Behandling av opioidabstinens. Norsk barnsmärtförening 11 maj 2015 Ulla Caverius, smärtläkare Barn- och ungdomssmärtenheten, Lund

Transkript

1 Behandling av opioidabstinens Norsk barnsmärtförening 11 maj 2015 Ulla Caverius, smärtläkare Barn- och ungdomssmärtenheten, Lund

2 Abstinens Vad är Varför När Vilka Symptom Skattning Förebygga Behandling Risker

3 Abstinens Vad är Varför När Vilka Symptom Skattning Förebygga Behandling Risker

4 Termer och mekanismer Benämning Definition Mekanism Tolerans Beroende Abstinens Tachyfylaxi Missbruk Minskad klinisk effekt efter långvarig behandling Fysiologisk och biokemisk anpassning så ac utsäcning predisponerar för abstinenssymptom Kliniskt syndrom som uppstår efter utsäcande av läkemedel efter långvarig behandling Snabbt minskad effekt av läkemedel p g a neurofysiologiska mekanismer Psykologiskt beroende och sug efter drog för den psykedelsiska, lugnande eller euforiska effekten Karakteristiskt: förlust av impulskontroll, fortsac missbruk Uppreglering av camp; minskad känslighet i opioidrecepptorer;? Aktivering av second messenger proteinkinaser; förändrade neurotransmicornivåer; förändringar i neuronala nätverk Superaktivering av AC; opioidreceptorkoppling till G- protein; aktivering exitatoriska aminosyrereceptorer UtmaCning av neurotransmicorer,; aktivering av antagonist signalsystem; aktivering av NMDA- receptorer och inos Aktivering av dopaminerga belöningssystem; mekanismer associerade med tolerans och beroende

5 Abstinens Vad är Varför När Vilka Förebygga Symptom Skattning Behandling Risker

6 Diagrammatic representation of the neuronal mechanisms underlying opioid analgesia. Kanwaljeet J. S. Anand et al. Pediatrics 2010;125:e1208- e by American Academy of Pediatrics

7 Minskad effekt av opiodbehandlingen kan ha flera orsaker Kanwaljeet J. S. Anand et al. Pediatrics 2010;125:e1208- e by American Academy of Pediatrics

8 Toleransutveckling 2010 by American Academy of Pediatrics Kanwaljeet J. S. Anand et al. Pediatrics 2010;125:e1208- e1225

9 Abstinens Vad är Varför När Vilka Förebygga Symptom Skattning Behandling Risker

10 När? Behandlingstidens längd 5 dagar Symptom kommer efter timmar Hög dygnsdosen opiat före nedtrappning Vilken opioid? Samtidig benzodiazepinbehandling?

11 Vilka? Abrupt utsättning eller stor dosreduktion Förändrad GI-absorption Byte från i.v. till peroral behandling

12 Lukas 7 år

13

14 Abstinens Vad är Varför När Vilka Symptom Skattning Förebygga Behandling Risker

15 Abstinenssymptom Oro Agitation Beteende Sömnsvårigheter Skakningar Matningssvårigheter Fysiologiska Ökad muskeltonus Aptit nedsatt Illamående Kräkningar Diarré Hjärtklappning Feber Svettning Ökat blodtryck

16 Abstinens Vad är Varför När Vilka Symptom Skattning Förebygga Behandling Risker

17 WAT- 1 abstinensskacning 2 ggr/dygn Från jnl senaste 12 tim: Diarré, kräkning/ulkar, temp >37,8 C 2 min observation före: Vaken + orolig, skakig, svettas, rycker, gäspar/nyser Observation 1 min efter stimulering: Spritter, ökad muskeltonus Återhämtningstid tills lugn Summera (0-12p) Opiater och sederande Motorisk, beteende, GI, temp, gäspning/ nysning WAT-1 (0 12 p) 2 ggr/dag PICU och vårdavdelning Börja 1:a nedtrappningsdag Franck, Linda S. et al. Validity and generalizability of the Withdrawal Assessment Tool- 1 (WAT- 1) for monitoring iatrogenic withdrawal syndrome in pediatric patients. PAIN. Volume 153(1), January 2012, p

