (mg) Dos (ml) 10 0,15 mg 0,3 ml 15 0,25 mg 0,5 ml kg 0,35 mg 0,7 ml kg 0,4 mg 0,8 ml Kontraindikation/försiktighet Försiktighet vid utflödeshinder i blåsan (t ex. prostatahypertrofi). Paralytisk ileus eller obstruktiv tarmsjukdom. Farmakologi Atropin är ett antimuskarint antikolinergt medel som därmed påverkar många system och ger bl.a. muntorrhet, minskad slemproduktion i luftvägar, relaxation av glatt muskulatur och genom hämmande effekt på vagus ökar hjärtfrekvensen. 14 (20)

15 Adrenalin (adrenalin) 1 mg/ml Indikation Anafylaktisk reaktion. Dosering Ges alltid intramuskulärt! Vuxna Dos 0,3-0,5 mg i.m. Barn Dos 0,01 mg/kg, max 0,5 mg i.m. < 6 år (< 20 kg) 0,15 mg > 6 år (> 20 kg) 0,3 mg Vikt Dos (mg) Dos (ml) 10 0,1 mg 0,1 ml 15 0,15 mg 0,15 ml 20 0,2 mg 0,2 ml 30 0,3 mg 0,3 ml 40 0,4 mg 0,4 ml 50 0,5 mg 0,5 ml Kontraindikation/försiktighet Försiktighet vid ökad risk för kardiella biverkningar hos patienter med kardiovaskulära sjukdomar inklusive angina pectoris, obstruktiv kardiomyopati, arytmier. Farmakologi Adrenalin är en sympatomimetisk substans med effekt på α- och β-receptorer som är mer selektiv för β2. De huvudsakliga effekterna är ökat systoliskt blodtryck och takykardi. 15 (20)

16 Smärtlindring av barn Barn har ofta bristande förmåga att förstå och förmedla sin smärtupplevelse. Rädsla och oro hos barnet och föräldern förstärker smärtan. Förhållningsättet är därför mycket viktigt - om barnet känner trygghet och är väl informerad om vad som ska ske och varför underlättar detta mycket och minskar den negativa upplevelsen. Därför ska barnet så långt det går - ha medbestämmande och göras delaktiga i det som rör sin smärtlindring. Fråga tidigt om smärta och tidigare smärtupplevelser och förbered barn och föräldrar i god tid för olika undersökningar och ingrepp samt samordna provtagning, behandling och undersökning så långt det är möjligt. Bra PM finns på akutmottagningen t ex: Smärtpyramiden miden%2c%20sm%c3%a4rtbehandling%20av%20barn.pdf?a=false&guest=true Barnklinikens hemsida lse&guest=true Internetmedicin Astrid Lindgrens barnsjukhus 16 (20)

17 Bilagor Doseringsförslag analgetika till barn Se separat PM och Smärtpyramiden. Paracetamol Laddningsdos 30 mg/kg/dos rektalt/p.o. för barn > 2 månader, max 1500 mg/dos. Underhållsdos 15 mg/kg i.v x 4, 20 mg/kg p.o./rektalt x 4, max 1000 mg/dos, max 90 mg/kg/dygn Dosreduktion > 3 dygns behandling till 75 mg/kg/dygn OBS! Försiktighet vid smärtbehandling i samband med feber/infektion, nedsatt lever-/njurfunktion och dehydrering. Max dygnsdos 15 mg/kg/dos x 4, max 60 mg/kg/dygn Ibuprofen Ibuprofen från 6 mån mg/kg/dygn fördelat på 3-4 doser, max 400 mg/dos och max 1200 mg/dygn OBS! ASA överkänslighet, njur- och hjärtsjukdomar Inj. Morfin 1 mg/ml, OBS styrkan! 1 ml Morfin 10 mg/ml späds med 9 ml NaCl (0,9 mg/ml) till 1 mg/ml och ges i.v. Ges på under ca 15 minuter tills smärtfrihet uppnås. Kan upprepas efter 20 minuter v.b. Stora individuella skillnader när det gäller morfin. Nedanstående gäller som riktlinje. Ålder Dos 1-5 år 0,10-0,15 mg/kg/dos 5-16 år 0,15-0,20 mg/kg/dos Vid illamående Inj. Ondansetron 2 mg/ml alt. tablett/mixtur Dos: 0,1 mg/kg/dos i.v./p.o. Maxdos 4 mg/dos. Max x 2/dygn Barn < 15 kg läkarordination! Vid utebliven effekt kombinera med: Inj. Betapred 4 mg/ml Dos: 0,2 mg/kg/dos i.v. Maxdos 4 mg/dos. Max x 1/dygn Oxycodone Dosekvivalent med Morfin i.v. och ges på samma sätt. 17 (20)

