Intubering av nyfödda

Transkript

1 Intubering av nyfödda 1(6) /Motala och Carin Widén SpecialistläkareLinköping /Motala och Intubering av nyfödda Intubation kan bli aktuellt i nedanstående fall. 1. Akut försämring av barn på Neonatal-IVA. Otillräcklig egenandning i form av stigande pco2, apneér med cirkulationspåverkan och/eller stigande O2-behov. Intubation bör övervägas vid kliniskt misstänkt IRDS där O2-behovet snabbt närmar sig 50 % trots höjt CPAP-tryck och övrig optimering. Större barn kan tolerera högre O2-behov men vid O2 > 60-80% bör intubering övervägas. Tänk på att utesluta pneumothorax! 2. Planerat tubbyte. 3. Elektiv intubation inför op. 4. Nyfött, dåligt barn på förlossningen som svarar otillräckligt på ventilation med maskventilation. (Premedicinering sällan aktuellt.) Intubering av nyfödda kräver goda förberedelser. I alla fall där det är möjligt ska premedicinering (smärtlindring, sedering) ges för att minska traumat för barnet. Förberedelser Larma vid behov av hjälp från fler personer. Ta in akutvagnen. Barnet Utrustning Läkemedel Fungerande infart Neo-puff, mask + blåsa, O2. Ev. larynxmask till barn > 2 kg. Ordination för aktuella LM och doser. Planläge. Ta bort ev. gelkudar Sug med lämplig kateter. Spädning av LM. Lägg barnet på tvären i kuvösen eller med huvudet utåt i öppen kuvös/på barnbord. Ta av kuvöstaket. Tub (storlek se nedan), laryngoskop (Obs kontrollera ljuset!), ev. ledare. Kateterslem för nasal intubering. Aktuella doser dras upp. Kontrollera ordinerad dos med hjälp av akutkorten. Varma dukar. Värmelampa. Tejp för fixering av tub. Ev. Curosurf (+ kateter). Övervakning sat. och puls. Förberedelse av respirator. Inställningar enligt ordination. Barn och ungdoms- Universitets barnkliniken_us@lio.se Universitets Linköping

2 Intubering av nyfödda 2(6) /Motala och Carin Widén SpecialistläkareLinköping /Motala och Sond. Töm ventrikeln. Slutet sugsystem. Premedicinering Ansvarig läkare fattar beslut om vilka läkemedel som ska användas utifrån den kliniska situationen (gestationsålder, postnatal ålder, vikt, ev. cirkulationspåverkan eller elektorlytrubbning). Premedicinering ges företrädesvis via PVK (alt NVK) eftersom vissa läkemedel ska ges som snabb injektion för bästa effekt. Nedanstående läkemedel kan bli aktuella vid intubation: Atropin Fentanyl Morfin Pentothal Celocurin Koncentration 0,05 mg/ml (spädning krävs). Dos 0,02 mg/kg, oberoende av gestationsålder. Ges som första läkemedel inför intubationen, gärna 5 minuter innan. Stabiliserar hjärtfrekvensen och minskar sekretionen. Koncentration 5 µg/ml (spädning krävs). Dos beroende på gestationsålder: 1-2 µg /kg v 23-27; 2-4 µg /kg v 28 -fullgångna. Ges långsamt (1-2 min) för att undvika thoraxrigiditet. Snabbverkande opiat. Verkar inom 1-3 minuter. Dosen kan upprepas vid behov. Påverkar cirkulationen mindre än morfin. Biverkningar: Apné, hypotension, thoraxrigiditet. Antidot: Naloxon. Koncentration 0,4 mg/ml (används outspädd). Dos 0,2-0,4 mg/kg. Ges långsamt (5 minuter). Opiat. Fullgod effekt efter minuter. Biverkningar: Apné, hypotension. Obs! Morfin är histamin-frisättande. Vid intubation av barn med obstruktiva lungbekymmer bör Fentanyl väljas. Antidot: Naloxon. Koncentration 5 mg/ml (spädning krävs). Dos 2-3 mg/kg. Ges ffa till större barn (>1500 g, > v 30). Om utebliven effekt kan ytterligare 1-2 mg/kg ges. Barbiturat, sedering som komplement till smärtlindring. Ges som snabb injektion när man uppnått full effekt av opiat. Verkar omgående. Ges företrädesvis till större barn men kan övervägas från v 30. Biverkningar: Hypotension (särskilt vid hypovolemi). Koncentration (spädning krävs) 5 mg/ml. Dos 2 mg/kg. Muskelrelaxantia. Ges som sista läkemedel precis innan intuberingsstart. Atropin ska vara givet innan. Effekt inom s, kortverkande, duration 2-3 minuter. Biverkningar: Bradykardi, särskilt vid upprepade doser. Kontraindikation: Hyperkalemi, intrakraniell tryckstegring. Obs! Ingen antidot finns. Sammanfattning, förslag för premedicinering Barn och ungdoms- Universitets barnkliniken_us@lio.se Universitets Linköping

3 Intubering av nyfödda 3(6) /Motala och Carin Widén SpecialistläkareLinköping /Motala och Atropin Fentanyl - Celocurin Atropin Morfin Celocurin Atropin- Fentanyl- Pentothal Celocurin Bra för de allra minsta (v 23-30). Pentothal oftast inte nödvändigt. Celocurin inte alltid nödvändigt. Se ovan. Till fullgångna och måttligt prematura (över v 30). Barn och ungdoms- Universitets barnkliniken_us@lio.se Universitets Linköping