18 WAT- 1 Hög WAT-skattning 3 längre vårdtid på BIVA WAT 3 hade högre ackumulerad opioiddos, längre behandlingstid med opioider före nedtrappning, längre uttrappningstid Motsvarande gällde benzodiazepiner 3 rek. cut-off för behandling (Neonatal skattning (NAS)visade kortare tid till behandling än klinisk skattning). SKATTA!!! Franck, Linda S. et al. Validity and generalizability of the Withdrawal Assessment Tool- 1 (WAT- 1) for monitoring iatrogenic withdrawal syndrome in pediatric patients. PAIN. Volume 153(1), January 2012, p

19 Abstinens Vad är Varför När Vilka Symptom Skattning Förebygga Behandling Risker

20 Har patienten pågående smärta???

21 Förebygg abstinens under smärtbehandling Korta behandlingstider och lägre ackumulerad opioiddos minskar risken för abstinens

22 Förebygg abstinens under smärtbehandlingen Kombinera med andra analgetika paracetamol, NSAID, klonidine, blockader - lokalanestetika Adekvata doser minsta effektiva dos Ökande doser? tolerans, OIH, förändrat smärttillstånd? Välj rätt preparat för rätt tillfälle kortverkande/långverkande Förebygg toleransutveckling Opioidrotation, kombinera med lågdos naloxoninfusion eller lågdos ketamininfusion

23 Förebygg abstinens vid utsäcning av opiat Bedöm behandlingstid Beräkna dygnsdos opiat före nedtrappning Nedtrappningsschema, ca ½ tid behandlingen pågått. Byte till p.o. behandling? Räkna noga. Påbörja abstinensskattning före nedtrappning Minska 10 20% från utgångsdos/dygn

24 Vid abstinens Stoppa nedtrappning om abstinenssymptom öka ev dosen igen. Behandla med klonidine p.o. eller i.v. vid abstinens. Avvakta tills abstinensfri 24 timmar > fortsätt nedtrappning Lugn och ro, stör så lite som möjligt. Dygnsrytm och bra sömn.

25 Exempel på nedtrappning Dag Preparat Dygnsdos Dosering i.v./p.o. Kommentarer 0 Inj. Morfin 1 mg/ml 16 mg 20 mcg/kg/4m + bolus i.v. utgångsdos 1 Inj. Morfin 1 mg/ml 12 mg 2 mg x 6 i.v. 2 Inj. Morfin 1 mg/ml 9 mg 1,5 mg x 6 i.v. Äter. Magen igång. 3 Mixt.Oxynorm 1 mg/ml 8 mg 2 mg x 4 p.o. Konverterar 4ll p.o. Dosen dubbleras. Bara liten nedtrappning 4 Mixt.Oxynorm 1 mg/ml 4 mg 1 mg x 4 p.o. 5 Mixt.Oxynorm 1 mg/ml 2 mg 1 mg x 2 p.o. 6 Mixt.Oxynorm 1 mg/ml 1 mg 1 mg x 1 p.o Vid abs7nens: Stoppa nedtrappningen Rescue: ge klonidine 1-2 mcg/kg p.o. eller i.v. Om o4llräckligt - ge bolus morfin och öka nedtrappningsdos SäV in klonidine 1-2 mcg/kg x 3

26 Abstinens Vad är Varför När Vilka Symptom Skattning Förebygga Behandling Risker

27 Risker??? Med abstinens JA!!! Förebyggande och behandling Vinster: Minskat lidande Kortare vårdtider Minskad risk för komplikationer

28 Methadone- Weaning Protocols After Opioid Therapy for 7 to 14 or >14 Days Short- term Therapy Protocol (7 14 d) Long- term Therapy Protocol (>14 d) Use 1- h dose to convert to methadone (OD) Day 1: give OD PO every 6 h for 24 h Day 2: reduce OD 20%, give PO every 8 h for 24 h Day 3: reduce OD 20%, give PO every 8 h for 24 h Day 4: reduce OD 20%, give PO every 12 h for 24 h Day 5: reduce OD 20%, give PO every 24 h for 24 h Day 6: discontinue methadone Use 1- h dose to convert to methadone (OD) Day 1: give OD PO every 6 h for 24 h Day 2: give OD, change to PO every 6 h for 24 h Day 3: reduce OD 20%, give PO every 6 h for 48 h Day 5: reduce OD 20%, give PO every 8 h for 48 h Day 7: reduce OD 20%, give PO every 12 h for 48 h Day 9: reduce OD 20%, give PO every 24 h for 48 h Day 11: discontinue methadone Robertson RC et al. Evaluation of an opiate- weaning protocol using methadone in pediatric intensive care unit patients. Pediatric Critical Care Medicine. Vol ;1(2):19 123