18 Procedursedering Checklista/journal Patientuppgifter Datum: Läkare Sjuksköterska Procedur/ingrepp Vikt kg Fasta sedan timmar ASA-klass Team Specialistläkare eller anestesiolog meddelad? Plan A Vad ska göras? Varför ska det göras? Hur ska det göras? Vem ska göra vad? Plan B Möjliga problem? Åtgärder vid problem? Frågor eller synpunkter från teamet? 1. Samla/informera teamet om sina roller samt plan A/plan B 2. Gå igenom checklista med teamet 3. Påbörja proceduren med smärtlindring och sedan sedering 4. Genomför proceduren 5. Journalför anamnes, status, fasta, samtycke, komplikationer och händelser 6. Dokumentera läkemedel, vätskor och hur mycket syrgas som ges 7. Dokumentera patientens vitalparametrar och sederingsdjup (enligt Ramsey) Följande läkemedel förberedda och doser beräknade: Midazolam 1 mg/ml Dos: mg ml Ketanest 5 mg/ml Dos: mg ml Fentanyl 50 µg/ml Dos: mg ml Rapifen 0,5 mg/ml Dos: mg ml Adrenalin 0,1 mg/ml Dos: mg ml Atropin 0,1 mg/ml Dos: mg ml Naloxon 0,4 mg/ml Dos: mg ml Flumazenil 0,1 mg/ml Läkemedel Dos: mg ml Ringer-Acetat kopplat Läkemedel som planeras ska vara uppdragna Övriga läkemedel på rummet Patient Informerad om proceduren och gett sitt samtycke Om barn - föräldrarna införstådda? Risk för svår luftväg vid sedering? Patienten fastande? Andra sederande läkemedel? Allergier? Uppkoppling med: POX Blodtryck EKG Andningsfrekvens Syrgastillförsel Fungerande venös infart Britsen kan tippas Sugen fungerar Andningsblåsa med mask (Rubens) Svalgtub i olika storlekar Nasofarynxtub ( kantarell ) Larynxmask Var finns defibrillatorn? Larmknapp finns Utrustning 18 (20)

19 Kl. Svalgtub Nasofarynxtub Larynxmask PVK färg/strl/läge Syst. Bltr Diast. Bltr Hjärtfrekv Sedationsdjup (1-5) RLS 85 O2 (l / min) SpO2 (%) Andningsfrekv. / min. Temp ( O - R - Kad ) Defibrillering J VÄTSKOR RingerAcetat Glukos % Timdiures ml/tim Läkemedel ml Propofol 10 mg/ml (ml) Midazolam 1mg/ml (ml) Ketanest 5 mg/ml Fentanyl 50ug/ml Adrenalin 0,1 mg/ml Atropin 0,1 mg / ml Naloxon 0,4 mg/ml Flumazenil 0,1 mg/ml 19 (20)