4 Intubering av nyfödda 4(6) /Motala och Carin Widén SpecialistläkareLinköping /Motala och Intubering Förutom intubatören krävs ytterligare minst 2, helst 3, personer vid proceduren; en sjuksköterska som ansvarar för administrering av läkemedel samt en sjuksköterska/barnsköterska som bistår intubatören med sugning, utrustning etc. Dessutom bör en person avdelas för att föra protokoll. Om möjligt, välj nasal intubering. Oral tub är dock att föredra om näsan är för trång för önskad tub. Alltför liten tub medför ökad resistens och ökar risken för tubobstruktion och läckageproblem. Fixera tuben enligt avdelningens rutiner. Tubläge uppskattas enligt nedan men avgörs genom att man låter det svarta strecket invid spetsen precis passera förbi stämbanden. Glöm inte att lyssna på andningsljuden! Svagare ljud vänster innebär ofta läge i höger stambronk. Backa tuben tills ljuden är liksidiga. Klipp tuben till lämplig längd för att undvika onödigt deadspace. Koppla slutet sugsystem. Tubläget bör röntgenkontrolleras. Tubstorlek och läge Vikt Ålder Tubstorlek Vikt Läge < 1000 g < v 27 2,0-2,5 500 g 5-6 cm mungipan, +1-1,5 cm nasalt g v ,5-3, g 7 cm mungipan, +1-2 cm nasalt g v ,0-3, g 8 cm mungipan, +1-2 cm nasalt > 3000 g v38-3,5-4, g 9 cm mungipan, +1-2 cm nasalt På avd. finns 3 olika tub-sorter: Grön tub Portex blå Portex genomskinlig Mjukast. Störst ytterdiameter. Lämplig ffa vid nasal intubation. Halvmjuk. Mindre ytterdiameter än grön, större än Protex genomskinlig. Passar för både oral och nasal intubation. Styvast. Minst ytterdiameter. Lämplig ffa vid oral intubation. Om grön 2,5 ej passerar, prova i tur och ordning blå och sedan genomskinlig. Grön tub bör undvikas vid oral fixering eftersom en mjuk tub ökar risken för spontanextubering. Om flera intubationsförsök behövs, och man har uppenbara svårigheter att ventilera barnet adekvat mellan försöken, kan man överväga att använda larynxmask. Observera att det är viktigt att kontinuerligt tömma ventrikeln på luft när maskventilationen är besvärlig. Barn och ungdoms- Universitets barnkliniken_us@lio.se Universitets Linköping

5 Intubering av nyfödda 5(6) /Motala och Carin Widén SpecialistläkareLinköping /Motala och Extubering Extubering kräver lika noggranna förberedelser som intubation! Planera ev. omvårdnad så att det görs innan extubationen för att barnet ska kunna få vara ifred efter extubationen Förberedelser Barnet Utrustning Läkemedel Fungerande infart. Övervakning sat. och puls. Kontrollera att sedering är nedtrappad i tillräcklig omfattning. Patitentstyrd ventilation (PAV, SIMV) kan prövas vid osäkerhet kring barnets andningsdrive. Pausa ev. mat i god tid. Kontrollera retention. Förbered ev. CPAP / SiPAP utifrån läkarordination. Neo-puff, mask + blåsa, sug. Framtaget och inställt på önskat tryck. Beredskap för reintubation i enlighet med läkarordination. Ny sond tillgänglig i händelse av att den dras ut vid extubationen. Ev. odlingsrör för tubodling. Uppladdning m. koffeincitrat, minst 2 h innan. Glöm ej underhållsdos (1:a dos 12 tim efter laddningsdos)! Ställningstagande till kortison. Bör ges i god tid, helst 4 tim innan. Nezeril enligt läkarordination, ges gärna en stund före. Efter extubationen Stanna hos barnet! Observera andningen. Utvärdera effekt av aktuella inställningar i CPAP /SiPAP. Vid otillräcklig andningsdrive alternativt frekventa apnéer/ fuskandning bör kvarvarande opiateffekt misstänkas. Överväg Naloxon, dos 0,025-0,05 mg/kg (dvs 25-50% av rekommenderad dos vid asfyxi). Titta ev. ned i svalget med laryngoskop för att utesluta sekretstagnation som orsak till apnéeer/ ofria luftvägar. Om möjligt placera barnet i magläge för att underlätta andningen. Barn och ungdoms- Universitets barnkliniken_us@lio.se Universitets Linköping

6 Intubering av nyfödda 6(6) /Motala och Carin Widén SpecialistläkareLinköping /Motala och Ställningstagande till kontroll av syra/bas alternativt transkutanmätning. Vid besvär med stridor; prova inhalation Adrenalin alternativt kortison i.v. Dokumenthistorik Utgåva nr: Giltig fr o m: Kommentar till ny utgåva: Godkänd av (namn, titel, datum): Sign Första utgåvan Ulf Samuelsson, Bitr verksamhetschef Tobias Ekenlie, verksamhetschef, Barn och ungdoms- Universitets barnkliniken_us@lio.se Universitets Linköping