20 Vuxna Doseringslathundar Följande lathundar kan användas för en uppskattning av doser. Kontrollera alltid rimligheten i angivna doser och anpassa dessa efter patient och situation. Läkemedel Indikation Anslagstid/ duration Initialdos Titreringsdos Maxdos 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg Ketanest 5 mg/ml i.v. Analgetika 5 min/10-25 min 0,1-0,25 mg/kg 100%/5:e min 0,5 mg/kg 5 mg 6 mg 7 mg 8 mg 9 mg 10 mg Fentanyl 50 µg/ml* Analgetika 5 min/30 min 1 µg/kg 25% 50 µg 60 µg 70 µg 80 µg 90 µg 100µg Rapifen 0,5 mg/ml* Analgetika 1 min/10 min 7-15 µg/kg 50% 3 mg 0,5 mg 0,75 mg Midazolam 1mg/ml* Propofol 10 mg/ml Sedering Anestesi eller sedering. OBS Ges endast tillsammans med läkare! 1-5 min/0,5-2 tim. Ca 30 sekunder till 5-10 min. <65år 2-2,5mg >65år 0,5-1mg 1,5-2,5 mg/kg för induktion 0,5-1 mg/kg för sedation <65år 1 mg >65år 0,5-1 mg var 10:e sekund till avsedd effekt <65år 7,5 mg >65år 3,5 mg Naloxon 0,4 mg/ml Antidot opioid 2 min/1-4 tim. 1-3 µg/kg 100% (0,4 mg) 0,1 mg 0,2 mg Lanexat 0,1 mg/ml (flumazenil) Antidot benso 1 min/0,5-1,5 tim. 0,2 mg 0,2 mg/min 1 mg Atropin 0,5 mg/ml Bradykardi 0,5 mg/ml 0,5-1 mg 0,3-0,5 mg Adrenalin 1mg/ml i.m. Anafylaxi i.m. vid anafylaxi OBS Adrenalin 0,01 mg/ml Blodtrycksfall Spädning! 0,01 mg = 1 ml som vasopressor vid t ex blodtrycksfall *För äldre patienter (>65 år) bör dosen reduceras med ca 50 % för Rapifen, Fentanyl och Midazolam. Barn Läkemedel Indikation Initialdos Titreringsdos Maxdos 10 kg 20 kg 30 kg 40 kg 50 kg Paracetamol p.o./rektalt Analgetika 30 mg/kg 1500mg/dos 300 mg 600 mg 900 mg 1200 mg 1500 mg Paracetamol p.o/rektalt 20 mg/kg x4 (max 3ggr/dygn) 1000mg/dos 200 mg 400 mg 600 mg 800 mg 1000 mg Ibuprofen p.o. Analgetika mg/kg/dygn per dos 3ggr/dygn 100 mg 200 mg 300 mg 400 mg Morfin 1 mg/m l (Spädning!) Analgetika 0,1-0,15 mg/kg 100%/20 min 1 mg 2 mg 4 mg 5 mg 7,5 mg M. OxyCodon 1 mg/ml p.o. Analgetika 0,1-0,2 mg/kg 100%/tim 1 mg 2 mg 4 mg 5 mg 7,5 mg Ketanest 5 mg/ml i.v Analgetika 0,1-0,25 mg/kg 100%/5:e min 0,5 mg/kg 1 mg 2 mg 3 mg 4 mg 5 mg Midazolam 1mg/ml i.v. Sedering 0,05-0,1 mg/kg 0,025-0,05 mg/kg efter 5-10 min. Max 2,5mg 5 mg 0,5 mg 1 mg 1,5 mg 2 mg Midozalam 1mg/ml p.o. Sedering 0,3-0,75 mg/kg 0,3 mg/kg efter 20 min. Max 5 mg 10 mg 3 mg 6 mg 10 mg Midazolam 1mg/ml rektalt Sedering 0,2-0,5 mg/kg 0,1-0,25 mg/kg efter 20 min. Max 4 mg 10 mg 2 mg 4 mg 8 mg 10 mg Naloxon 0,4 mg/ml Antidot opioid OBS Spädning till 0,02 mg/ml! 1-2 µg/kg 0,02 mg 0,04 mg 0,06 mg 0,08 mg 0,1 mg Lanexat 0,1 mg/ml (flumazenil) Antidot benso 0,005 mg/kg 0,2 mg/dos 0,05 mg 0,1 mg 0,15 mg 0,2 mg 0,2 mg Atropin 0,5 mg/ml Bradykardi 0,01-0,02 mg/kg 0,6 mg/dos 0,15 mg 0,35 mg 0,4 mg Adrenalin 1mg/ml i.m. Anafylaxi 0,01 mg/kg i.m. 0,1 mg 0,2 mg 0,3 mg 0,4 mg 0,5 mg Ondansetron 2 mg/ml Illamående 0,05 mg-0,1 mg/kg 1-3 ggr/dygn 4 mg/dos 1 mg 2 mg 3 mg 4 mg Anpassa alltid doseringen efter situation och barnets faktiska vikt. Titrera upp dosen till önskad effekt. Se även PM Barnkliniken NÄL. 20 (20)